完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床療效對(duì)比*

高 明 王存川 楊景哥 龔 瑾 唐家慧

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，廣州 510630)

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·臨床論著·

完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床療效對(duì)比*

高 明 王存川*楊景哥 龔 瑾 唐家慧

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，廣州 510630)

目的 比較完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助右半結(jié)腸根治術(shù)的治療效果。 方法 回顧性分析我科2009年3月～2012年3月采用完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)32例與同期30例腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床資料，比較手術(shù)安全性及其療效。 結(jié)果 2組術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)量、標(biāo)本長(zhǎng)度、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等方面差異無顯著性(P>0.05)。2組中位生存期分別為55.0月及57.0月，差異無顯著性(log-rankχ2=0.995，P=0.318)。 結(jié)論 完全腹腔鏡和腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌可獲得相同手術(shù)安全性及腫瘤學(xué)療效。完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)更加微創(chuàng)，但手術(shù)要求更高。

腹腔鏡； 右半結(jié)腸切除術(shù)； 結(jié)腸腫瘤

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外普遍開展，但腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)因?yàn)槭中g(shù)技術(shù)等原因發(fā)展相對(duì)滯后[1]。近年來，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)報(bào)道越來越多，但完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)在國(guó)內(nèi)報(bào)道很少。本文回顧性分析2009年3月～2012年3月我科完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)32例資料，并與同期30例腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)價(jià)2種術(shù)式的安全性、有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年3月～2012年3月我科連續(xù)實(shí)施完全腹腔鏡及輔助腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的臨床資料。術(shù)前均經(jīng)腸鏡及病理檢查明確診斷，依據(jù)知情同意原則患者同意接受施行完全或輔助腹腔鏡手術(shù)(兩者手術(shù)適應(yīng)證相同，患者選擇腹腔鏡輔助手術(shù)大多是經(jīng)濟(jì)方面考慮)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)急性腸梗阻或穿孔需要急診手術(shù)者；②術(shù)前發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔有廣泛種植轉(zhuǎn)移或腫瘤腹水；④結(jié)腸多處原發(fā)癌；⑤結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者；⑥術(shù)后病理證實(shí)非腺癌；⑦美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)>Ⅲ級(jí)。2組一般資料比較見表1，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 2組一般資料比較

A組-完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)；B組-腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組均嚴(yán)格遵循腫瘤根治性原則，即腫瘤操作的非接觸原則、整塊切除、足夠的切除長(zhǎng)度和足夠的淋巴結(jié)清掃范圍。

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括腸道準(zhǔn)備、糾正貧血及水電解質(zhì)紊亂等。術(shù)前30分鐘常規(guī)使用抗生素。氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P位或截石位，頭低足高，向左側(cè)傾斜15°。氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍下皮褶處做10 mm弧形切口，穿刺針穿刺建立氣腹后置入10 mm trocar及腹腔鏡；上腹部偏左做12 mm主操作孔，恥骨聯(lián)合上方5 mm輔助穿刺孔，右側(cè)中腹部10 mm輔助穿刺孔置入10 mm腸鉗夾持腸管。手術(shù)以腸系膜上靜脈為標(biāo)志，用超聲刀分離、切開右側(cè)結(jié)腸系膜并向上方延伸，裸化、可吸收夾夾閉并高位離斷回結(jié)腸血管、Helen干，清掃右結(jié)腸系膜根部周圍淋巴結(jié)。提起右結(jié)腸系膜，在Toldts間隙中分別游離升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸。然后向下牽拉橫結(jié)腸，使得胃結(jié)腸韌帶緊張，向結(jié)腸肝曲依次切開胃結(jié)腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶。自右側(cè)結(jié)腸旁溝處用超聲刀切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，并繼續(xù)沿右側(cè)Toldts線切開至回盲部，與中間入路會(huì)合完成右半結(jié)腸的游離。

完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)自操作孔置入切割閉合器(60 mm Endo-GIA)，并在腹腔內(nèi)完成切割吻合。自下腹部操作孔把塑料標(biāo)本袋放入腹腔內(nèi)，擴(kuò)大臍部穿刺孔1.5～2 cm，在塑料膜的保護(hù)下小心拉出切除的標(biāo)本。

腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)在臍部下方沿腹中線做長(zhǎng)約5 cm縱行切口，在特制塑料保護(hù)套的保護(hù)下將右半結(jié)腸包括腫瘤及相應(yīng)腸段及系膜拖出腹腔外，在體外完成腸管的離斷及回結(jié)腸端端或端側(cè)吻合后還納入腹腔。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后均常規(guī)處理。TNM Ⅱ期及以上的患者，術(shù)后2周開始FOLFOX 4方案化療(包括奧沙利鉑、亞葉酸鈣及氟尿嘧啶)6個(gè)療程。隨訪采用門診與電話隨訪結(jié)合，數(shù)據(jù)采集截止到2014年5月。

1.2.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)安全性指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(術(shù)畢根據(jù)所用紗墊及吸引器血量估計(jì))、淋巴結(jié)清掃數(shù)目(病理報(bào)告)、標(biāo)本長(zhǎng)度(病理報(bào)告)、排氣時(shí)間和總住院時(shí)間。腫瘤根治性指標(biāo)包括總存活率，局部復(fù)發(fā)率(影像學(xué)檢查)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(影像學(xué)檢查)等。

2 結(jié)果

2組均順利完成右半結(jié)腸切除術(shù)，無手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)安全性指標(biāo)比較見表2，2組差異無顯著性。

患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間30個(gè)月(10～58個(gè)月)，腫瘤根治性指標(biāo)見表3。完全腔鏡組局部復(fù)發(fā)2例，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移1例。腔鏡輔助組局部復(fù)發(fā)1例，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移1例，脊椎骨及髂骨多發(fā)轉(zhuǎn)移1例。2組中位生存期分別為55.0月及57.0月，差異無顯著性(log-rankχ2=0.995，P=0.318)。2組生存曲線見圖1。

表2 2組手術(shù)安全性指標(biāo)的比較

A組-完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)；B組-腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)

表3 2組手術(shù)根治性指標(biāo)的比較

A組-完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)；B組-腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)

*log-rank檢驗(yàn)

圖1 2組生存曲線(A組-完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)；B組-腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù))

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在國(guó)內(nèi)得到迅速發(fā)展。起初大宗病例報(bào)道主要是腹腔鏡下直腸及乙狀結(jié)腸切除手術(shù)。由于右半結(jié)腸癌根治術(shù)涉及右側(cè)中上腹及右下腹，操作范圍較廣，解剖層次及標(biāo)志也不及直腸乙狀結(jié)腸明顯，鄰近器官多，容易造成臟器損傷，淋巴結(jié)清掃時(shí)涉及的血管也較多，變異大且操作空間不固定等原因，右半結(jié)腸癌根治術(shù)相對(duì)其他結(jié)直腸癌難度大，開展也相對(duì)較慢[2]。近年來關(guān)于腹腔鏡應(yīng)用于右半結(jié)腸癌根治術(shù)的報(bào)道增多，但主要是腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)。多個(gè)單中心及多中心的隨機(jī)對(duì)照研究及meta分析都顯示，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)在腫瘤學(xué)根治方面與開腹手術(shù)相比無差異[3～6]，而腔鏡手術(shù)在加快腸道功能恢復(fù)、減少術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間及減少切口并發(fā)癥等方面優(yōu)于開放手術(shù)[7～9]。

完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)相比，兩者共同點(diǎn)都是在腹腔鏡下完成擬切除腸段游離、淋巴結(jié)清掃，區(qū)別在于完全腹腔鏡手術(shù)是在腹腔內(nèi)繼續(xù)完成游離腸段切除及回腸橫結(jié)腸吻合，而腹腔鏡輔助手術(shù)是把游離的腸段通過輔助切口移到體外完成切除及腸腸吻合。因此，完全腹腔鏡手術(shù)首先要求熟練的腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，是在腹腔鏡輔助手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求更高，難度更大，但避免腹部輔助切口能進(jìn)一步擴(kuò)大腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)并減少切口相關(guān)并發(fā)癥[10]。

