電子病歷檔案管理存在的問題剖析與改進(jìn)措施

王 琳

長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校

電子病歷檔案管理存在的問題剖析與改進(jìn)措施

王 琳

長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校

現(xiàn)今醫(yī)院傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案已逐漸被電子病歷取代。電子文件的歸檔、確保電子文件的安全已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院亟需解決的問題，也是日常檔案管理者必須要面對(duì)的問題。在此背景下，本文就醫(yī)院電子病歷檔案管理面對(duì)的問題及解決的辦法給出簡要分析與解決方法。

醫(yī)院；電子病歷檔案；管理

現(xiàn)今網(wǎng)絡(luò)的普及、計(jì)算機(jī)的應(yīng)用為辦公自動(dòng)化提供了便捷的路徑。各單位在文件管理上更是體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。對(duì)醫(yī)院而言，實(shí)現(xiàn)病歷檔案電子化管理更成為必然趨勢。近年來，隨著信息技術(shù)產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，過去患者檢查的圖文報(bào)告、照相記錄、生化檢查等均可形成電子文件即時(shí)收集、歸檔，并將長期保存，形成電子病歷檔案。因此，大型醫(yī)院檔案管理者面臨著如何建立完善的醫(yī)療電子檔案管理制度等問題。

1 電子病歷在歸檔管理方面存在的問題

1.1 電子文件不能獨(dú)具存在

傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案可以通過醫(yī)師筆跡和簽名來鑒定病歷內(nèi)容的真實(shí)性，醫(yī)院的電子病歷是在此基礎(chǔ)上生成、處理中所產(chǎn)生的附屬品，它是通過應(yīng)用信息技術(shù),把患者的所有數(shù)據(jù)信息儲(chǔ)存于介質(zhì)中，所以人為地對(duì)電子病歷進(jìn)行篡改、刪除、剪接、編輯等操作變得相對(duì)容易。而目前電子病歷在法律方面還沒有立法,不能成為合法的證據(jù),這就使得電子病歷檔案的法律證據(jù)價(jià)值無法體現(xiàn)。因此不具有獨(dú)立存在的意義。因此紙質(zhì)文件尚不能被電子文件所取代。

1.2 歸檔病歷的存儲(chǔ)安全問題得不到保障

電子病歷包含醫(yī)院的醫(yī)療信息和患者的全部健康醫(yī)療信息,可以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸和共享,因此數(shù)據(jù)的安全性和保密性尤為重要。醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)面臨的安全威脅是實(shí)際存在的,特別是在網(wǎng)絡(luò)上運(yùn)行關(guān)鍵業(yè)務(wù)時(shí),網(wǎng)絡(luò)安全是首先要解決的問題。因?yàn)殡娮硬v中儲(chǔ)存著許多非常寶貴的資源，這也是許多懷有不良意圖的黑客攻擊這些醫(yī)院的網(wǎng)站來盜取重要信息資源的原因。

1.3 電子病歷的質(zhì)量管理

計(jì)算機(jī)的可復(fù)制功能給電子病歷的書寫質(zhì)量帶來了最大的問題,需要不斷探索和創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理模式,把管理的重心從追求終末形式質(zhì)量控制向注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變,強(qiáng)化對(duì)影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量主體在醫(yī)療過程中不良行為的規(guī)范。大部分醫(yī)院是由綜合檔案室管理，兒會(huì)計(jì)、文書、基礎(chǔ)建設(shè)、人事調(diào)動(dòng)、科學(xué)技術(shù)及設(shè)備檔案都入存電子檔案。按照醫(yī)院行業(yè)的相應(yīng)要求，要由病案室專門管理病歷。而病理切片、檢驗(yàn)、日常辦公等產(chǎn)生的檔案則由各自科室自行管理。沒有一個(gè)綜合的管理制度，必然會(huì)導(dǎo)致管理的混亂，這也不利于信息的查詢及利用，也無法保證檔案信息的真實(shí)與安全。

1.4 電子病歷檔案管理者的專業(yè)素質(zhì)問題

醫(yī)院多是醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，檔案管理等一系列附屬工作多由行政、醫(yī)療技術(shù)部門轉(zhuǎn)崗者完成，專業(yè)從事電子檔案管理人員稀缺。不僅如此，電子檔案管理崗位還存在人員流動(dòng)性強(qiáng)、人員老化、檔案管理者的專業(yè)知識(shí)老化不能適應(yīng)當(dāng)前的檔案管理工作等問題。病歷檔案管理工作鮮少專業(yè)技術(shù)人員，專業(yè)的檔案管理人員稀缺。并且檔案管理崗位還存在人員流動(dòng)性強(qiáng)、人員老化、檔案管理者的專業(yè)知識(shí)老化不能適應(yīng)當(dāng)前的檔案管理工作等問題，這都給電子病歷檔案管理帶來不便

