經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折效果比較

高駿

高 駿

浙江省金華市中醫(yī)院骨三科，浙江金華 321000

[摘要] 目的 比較經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的效果。 方法 選擇2010年1月～2014年5月于浙江省金華市中醫(yī)院住院并行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者68例。采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為單側(cè)組（34例，41個(gè)椎體）和雙側(cè)組（34例，42個(gè)椎體），分別采用單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路進(jìn)行PKP治療。觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量和骨水泥灌注量及術(shù)后椎體壓縮率、Cobb's角恢復(fù)情況、疼痛緩解情況及并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 單側(cè)組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量和骨水泥灌注量[（46.64±9.71）min、（5.14±1.42）mL、（3.24±0.72）mL]均明顯少于雙側(cè)組[（64.27±12.71）min、（7.29±1.78）mL、（4.38±0.94）mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.32、2.37、2.29，P < 0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者椎體壓縮率、Cobb's角和VAS評(píng)分[（22.84±4.43）%、（15.31±3.07）°、（2.72±0.49）分、（21.73±4.12）%、（14.87±2.95）°、（2.60±0.45）分]均較術(shù)前[（35.82±6.48）%、（24.26±5.17）°、（8.16±1.37）分、（36.07±7.05）%、（23.92±4.97）°、（7.92±4.97）分]明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.31、2.34、4.07、2.41、2.37、4.15，P < 0.05或P < 0.01），且兩組患者改善幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)及脊髓損傷，單側(cè)組和雙側(cè)組術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏5例和3例，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.14，P > 0.05）。 結(jié)論 單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路PKP均是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折安全有效的微創(chuàng)方法，兩者在緩解腰背部疼痛、恢復(fù)椎體高度及Cobb's角上的療效相當(dāng)，前者的手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少和骨水泥灌注量相對(duì)較少，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；單側(cè)椎弓根；雙側(cè)椎弓根

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（b）-0042-04

[Abstract] Objective To compare the curative effect of uni-extrapedicular approach and bipedicular approach of vertebroplasty by percutaneous kyphoplasty （PKP） on osteoporotic vertebral compression fractures （OVCFs）. Methods 68 cases of patients with OVCFs， who were given the operational medical treatment in Jinhua Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhejiang Province， during the period from January 2010 to May 2014， were selected， and divided into uni-extrapedicular group （34 cases， 41 vertebrae） and bipedicula group （34 cases， 42 vertebrae） by table of random number， and were given uni-extrapedicular approach and bipedicular approach of vertebroplasty by PKP respectively. The operation time， amount of bleeding， bone cement perfusion amount， postoperative vertebral compression rate， Cobb's angle recovery， pain relief condition and complication occurrence rate of patients in two groups were observed and compared as well. Results The operation time， amount of bleeding and bone cement perfusion amount of patients in uni-extrapedicular group [（46.64±9.71） min， （5.14±1.42） mL， （3.24±0.72） mL] were much shorter or less than those in bipedicula group [（64.27±12.71） min， （7.29±1.78） mL， （4.38±0.94） mL]， the differences were statistically significant （t=2.32， 2.37， 2.29，P < 0.05）. The vertebral compression rate， Cobb's angle recovery and VAS one month after operation [（22.84±4.43）%， （15.31±3.07）°， （2.72±0.49） score， （21.73±4.12）%、（14.87±2.95）°， （2.60±0.45） score] were greatly improved than before operation [（35.82±6.48）%， （24.26±5.17）°， （8.16±1.37） score， （36.07±7.05）%， （23.92±4.97）°， （7.92±4.97） score]， the differences were statistically significant （t=2.31， 2.34， 4.07， 2.41， 2.37， 4.15， P < 0.05 or P < 0.01）， and after comparing the improvement rates of patients in the two groups， there was no statistically significant differences （P > 0.05）. No nerve and spinal cord injury were appeared on patients in the two groups during the operation， while 5 cases and 3 cases of leakage of bone cement were appeared in uni-extrapedicular group and bipedicula group respectively after the operation. Comparing the complication occurrence rates of patients in the two groups after operation， there was no statistically significant differences （χ2=0.14， P > 0.05）. Conclusion Both uni-extrapedicular approach and bipedicular approach of vertebroplasty by PKP are the safe and effective minimally invasive methods to treat OVCFs， which has the equivalent curative effect on the relief of back pain， and recovery of vertebral height and Cobb's angel， and compared with the latter， the former has smaller operation damage， shorter operation time， less amount of bleeding， less amount of bone cement perfusion and no increase of complication occurrence rate after operation.

