瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩可行性探討

李寶香，吳仕元，肖錦艷，熊靜(岳陽市婦幼保健院，湖南岳陽414000)

瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩可行性探討

李寶香，吳仕元，肖錦艷，熊靜(岳陽市婦幼保健院，湖南岳陽414000)

摘要：目的 探討瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩的可行性。方法 選擇于我院行經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮孕婦43例(瘢痕組)、非瘢痕子宮孕婦50例(非瘢痕組)。瘢痕組在嚴格掌握經(jīng)陰道試產(chǎn)指征的基礎(chǔ)上行陰道試產(chǎn)，非瘢痕組行常規(guī)經(jīng)陰道分娩。比較兩組宮頸球囊率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后子宮下段積血發(fā)生率、新生兒Apgar評分<7分發(fā)生率、平均產(chǎn)程、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒體質(zhì)量、平均住院時間。結(jié)果 瘢痕組試產(chǎn)成功40例，試產(chǎn)成功率為93.02%；分娩過程中未發(fā)現(xiàn)子宮破裂。瘢痕組產(chǎn)后子宮下段積血發(fā)生率高于非瘢痕組(P<0.05)。兩組其他觀察指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 在嚴格掌握經(jīng)陰道分娩指征、嚴密產(chǎn)程監(jiān)護、做好并發(fā)癥防治準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩是可行的。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)后陰道分娩；正常分娩

隨著單獨二孩政策的開放，首次妊娠剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦逐漸增多，瘢痕子宮成為影響孕婦再次分娩方式選擇的重要因素。為避免瘢痕子宮孕婦再次妊娠分娩時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險，產(chǎn)科醫(yī)生更傾向于選擇再次剖宮產(chǎn)的分娩方式，但同時可增加孕婦子宮的二次損傷。2013年6～12月，我們對符合經(jīng)陰道分娩條件的43例瘢痕足月妊娠孕婦進行陰道試產(chǎn)，探討瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩的可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期于我院行經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮孕婦43例作為瘢痕組，年齡(29.0±1.2)歲，孕周(38.9±3.4)周，距前次剖宮產(chǎn)時間2～18年、平均5.7年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前次分娩方式為子宮下段剖宮產(chǎn)，單活胎，術(shù)后恢復(fù)好，無切口感染；②前次剖宮產(chǎn)為非絕對剖宮產(chǎn)指征且本次妊娠無前次剖宮產(chǎn)術(shù)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，頭盆相稱，無胎兒窘迫；③本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間>2年；④征得孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦前次剖宮產(chǎn)術(shù)式不詳；②有剖宮產(chǎn)指征存在；③子宮下段有壓痛且B超檢查子宮下段疤痕處厚度<2 mm。選取同期在我院經(jīng)陰道分娩的非瘢痕子宮孕婦50例作為非瘢痕組，此次妊娠為單活胎，無內(nèi)外科合并癥及妊娠并發(fā)癥，無腹部手術(shù)史，無剖宮產(chǎn)史，無妊娠期高血壓、胎盤早剝等并發(fā)癥，年齡20～42(26.6±3.5)歲，孕周28～42(38.5±2.6)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕期及其他一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2分娩方法瘢痕組行經(jīng)陰道試產(chǎn)，入院后詳細了解孕婦前次剖宮產(chǎn)的情況及新生兒情況，試產(chǎn)前行宮頸評分，宮頸評分<6分者放置宮頸球囊促宮頸成熟，試產(chǎn)過程中動態(tài)觀察生命體征、子宮下段壓痛情況與陰道流血情況及胎心變化，動態(tài)產(chǎn)科B超檢查。試產(chǎn)過程中備血，盡量縮短第二產(chǎn)程，胎盤娩出后常規(guī)宮腔探查。出現(xiàn)可疑子宮先兆破裂征象如不明原因胎心改變、異常陰道流血、子宮下段壓痛等表現(xiàn)時，在做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備的同時立即行產(chǎn)科B超檢查，確定是否繼續(xù)陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)過程中出現(xiàn)生產(chǎn)緩慢、胎兒窘迫或先兆子宮破裂等異常情況時立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。非瘢痕組行常規(guī)經(jīng)陰道分娩。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察觀察瘢痕組陰道試產(chǎn)成功情況，計算試產(chǎn)成功率；觀察子宮破裂情況。比較兩組孕婦的宮頸球囊使用率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后子宮下段積血發(fā)生率及新生兒Apgar評分<7分者比例、平均產(chǎn)程、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒體質(zhì)量及平均住院時間。

2結(jié)果

2.1試產(chǎn)成功率瘢痕組試產(chǎn)成功40例，試產(chǎn)成功率為93.02%。3例試產(chǎn)失敗，主要原因為宮頸條件不成熟，使用宮頸球囊后產(chǎn)程仍難以發(fā)動，遂改為剖宮產(chǎn)手術(shù)。所有進入產(chǎn)程經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦分娩過程中未發(fā)現(xiàn)子宮破裂。

2.2分娩情況瘢痕組放置宮頸球囊8例(20.0%)、陰道助產(chǎn)7例(17.5%)、產(chǎn)后子宮下段積血6例(15.0%)、新生兒Apgar評分<7分1例(2.5%)，非瘢痕組分別為11(22.0%)、10(20.0%)、0(0)及1例(2.0%)，瘢痕組產(chǎn)后子宮下段積血發(fā)生率高于非瘢痕組(P<0.05)。兩組放置宮頸球囊率、陰道助產(chǎn)率、新生兒Apgar評分<7分者所占比例、產(chǎn)程、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒體質(zhì)量、住院時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。見表1。

