低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)帕金森病患者功能障礙及抑郁癥狀的影響

唐雪琴 鄧景貴 宋濤 劉佳 張長(zhǎng)杰 吳亞岑 桂一莎

[摘要] 目的 探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)帕金森病患者功能障礙和抑郁情緒的治療效果。 方法 50例帕金森病患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組25例；對(duì)照組給予常規(guī)藥物和康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。 結(jié)果 治療1個(gè)月后，觀察組的UPDRSⅠ、UPDRSⅡ、UPDRS Ⅲ評(píng)分、UPDRS總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的MMSE評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組的HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可作為一項(xiàng)無創(chuàng)性物理治療帕金森病的措施。

[關(guān)鍵詞] 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；帕金森??；功能障礙；抑郁

[中圖分類號(hào)] R742.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）03-0092-03

帕金森病是發(fā)生于中老年人的黑質(zhì)變性疾病，是一種慢性退行性疾病，易導(dǎo)致患者日常生活活動(dòng)能力障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1，2]。目前，帕金森病尚無特異性的治療藥物，多巴胺替代療法是常規(guī)治療方法，但隨著病程的進(jìn)展，部分患者對(duì)多巴胺治療不能耐受。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療是一種無痛無創(chuàng)性并可直接刺激大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的新型神經(jīng)生理技術(shù)，近來有研究發(fā)現(xiàn)其可改變腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)水平及皮質(zhì)興奮性，從而明顯改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)功能[3]。為此，我科在藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上對(duì)25例帕金森病患者采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，以探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

50例帕金森病患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《帕金森病的診斷與治療指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Hoehn-Yahr五期分級(jí)1～3級(jí)；③具有學(xué)習(xí)能力及能耐受康復(fù)訓(xùn)練最基本的體力；④無顱內(nèi)感染、外傷、血管性病變及占位性病變；⑤患者及其家屬均簽署知情同意書；⑥無交流和溝通障礙，能自行回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性帕金森病；②合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病；③精神病患者；④經(jīng)顱磁刺激禁忌證；⑤癲癇發(fā)作史或腦部手術(shù)史；⑥濫用藥物或酗酒史；⑦腦積水、紋狀體鈣化、紋狀體腔隙性梗死或腦白質(zhì)異常病變。其中男27例，女23例，年齡56～85歲，平均（68.5±11.2）歲。病程3～14年，平均（6.8±2.5）年。采用同期對(duì)照試驗(yàn)的方法將該組患者分為觀察組（n=25）和對(duì)照組（n=25），兩組在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

①對(duì)照組：采用常規(guī)藥物（抗PD藥物）和康復(fù)訓(xùn)練。按帕金森病的治療指南進(jìn)行治療。②觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。儀器型號(hào)：選用丹麥Dantec 公司生產(chǎn)的磁刺激器Magpro100及8 字形線圈，最大磁場(chǎng)強(qiáng)度為4.2 T，單圈外徑為70 mm，刺激頻率為1 Hz。線圈要貼近患者頭部并與顱骨相切，磁場(chǎng)強(qiáng)度為120%靜息閾值，治療過程中佩戴耳塞。每側(cè)50個(gè)刺激，分為5個(gè)刺激序列，間歇期30 s，5次/周，每次20 min。刺激部位：雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（M1）區(qū)，在磁刺激過程中，注意保持線圈位置固定。共治療1個(gè)月。1個(gè)月后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)比較，指標(biāo)檢測(cè)前12 h內(nèi)不進(jìn)行相關(guān)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者治療1個(gè)月后進(jìn)行以下指標(biāo)的檢測(cè)和比較。①治療效果：采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)價(jià)量表（UPDRS）調(diào)查，該量表共包括精神行為情緒（UPDRSⅠ）、日常生活活動(dòng)能力（UPDRSⅡ）和運(yùn)動(dòng)功能（UPDRS Ⅲ）三個(gè)方面，最后計(jì)算各項(xiàng)得分之和，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重。以上三個(gè)方面的每個(gè)項(xiàng)目均采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，UPDRSⅠ包括認(rèn)知功能損害、抑郁、思維混亂、生活主動(dòng)性較低。UPDRSⅡ包括吞咽、穿衣、唾液分泌、語言、書寫、餐具使用、穿上翻身、日常個(gè)人清潔衛(wèi)生、與僵直無關(guān)的跌倒、行走時(shí)僵直狀態(tài)、震顫、行走、軀體肌肉疼痛。UPDRS Ⅲ包括對(duì)指運(yùn)動(dòng)、面部表情、語言、靜止性震顫、僵直、伴隨手動(dòng)作和姿勢(shì)出現(xiàn)的震顫、手的運(yùn)動(dòng)、手的輪替動(dòng)作、坐立實(shí)驗(yàn)、步態(tài)、腳的靈活性、姿勢(shì)、姿勢(shì)的穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)緩慢和減少。②認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行評(píng)分，該量表包括地點(diǎn)定向、時(shí)間定向、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、短時(shí)記憶、視空間能力、語言等30項(xiàng)內(nèi)容，積分1～30分，積分越高認(rèn)知能力越高。③抑郁癥狀：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）判定，該量表共包括17個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高，表明抑郁越嚴(yán)重，HAMD評(píng)分<7分為無抑郁癥狀，≥7分為可能有抑郁，>17分為輕度或中度抑郁，>24分為肯定有抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