[Key words] Percutaneous kyphoplasty； Osteoporotic vertebral compression fractures； Uni-Extrapedicular approach of vertebroplasty； Bipedicular approach of vertebroplasty

椎體壓縮骨折是常見(jiàn)的脊柱損傷之一，是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，好發(fā)于中老年患者[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折最常用的術(shù)式，能明顯緩解患者的疼痛，而且能恢復(fù)椎體高度和緩解后凸畸形，在臨床上已廣泛應(yīng)用[2-3]。但對(duì)PKP是單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根入路治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折目前臨床上尚存爭(zhēng)議[4-5]。近年來(lái)浙江省金華市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）采用單側(cè)PKP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年5月于我院住院并行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)X線(xiàn)、CT、磁共振（MR）和骨密度儀等檢查確診為新鮮或或亞急性期骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；②伴明顯腰背部疼痛癥狀，有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的骨折；②伴脊髓或神經(jīng)功能受損；③患者具有基礎(chǔ)疾病，估計(jì)無(wú)法耐受手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為單側(cè)組（34例，41個(gè)椎體）和雙側(cè)組（34例，42個(gè)椎體），分別采用單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路進(jìn)行治療。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組前均征得所有患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取俯臥位，術(shù)前C臂機(jī)透視確定傷椎位置，選擇局部浸潤(rùn)麻醉。單側(cè)組[6]：采用單側(cè)椎弓根入路，在C臂機(jī)透視下由后上向前下穿剌，將14G穿刺針于一側(cè)椎弓根外上緣鉆入，至針尖達(dá)到椎體前中1/3處退出針芯，依次置入擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管，透視下使用精?xì)鉆擴(kuò)孔，置入球囊并擴(kuò)張使骨折復(fù)位，使用壓力注射器將調(diào)制好的骨水泥注入椎體內(nèi)，當(dāng)骨水泥達(dá)椎體后壁時(shí)停止注射，待骨水泥硬化后拔除穿刺針，拔出套管， 縫合切口。雙側(cè)組[7]：采用雙側(cè)椎弓根入路，穿剌方法同單側(cè)，先行一側(cè)椎弓根穿剌后行球囊擴(kuò)張后同法處理另一側(cè)，均在透視下雙側(cè)同時(shí)將骨水泥推注入椎體。術(shù)后臥床24 h，第2天可佩戴腰圍下床活動(dòng)。觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量和骨水泥灌注量及術(shù)后椎體壓縮率、Cobb's角、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 椎體壓縮率和Cobb's角測(cè)量[8] 椎體壓縮率：采用側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量椎體壓縮部位高度及相應(yīng)部位上位椎體高度，計(jì)算椎體壓縮率。椎體壓縮率=[1-壓縮椎體壓縮部位高度/相應(yīng)部位上位椎體高度]×100%。Cobb's角：采用測(cè)量側(cè)位X線(xiàn)片上壓縮椎體上終板與下終板的垂線(xiàn)夾角。

1.3.2 疼痛評(píng)分[9] 采用VAS評(píng)分，分值介于0～10分，其中，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量和骨水泥灌注量的比較

單側(cè)組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量和骨水泥灌注量均明顯少于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后椎體壓縮率、Cobb's角和VAS評(píng)分比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)及脊髓損傷，單側(cè)組和雙側(cè)組術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏5例（14.71%）和3例（8.82%），均為少量，未給予特殊處理，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.14，P > 0.05）。

3 討論

隨著老年人口的增長(zhǎng)和人均壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)。椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，既往多采取臥床休息進(jìn)行保守治療，但約1/3患者會(huì)出現(xiàn)劇烈腰背部疼痛、脊柱畸形和活動(dòng)障礙等癥狀，往往需手術(shù)治療[10-11]。傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大，脊柱需長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定，常由于患者骨質(zhì)疏松，易出現(xiàn)固定不牢，患者往往難以耐受。PKP的出現(xiàn)，為這類(lèi)患者提供了一種更為有效的微創(chuàng)治療方法，已成為目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折最常用的術(shù)式[12-13]。PKP通過(guò)對(duì)后凸的椎體進(jìn)行球囊擴(kuò)張和灌注骨水泥，能快速有效地緩解疼痛和穩(wěn)定脊柱，可以使椎體壓縮骨折部分恢復(fù)，減輕其腰背部后凸畸形，已廣泛應(yīng)用于椎體溶骨性惡性腫瘤和骨質(zhì)疏松性骨折等所致的疼痛[14-15]。如何利用現(xiàn)有PKP技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折獲得更好的效果及安全性，已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者反復(fù)思考的問(wèn)題[16-17]。

采用雙側(cè)椎弓根入路PKP治療是PKP經(jīng)典的操作方法，而近年來(lái)不少學(xué)者提出單側(cè)椎弓根入路PKP也能達(dá)到雙側(cè)椎弓根入路PKP相同的臨床效果[18-19]。其理論依據(jù)是PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的止痛作用在于傷椎體經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后椎體穩(wěn)定性恢復(fù)，椎體強(qiáng)度和剛度恢復(fù)是疼痛緩解的決定因素，而與手術(shù)的穿刺入路和骨水泥灌注量無(wú)明顯的相關(guān)性[20-21]。常規(guī)PKP手術(shù)采用雙側(cè)穿刺雙球囊擴(kuò)張，可保證骨水泥對(duì)稱(chēng)分布，避免術(shù)后出現(xiàn)傷椎兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，但存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)者和患者長(zhǎng)時(shí)間接觸X線(xiàn)、球囊使用次數(shù)有限、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等缺點(diǎn)[22-24]。

