利培酮、阿立哌唑治療門診精神分裂癥患者成本—效果分析

吳宇杰 李君 杜鵬 饒順曾 吳彥

[摘要] 目的 比較單用利培酮或阿立哌唑治療門診精神分裂癥患者的經(jīng)濟(jì)效果及安全性。 方法 對(duì)出院時(shí)使用利培酮治療方案或阿立哌唑治療方案的精神分裂癥患者門診隨訪1年，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效果分析比較兩組優(yōu)劣，觀察治療不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組在療效方面比較，利培酮組較阿立哌唑組差，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.804，P=0.84）；利培酮組藥物費(fèi)用略低于阿立哌唑組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =0.39，P=0.69）；成本-效果方面利培酮組優(yōu)于阿立哌唑組（62.41比64.40）；利培酮組高泌乳素發(fā)生率高達(dá)26.19%（11/42），而阿立哌唑無(wú)高泌乳素發(fā)生。 結(jié)論 使用利培酮及阿立哌唑費(fèi)用及療效相當(dāng)，而利培酮引起的高泌乳素副作用發(fā)生率較高，對(duì)于門診青年女性患者可優(yōu)先選擇使用阿立哌唑。

[關(guān)鍵詞] 利培酮；阿立哌唑；成本-效果分析；精神分裂癥

[中圖分類號(hào)] R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（c）-0100-04

精神分裂癥為高復(fù)發(fā)的重性致殘性精神疾病，患者在急性發(fā)作時(shí)行為紊亂，嚴(yán)重影響患者自身及社會(huì)的安全，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了極重的負(fù)擔(dān)[1]。我國(guó)政府部門在解決精神衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面推出了大量的優(yōu)惠性政策，在2013年5月正式以立法形式來(lái)保障精神疾病患者權(quán)益。不僅我國(guó)如此，世界上許多國(guó)家也已經(jīng)密切關(guān)注精神分裂癥帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。盡管目前對(duì)于精神分裂癥的病理機(jī)制仍然不清楚，但不少研究認(rèn)為復(fù)發(fā)率增高會(huì)加重精神分裂癥患者病情及惡化預(yù)后[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的高復(fù)發(fā)率與患者自行停藥密切相關(guān)[3-4]。當(dāng)然患者停藥的原因各有不同，但以藥物副作用大及醫(yī)療藥費(fèi)昂貴而停藥的患者比例較大。因此，選擇安全、經(jīng)濟(jì)及有效的藥物治療方案能大大提高患者服藥的依從性[5-6]，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)從上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心正式出院且出院后繼續(xù)服用利培酮或阿立哌唑的患者實(shí)施為期1年的隨訪，比較兩組的安全性及臨床療效，同時(shí)采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理進(jìn)行成本-效果分析，旨在為臨床選擇安全、有效及經(jīng)濟(jì)的治療方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2012年1月～2013年6月從上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心正式出院且門診隨訪的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限且年齡為18～65歲；②符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③出院時(shí)PANSS總分<60分；④精神分裂癥急性發(fā)作期給予單一抗精神病藥（阿立哌唑、利培酮），出院后仍繼續(xù)治療；⑤至少有1名監(jiān)護(hù)人在1年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)；⑥預(yù)計(jì)在整個(gè)研究過(guò)程中不存在居住地遷移、交通不便、就診困難等問(wèn)題；⑦患者和監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、糖尿病、高血壓病等影響日常生活和工作的疾病者；伴有嚴(yán)重軀體疾病或酒精等物質(zhì)濫用者；2年內(nèi)有異地遷移計(jì)劃者；必須長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗精神病藥或需用長(zhǎng)效抗精神病藥物維持治療者；預(yù)計(jì)長(zhǎng)期用藥患者會(huì)有依從性問(wèn)題；共患其他重性精神疾病者，如精神發(fā)育遲滯、癡呆及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者等；孕婦及2年內(nèi)計(jì)劃懷孕的女性、哺乳期婦女；同時(shí)接受或準(zhǔn)備接受其他臨床研究的患者。兩種治療方案各入組50例，并且隨訪1年。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 選擇在上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心單片藥物單價(jià)相等的進(jìn)口利培酮及國(guó)產(chǎn)阿立哌唑。利培酮（商品名：維思通，西安楊森有限公司生產(chǎn)，1 mg/片），用量1～6 mg/d，2次/d；阿立哌唑（商品名：博思清，康弘有限公司生產(chǎn)，5 mg/片），用量10～30 mg/d，2次/d。治療劑量根據(jù)門診隨訪調(diào)整，但在治療期間不聯(lián)合使用其他抗精神病藥物，可以根據(jù)情況使用苯二氮類或抗膽堿能藥物。