我們?cè)诟骨荤R輔助右半結(jié)腸切除術(shù)基本操作的基礎(chǔ)上，使用Endo-GIA切割閉合器分別在體內(nèi)擬定部位切斷回腸及橫結(jié)腸后，再完成回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。為了避免吻合口扭曲及易于放入切割閉合器，吻合前首先在擬做吻合口的兩側(cè)腸管的縱行方向縫2針標(biāo)志性的牽引線，然后電凝鉤在兩腸管同側(cè)分別戳孔并用分離鉗鈍性擴(kuò)大戳孔后置入Endo-GIA完成切割閉合。熟練情況下操作過程與輔助切口下腸段切除及吻合相比并不明顯耗時(shí)及增加術(shù)中出血量。本研究總手術(shù)時(shí)間完全腔鏡組[(130±28)min]與腔鏡輔助組[(126±23)min]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.543)。2組術(shù)中出血量差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.506)。Kornmann等[11]報(bào)道2003～2011年162例結(jié)腸癌完全腹腔鏡下行腹內(nèi)切除吻合腸管的平均手術(shù)時(shí)間是100 min(80～120 min)，吻合腸管時(shí)平均失血量30 ml(10～100 ml)，與腹腔鏡輔助手術(shù)近似。

納入本研究的2組病例術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡。2組淋巴結(jié)切除數(shù)量、標(biāo)本長(zhǎng)度、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。平均隨訪時(shí)間30個(gè)月(10～58個(gè)月)，2組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及中位生存期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kornmann等[11]的研究平均隨訪2.5年(1.3～4.6年)，完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率為0.8%，累積生存率85.4%，吻合口漏發(fā)生率3.1%，在腫瘤學(xué)根治性指標(biāo)上與腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)后標(biāo)本的取出是另外一個(gè)關(guān)鍵問題，除非把標(biāo)本粉碎，在正常腔鏡切口中取出這么大的標(biāo)本是非常困難的。我們采用的方法是，先通過下腹部的操作孔置入塑料標(biāo)本袋并裝入切除的標(biāo)本，拔出trocar后擴(kuò)大臍部戳孔至1.5～2.0 cm，用示指深入腹腔內(nèi)探到塑料標(biāo)本袋的口端，血管鉗鉗夾標(biāo)本袋，通過擴(kuò)大的戳孔取出標(biāo)本袋的口端后，通過標(biāo)本袋通道利用腹壁良好的彈性向外縱行慢慢拉伸切口并拉出標(biāo)本，然后取出標(biāo)本袋。與腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)相比，并不增加腹壁戳孔數(shù)量，切口小。我們認(rèn)為，利用臍部作為觀察孔，術(shù)畢擴(kuò)大此孔取出標(biāo)本，不僅可伸縮的余地大、實(shí)用，而且在人體的自然隱蔽部位，愈合后基本不影響外觀。

我們的研究表明，完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)相比，手術(shù)的安全性及根治效果相同，但完全腹腔鏡手術(shù)腹壁切口小，手術(shù)更加微創(chuàng)和美觀，在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及美容等方面又有一定的提高，但其長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步的大宗隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)。

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(修回日期：2014-11-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Totally Laparoscopic Versus Laparoscopic-assisted Right Hemicolectomy for Colon Carcinoma: a Comparative Study of Curative Effects

GaoMing,WangCunchuan,YangJingge,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510630,China

WangCunchuan,E-mail:jdfsyy@163.com

Objective To compare surgical efficacy between totally laparoscopic and laparoscopic-assisted right hemicolectomy for colon carcinoma. Methods Between March 2009 and March 2012, 32 patients underwent totally laparoscopic right hemicolectomy and 30 patients underwent laparoscopic-assisted right hemicolectomy for colon carcinoma in our department. A retrospective analysis was made between the two groups in operative safety index and efficacy. Results No severe complications or perioperative deaths were observed in both groups. There were no significant differences between the two groups in terms of operative time, intraoperative bleeding, number of harvested lymph nodes, time to first flatus, and postoperative period of hospital stay (P>0.05). The median survival time between two groups were 55.0 months and 57.0 months, respectively, without significant difference (log-rankχ2=0.995,P=0.318). Conclusions Totally laparoscopic and laparoscopic-assisted right hemicolectomy can achieve similar operative safety and oncologic outcomes for colon carcinoma. Totally laparoscopic right hemicolectomy bears more minimal invasion than laparoscopic-assisted right hemicolectomy but need more complicated techniques.

Laparoscopic; Right hemicolectomy; Colon carcinoma

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(20100309)

R735.3+5

A

1009-6604(2015)04-0314-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.008

2014-06-13)

**通訊作者，E-mail:jdfsyy@163.com