Steinmann等[25]發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓根入路PKP與雙側(cè)椎弓根入路手術(shù)效果及力學(xué)性能無(wú)顯著差異，這為單側(cè)穿刺治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折提供了相關(guān)生物力學(xué)的理論依據(jù)。楊建平等[26]研究發(fā)現(xiàn)，單球囊單雙側(cè)擴(kuò)張PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均能有效緩解疼痛，在恢復(fù)傷椎高度和糾正脊柱畸形方面的療效基本相當(dāng)，并發(fā)癥少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單側(cè)組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量和骨水泥灌注量均明顯少于雙側(cè)組；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者椎體壓縮率、Cobb's角和VAS評(píng)分改善幅度及并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路PKP均是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折安全有效的微創(chuàng)方法，兩者在緩解腰背部疼痛、恢復(fù)椎體高度及Cobb's角上的療效相當(dāng)，前者的手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少和骨水泥灌注量相對(duì)較少，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉楠，陳亞平，周謀望.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的生物力學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2009，15（8）：618-622.

[2] Ryu KS，Huh HY，Jun SC，et al. Single-balloon kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures：far-lateral extrapedicular approach [J]. J Korean Neurosurg Soc，2009，45（2）：122-126.

[3] 王洪，易小波，陳曉東，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折375例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（7）：589-591.

[4] Song BK，Eun JP，Oh YM. Clinical and radiological comparison of unipedicular versus bipedicular balloon kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures [J]. Osteoporos Int，2009，20（10）：1717-1723.

[5] 孫鋼，金鵬，郝潤(rùn)松，等.雙球囊與單球囊椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的臨床對(duì)照研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（3）：149-152.

[6] 陳爽，黃載國(guó)，劉沂.單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中國(guó)臨床研究，2012，25（4）：316-318.

[7] 劉波，陳囯城，鄧立平，等.單側(cè)及雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（14）：185-186，194.

[8] 王強(qiáng)，王英民，孫常太.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)治療老年椎體壓縮骨折的隨訪(fǎng)研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012， 20（6）：502-504.

[9] 高萬(wàn)露，汪小海.患者疼痛評(píng)分法的術(shù)前選擇及術(shù)后疼痛評(píng)估的效果分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（23）：3892-3894.

[10] 趙剛，胡偵明，勞漢昌，等.昆明地區(qū)部分老年人群骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率初步調(diào)查和分析[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2007，13（4）：257-259.

[11] Lee YK，Jang S，Jang S，et al. Mortality after vertebral fracture in Korea： analysis of the National Claim Registry [J]. Osteoporos Int，2012，23（7）：1859-1865.

[12] Kasperk C，Grafe IA，Schmitt S，et al. Three year outcomes after kyphoplasty in patients with osteoporosis with painful vertebral fracture [J]. J Vasc Interv Radiol，2010，24（5）：701-709.

[13] Zoarski GH，Snow P，Olan WJ，et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures；quantitative prospective evaluation of long- term outcomes [J]. Vasc Interv Radiol，2002，13（2）：139-148.

[14] 方心俞，林建平，葉君健.椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床相關(guān)研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（1）：22-24.

[15] Tanigawa N，Kariya S，Komemushi A，et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures：long-term evaluation of the technical and clinical outcomes [J]. AJR Am J Roentgenol，2011，196（6）：1415-1418

[16] 朱耀輝，崔快.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J].中醫(yī)正骨，2013，25（6）：40-41.

[17] 陳亮，楊慧林，唐天駟.后凸成形術(shù)治療多椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，2009，29（4）：310-314.

[18] Knavel EM，Rad AE，Thienlen KR，et al. Clinical Outcomes with hemivertebral filling during percutancous vertebroplasty [J]. AJNR Am J Neororadiol，2009，30（3）：496-499.

[19] 胡阿威，夏成焱，周敏，等.單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2013，16（2）：125-128.

[20] 曾勇，陳伶，馬紅兵，等.經(jīng)皮脊柱后凸成形單側(cè)穿刺手術(shù)入路的探討[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2007，33（4）：269-271.

[21] 朱愛(ài)祥，朱裕成，鄭紅兵，等.單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2010，13（2）：132-134.

[22] 許文生，陳躍坤，林委，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（33）：185-186.

[23] 陳亮，楊惠林，唐天駟.單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療多椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折療效分析[J].中華外科雜志，2009，21（15）：1642-1646.

[24] 徐保生，魏雙勝，楊鵬，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床效果觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（31）：182-184.

[25] Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al. Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty [J]. Spine，2005，30（2）：201-205.

[26] 楊建平，謝國(guó)華，薛峰.單球囊單、雙側(cè)擴(kuò)張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的比較[J].中醫(yī)正骨，2014，26（3）：21-24，29.

（收稿日期：2014-10-15 本文編輯：程 銘）