1.2.2 療效和不良反應(yīng)評(píng)定 采用陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀量表（PANSS）于治療前及治療后12個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定。PANSS包括33項(xiàng)，采用7級(jí)評(píng)分[7]。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：PANSS總分減分率≥75%為痊愈，50%～<75%為顯著進(jìn)步，25%～<50%為好轉(zhuǎn)，<25%為無(wú)效，以前三者合計(jì)為總有效。采用副反應(yīng)量表進(jìn)行不良反應(yīng)評(píng)定，不良反應(yīng)包括泌乳素水平、錐體外系反應(yīng)、體位性低血壓、嗜睡、體重增加、肝功能異常等癥狀，并及時(shí)記錄。

1.2.3 成本-效果分析 成本-效果分析[8]是用一系列的數(shù)字方法，幫助決策人員從眾多的治療方案中做出選擇，尋找某一治療效果及費(fèi)用較低的治療方案。成本效果比（C/E）為常見(jiàn)的成本-效果分析方法之一，采用單位效果所花的成本來(lái)表示，該數(shù)值越低越好[9]。①成本的確定：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中成本包括直接成本、間接成本及隱性成本。在成本統(tǒng)計(jì)方面，本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)直接費(fèi)用（藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)）。由于其他主觀性強(qiáng)、不確定因素多且經(jīng)濟(jì)條件差異太大（例如家屬缺勤、勞動(dòng)力下降、休息或請(qǐng)假、交通費(fèi)、因膽堿能作用而影響原工作能力等）原因，故本研究對(duì)間接費(fèi)用及隱性費(fèi)用不做統(tǒng)計(jì)。②效果的確定：以總有效率作為兩種治療方案的療效指標(biāo)，總有效率=（痊愈+顯著進(jìn)步+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

隨訪1年后，利培酮組脫落8例，其中，5例患者復(fù)發(fā)，2例患者拒絕隨訪，1例因不能耐受副作用調(diào)整其他治療方案；阿立哌唑組有10例脫落，其中3例復(fù)發(fā)，4例患者拒絕隨訪，1例患者調(diào)整治療方案，2例搬家無(wú)法隨訪。最后對(duì)完成12個(gè)月隨訪研究的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，患者一般情況包括性別、年齡、病程及入組時(shí)PANSS量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見(jiàn)表1。

2.2 臨床療效比較及成本-效果分析

盡管利培酮組治療總有效率（59.52%）略低于阿立哌唑組（62.50%），但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.804，P=0.84）。見(jiàn)表2。

利培酮組藥物費(fèi)用（成本）略低于阿立哌唑組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.39，P=0.69）。采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本-效果分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利培酮組優(yōu)于阿立哌唑組。見(jiàn)表3。

2.3 不良反應(yīng)

兩種藥物各項(xiàng)不良反應(yīng)如下：利培酮組出現(xiàn)泌乳素增加11例（26.19%），輕度錐體外系反應(yīng)3例（7.14%），體重增加2例（4.76%），頭暈和暈厥1例（2.38%），口干、便秘2例（4.76%）；阿立哌唑組無(wú)泌乳素增加者，錐體外系反應(yīng)2例（5.00%），頭暈和暈厥1例（2.50%），頭痛、失眠1例（2.50%），口干、便秘2例（5.00%）。上述不良反應(yīng)均較輕，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后基本好轉(zhuǎn)。

3 討論

精神分裂癥為慢性、遷延性精神疾病，絕大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期服藥治療，良好的服藥依從性直接影響到患者病情控制，對(duì)疾病的復(fù)發(fā)有著積極預(yù)防作用。當(dāng)然服藥依從性與眾多因素有關(guān)，其中患者的經(jīng)濟(jì)狀況及藥物的不良反應(yīng)為重要的影響因素之一[10-11]。精神分裂癥導(dǎo)致患者社會(huì)功能下降[12]，同時(shí)抗精神病藥物對(duì)患者有抑制作用加重患者的思維及行為遲緩。無(wú)疑這些因素導(dǎo)致大多數(shù)患者喪失工作能力，他們的生活來(lái)源只能依靠社會(huì)救濟(jì)或親屬支持?？梢?jiàn)，能夠選擇安全、有效及經(jīng)濟(jì)的治療方案對(duì)患者有重要的意義。本研究從成本-效果分析及藥物不良反應(yīng)的角度比較出院后在門診隨訪單獨(dú)使用利培酮或阿立哌唑治療方案的差異，以便更好地指導(dǎo)臨床。