兩組患者治療前在UPDRS各項(xiàng)評(píng)分方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療1個(gè)月后，觀察組的UPDRSⅠ、UPDRSⅡ、UPDRS Ⅲ評(píng)分、UPDRS總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者認(rèn)知功能及抑郁情況比較

兩組患者治療前在MMSE評(píng)分及HAMD評(píng)分方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療1個(gè)月后，觀察組的MMSE評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組的HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

帕金森?。≒D）又名震顫麻痹，以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的漸進(jìn)性缺失、紋狀體多巴胺減少為主要病理特點(diǎn)，主要是由于大腦黑質(zhì)神經(jīng)元死亡，其致密部不能合成多巴胺，進(jìn)而造成多巴胺與乙酰膽堿失衡所致[4]。臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)減少或運(yùn)動(dòng)不能、肌強(qiáng)直、靜止性震顫、姿勢(shì)和平衡破壞[5]，嚴(yán)重危害中老年人的身心健康。隨著臨床上對(duì)帕金森病認(rèn)知的提高，發(fā)現(xiàn)該病除了典型的運(yùn)動(dòng)癥狀之外，還伴隨一些非運(yùn)動(dòng)癥狀，如睡眠相關(guān)障礙、神經(jīng)精神癥狀、自主神經(jīng)癥狀、胃腸道癥狀及感覺癥狀等[6]，尤其是在疾病晚期，非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)患者的影響更為嚴(yán)重。

目前臨床上對(duì)帕金森病還沒有一個(gè)真正特效的、能完全治愈的治療手段，多采用多巴胺等抗PD和康復(fù)訓(xùn)練治療，但對(duì)于帕金森病患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀，多巴胺的療效微弱，且長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)增加患者的神經(jīng)退行性改變，出現(xiàn)癥狀波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙和精神癥狀，加重病情[7]。近年來，逐漸有學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療癲癇和帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，能夠獲得較為滿意的療效。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是利用時(shí)變磁場(chǎng)誘發(fā)一定強(qiáng)度的感生電流，作用于大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，進(jìn)而起到治療作用的一種無創(chuàng)理療方法。該治療方法自1994年以來被用于帕金森病的治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激用于帕金森病治療的作用機(jī)制為：①磁場(chǎng)脈沖誘發(fā)感應(yīng)電流，減少局部腦區(qū)的血流量及代謝水平，降低直接刺激腦區(qū)及功能相關(guān)腦區(qū)的皮質(zhì)興奮性，調(diào)節(jié)患者患側(cè)紋狀體蒼白球直接環(huán)路和間接環(huán)路的興奮性，減少大腦內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺的分解，促進(jìn)釋放內(nèi)源性多巴胺，增加患者同側(cè)尾狀核周圍多巴胺，進(jìn)而有效改善姿勢(shì)步態(tài)障礙、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少、靜止性震顫等臨床癥狀。②促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)及增加突觸的數(shù)目或上調(diào)某些蛋白的表達(dá)，改善神經(jīng)元的功能[8]。③調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及其受體、下丘腦-垂體、甲狀腺素軸而起到抗抑郁作用。有研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)帕金森病患者的抑郁、認(rèn)知等非運(yùn)動(dòng)癥狀均有良好的改善作用，并在一定程度上能夠延緩帕金森病的進(jìn)展[9，10]。且重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的安全性也已經(jīng)得到認(rèn)證[11]，僅當(dāng)頻率在10 Hz以上可引起患者局部刺激反應(yīng)。

本研究結(jié)果證實(shí)，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠有效改善帕金森病患者的精神行為情緒、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能和抑郁癥狀，均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。王銘維等[4]研究認(rèn)為，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)帕金森病患者的抑郁癥狀有明顯的改善作用，可減輕患者的情感障礙，認(rèn)為與磁刺激能改變區(qū)域興奮性和神經(jīng)元活動(dòng)，同時(shí)通過皮質(zhì)-皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下連接興奮性的跨突觸傳播，對(duì)遠(yuǎn)距離的皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)如基底節(jié)產(chǎn)生可調(diào)性有關(guān)。馬維斌[8]的研究也支持了這一結(jié)論，其研究還證實(shí)，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠改善帕金森病患者的中樞靜止期（CSP）。還有研究顯示，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠有效改善帕金森病患者的靜息閾值、皮質(zhì)潛伏期、神經(jīng)根潛伏期、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間，說明該治療方式在改善患者的電生理學(xué)指標(biāo)方面也有積極的作用[12]，考慮可能與強(qiáng)大的脈沖磁場(chǎng)無衰減通過患者的皮膚和顱骨，誘發(fā)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生與線圈電流同方向的感應(yīng)電流，當(dāng)電流超過神經(jīng)組織興奮閾值時(shí)引起生物電刺激作用，說明低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能從多方面、多維度發(fā)揮其對(duì)帕金森病的治療作用。

綜上所述，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可明顯改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力和抑郁情緒，安全可靠和不良反應(yīng)少，可作為一項(xiàng)無創(chuàng)性物理治療帕金森病的措施。

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（收稿日期：2014-09-24）