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3討論

1969年Graigin 提出了“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀點[1]，這一觀點對于分娩時預(yù)防瘢痕子宮破裂起到了很大作用，但也使產(chǎn)科醫(yī)生對瘢痕子宮孕婦的分娩方式有一定傾向性。隨著單獨二孩政策的開放，瘢痕子宮妊娠婦女將越來越多，對其足月妊娠分娩方式的選擇成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的一個重要課題。由于過去醫(yī)療條件較差，瘢痕子宮再次妊娠在分娩時發(fā)生子宮破裂的比例較高，子宮破裂可嚴重影響胎兒及產(chǎn)婦的生命安全[2]。因而大部分有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦再次妊娠分娩時更傾向于選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，然而再次剖宮產(chǎn)也可帶來一些問題，如再次剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來的并發(fā)癥遠較陰道分娩多，包括產(chǎn)后出血、盆腔粘連、術(shù)中鄰近器官損傷等，且孕婦術(shù)后產(chǎn)褥病率較高，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時間長，產(chǎn)婦及新生兒的病死率相對較高，醫(yī)療費用也有所增加。同時，再次進行手術(shù)的復(fù)雜性與困難性也增大，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在手術(shù)后發(fā)生切口疼痛、慢性盆腔痛以及子宮活動性受限的發(fā)生率比非瘢痕子宮產(chǎn)婦明顯增高[3]。

近年來，孕婦首次剖宮產(chǎn)多采用子宮下段橫切口，加之手術(shù)操作技術(shù)不斷提高，術(shù)后預(yù)防感染、促進子宮收縮、加強營養(yǎng)等綜合措施不斷完善，使子宮下段切口的愈合明顯改善[4]，增加了瘢痕子宮產(chǎn)婦再次足月妊娠時經(jīng)陰道分娩成功的可能性。而因子宮下段和體部組織構(gòu)成不同，肌纖維走向不同，使子宮的縱向強度弱，橫向強度高，以下段強度最大[5]。研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化達最佳狀態(tài)，是子宮切口愈合的最佳時期[6]。因此瘢痕子宮產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年再次妊娠最佳，在此階段陰道分娩過程中，瘢痕破裂的機會少。多項研究顯示，對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如前次剖宮產(chǎn)指征不存在，且為子宮下段橫切口，術(shù)后無感染，再次妊娠經(jīng)陰道分娩的機會與正常孕婦相似[7～10]。本研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮組試產(chǎn)成功率為93.02%，分娩過程中未發(fā)現(xiàn)子宮破裂，兩組放置宮頸球囊率、陰道助產(chǎn)率、新生兒Apgar評分<7分者所占比例、產(chǎn)程、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒體質(zhì)量、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示只要充分把握瘢痕子宮足月妊娠孕婦行經(jīng)陰道分娩的指征，在陰道分娩過程中嚴密觀察，經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩是可行的。我們認為，瘢痕子宮足月妊娠孕婦行經(jīng)陰道分娩的指征包括[11]：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂、且術(shù)后切口愈合好，無感染；②前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)證；③無妊娠合并癥；④此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2 年以上；⑤B超顯示子宮下段恢復(fù)性好，無殘缺，瘢痕厚度 3 mm以上；⑥征得產(chǎn)婦及家屬的知情同意；⑦醫(yī)院需具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。但本次妊娠距前次手術(shù)時間可能不是決定瘢痕子宮是否能經(jīng)陰道分娩的絕對因素，本組產(chǎn)婦本次妊娠距前次手術(shù)時間最長者達18年，說明應(yīng)具體分析瘢痕子宮孕婦的情況。

雖然瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩是可行的，但陰道分娩的風(fēng)險仍高于非瘢痕子宮孕婦。本研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕組產(chǎn)后子宮下段積血發(fā)生率高于非瘢痕組，與瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩時瘢痕處過度延伸，產(chǎn)后瘢痕局部收縮差，使積血不能及時排出有關(guān)。我們認為瘢痕子宮足月妊娠孕婦行經(jīng)陰道分娩應(yīng)注意以下方面：①準(zhǔn)確把握經(jīng)陰道分娩指征，術(shù)前與孕婦及家屬做好充分的知情告知，特別告知分娩過程中可能發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險及需要中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的可能性，以求理解和配合；②對分娩前宮頸不成熟者放置宮頸球囊促宮頸成熟是決定分娩成功的關(guān)鍵，其促宮頸成熟效果良好[12]；③第二產(chǎn)程可適時采納助產(chǎn)技術(shù)，盡量避免第二產(chǎn)程延長，因第二產(chǎn)程胎兒已下降盆底，胎頭緊貼子宮下段瘢痕，宮腔壓力大，如長時間壓迫很容易致子宮不全破裂；④第三產(chǎn)程做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備，分娩時受子宮瘢痕的影響，易致宮縮乏力性子宮出血發(fā)生，故產(chǎn)時產(chǎn)后有必要使用高效縮宮藥物預(yù)防產(chǎn)后出血；⑤瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩時易導(dǎo)致子宮下段積血，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用縮宮素加前列腺素制劑如米索塞肛，以加強子宮收縮，促進局部積血排出。

總之，在準(zhǔn)確把握瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩指征的基礎(chǔ)上，對瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩是可行的，但圍分娩期應(yīng)嚴密觀察，做好各種并發(fā)癥的防治準(zhǔn)備。

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(收稿日期：2014-05-27)

中圖分類號：R714.3

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0068-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.025