利培酮及阿立哌唑均為非典型的抗精神藥物，能夠有效改善患者的急慢性精神癥狀，在臨床一線上被廣泛應(yīng)用。本次研究的兩種方案治療有效率僅在60%左右，低于既往研究[14-16]70%～80%的有效率，這與入組患者為剛出院的患者，入組時(shí)精神癥狀基本穩(wěn)定有關(guān)。研究顯示，兩種治療方案的療效相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.804，P=0.84）。這與陶建青等[13]對(duì)17項(xiàng)1249例患者關(guān)于使用利培酮及阿立哌唑治療精神分裂癥效果研究的Meta分析結(jié)果相同。另外，從成本-效果分析來(lái)看，利培酮組略優(yōu)于阿立哌唑組。因此，在這兩種方案均適應(yīng)時(shí)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度是可以優(yōu)先選擇利培酮治療，對(duì)遠(yuǎn)期的預(yù)后有利。但是利培酮導(dǎo)致的副作用尤其是高泌乳素的發(fā)生及對(duì)其處理可能會(huì)增加成本。并且高泌乳素會(huì)影響年輕女性的月經(jīng)周期，甚至有閉經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)影響患者服藥的依從性。而阿立哌唑發(fā)生高泌乳素的可能性極小，提示對(duì)于年輕女性選擇阿立哌唑相對(duì)安全。阿立哌唑的副作用發(fā)生率相對(duì)較低，這與以往的研究結(jié)果相同[17-18]。并且阿立哌唑?qū)2受體的部分激動(dòng)及5-HT2A激動(dòng)作用被認(rèn)為有改善患者認(rèn)知的功能[19-20]。改善精神分裂癥患者的認(rèn)知有利于患者認(rèn)識(shí)疾病、積極配合治療及回歸社會(huì)。本研究結(jié)果提示利培酮相對(duì)效率高，成本偏低，值得推薦，但利培酮容易誘發(fā)高泌乳素表現(xiàn)，在這一點(diǎn)上不及阿立哌唑，對(duì)青年女性患者可以優(yōu)先選擇阿立哌唑。

綜上所述，在臨床上利培酮或阿立哌唑均可作為治療選擇時(shí)，選擇利培酮治療更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。但在使用利培酮時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)患者泌乳素水平，尤其對(duì)于年輕女性患者。對(duì)于有泌乳素增加或泌乳素增加易感性高的患者可以選擇阿立哌唑。本研究樣本量較少且為非隨機(jī)對(duì)照研究，更加正確的結(jié)論需要加大樣本量、加入間接成本、隱性成本及采用隨機(jī)對(duì)照等嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)方法進(jìn)一步驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張明園.減少精神障礙的未治率[J].中華精神科雜志，2001，34（1）：66.

[2] 張潔，陸崢.精神分裂癥復(fù)發(fā)與疾病進(jìn)展[J].世界臨床藥物，2014，35（9）：566-569.

[3] Hogarty GE，Ulrich RF. The limitations of antipsychotic medication on schizophrenia relapse and adjustment and thecontributions of psychosocial treatment [J]. J Psychiatr Res，1998，32（3/4）：243-250.

[4] ISPOR. International Society For Pharmacoeconomics and Outcomes Research [R]. ISPOR 10th Annual International，2005.

[5] Van der Gaag M，Stant DA，Wolters KJ，et al. Cognitive–behavioural therapy for persistent and recurrent psychosis in people with schizophrenia-spectrum disorder：cost-effectiveness analysis [J]. The British Journal of Psychiatry，2011，198（1）：59-65.

[6] 林釵陳，巧明，洪華珍.精神分裂癥服藥依從性影響因素及干預(yù)探討[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（2）：94-95.

[7] 何燕玲，張明圓.陽(yáng)性/陰性癥狀量表（PANSS）及其應(yīng)用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，1997，7（6）：353.

[8] 陳潔.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：133-138.

[9] Paul McCrone. Health economic measures in schizophrenia research [J]. The British Journal of Psychiatry，2007，191：42-45.

[10] 宓為峰，鄒連勇，李梓萌，等.精神分裂癥患者用藥依從性及復(fù)發(fā)情況的調(diào)查[J].中華精神科雜志，2012，45（1）：25-28.

[11] 孫紅立，葛茂宏，郭麗華，等.精神分裂癥復(fù)發(fā)的研究進(jìn)展[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2014，27（1）：78-80.

[12] Haijma SV，Van HN，Cahn W，et al. Brain volumes in schizophrenia： ameta-analysis in over 18000 subjects [J]. Schizophr Bull，2013，39（5）：1129-1138.

[13] 陶建青，劉佳斌，尹雪冰，等.阿立哌唑與利培酮治療精神分裂癥文獻(xiàn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2007，18（29）：2249-2251.

[14] 朱文波，周東升，沃聯(lián)群，等.5種非典型抗精神病藥臨床應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012， 32（6）：605-608.

[15] Malla AK，Norman RM，Joober R. First-episode psychosis early intervention and outcome what have we learned？ [J]. Clinic J Psychiatry，2005，50：881-891.

[16] 田小元，向永紅.阿立哌唑與利培酮治療精神分裂癥的臨床療效對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014， 17（1）：47-50.

[17] 趙輝.阿立哌唑與利培酮治療精神分裂癥療效比較[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2014，22（8）：1160-1162.

[18] 彭保全，楊小娥.阿立哌唑與利培酮治療精神分裂癥臨床觀察[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（3）：152-153.

[19] 龔晶淼，王春蓉，胡尚久.精神分裂癥4種藥物治療方案的成本-效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，27（3）：662-681.

[20] 童梓順，趙素華，蔣澤宇.精神分裂癥7種藥物治療方案的成本-效果分析[J].廣州醫(yī)藥，2010，41（2）：1-4.

（收稿日期：2014-10-26 本文編輯：程 銘）