2 應(yīng)對(duì)措施

2.1 加強(qiáng)教育

第一加強(qiáng)各類教育,提升醫(yī)師的職業(yè)道德和專業(yè)技術(shù)能力,提高其責(zé)任心,加強(qiáng)其法律意識(shí),從病歷書寫的基礎(chǔ)教育開始,強(qiáng)化病歷書寫的證據(jù)意識(shí)和規(guī)范意識(shí)。

第二，選配檔案管理工作者，必須具備專業(yè)的管理知識(shí)，要明確醫(yī)院電子文件歸檔工作的重要性，不斷學(xué)習(xí)檔案專業(yè)知識(shí)，掌握計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技能。在醫(yī)院內(nèi)部，或者在專門的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)定期開展各類教育活動(dòng),對(duì)檔案員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流，使醫(yī)院檔案管理人員及時(shí)掌握先進(jìn)的檔案管理理念，逐步實(shí)現(xiàn)年輕化專業(yè)化，能夠解決實(shí)際工作中出現(xiàn)的各種問題，做好電子病歷檔案的管理工作。

2.2 統(tǒng)一電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)

我國在現(xiàn)有階段發(fā)展電子病歷的過程中,由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),造成數(shù)傳輸、共享過程中的障礙,這就要求國家制定統(tǒng)一的電子病歷國家標(biāo)準(zhǔn),有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),才能夠保證電子病歷系統(tǒng)的正常發(fā)展,避免建設(shè)中的浪費(fèi)。制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)必須由國家最高衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)進(jìn)行,電子病歷檔案不同于一般的檔案,電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外,它還要符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法律法規(guī)。

2.3 確定病歷真實(shí)性，按類別科學(xué)歸檔建檔

由于電子檔案種類繁多，信息繁瑣，所以在歸檔電子病歷之前，應(yīng)該由專人確定其是否真實(shí)、是否完整。確定電子文件的價(jià)值，并按照其價(jià)值級(jí)別進(jìn)行分類保存。這也為以后的檢測和維護(hù)創(chuàng)造了有力條件。

2.4 建立健全電子檔案安全管理機(jī)制

在檔案室設(shè)置管理文件專用計(jì)算機(jī)，嚴(yán)禁在這些專用計(jì)算機(jī)上進(jìn)行其它活動(dòng)，專機(jī)專用，即可保證計(jì)算機(jī)里面的數(shù)據(jù)不會(huì)輕易被修改，也可減少病毒的傳播，從而加強(qiáng)檔案信息的安全。建立檔案管理系統(tǒng)，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的密碼保護(hù)，及時(shí)更新病毒查殺軟件，以保證所保存的電子檔案安全，不被外來病毒侵害。定期有專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全性進(jìn)行確認(rèn)。

2.5 建立完善的管理制度

面對(duì)醫(yī)院檔案類別多、信息量較大，可建立電子數(shù)據(jù)庫，以實(shí)現(xiàn)檔案管理無紙化。分別建立醫(yī)院、檔案室、科室三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，明確各級(jí)系統(tǒng)的職責(zé)及要求，將操作流程一體化，形成一套具有明確步驟的檔案管理操作方法。通過信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體上的資源共享，為查檔人員提供便利，從而使醫(yī)院運(yùn)行成本降低，同時(shí)檔案利用率也相應(yīng)的到提高。

3 結(jié)束語

如今各級(jí)醫(yī)院在檔案管理中完全應(yīng)用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已成為必然趨勢。但在原始檔案轉(zhuǎn)變成電子檔案以及已成型的電子檔案的管理中仍存在很多問題，為使電子檔案的管理走向成熟，需制定一套嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的電子檔案管理操作規(guī)范，使電子檔案管理人員工作有標(biāo)準(zhǔn)可依。同時(shí)，醫(yī)院的檔案管理方面隨時(shí)會(huì)有新的變化出現(xiàn)，為加強(qiáng)對(duì)計(jì)算機(jī)安全的監(jiān)控并及時(shí)解決出現(xiàn)的新問題，管理者應(yīng)不斷創(chuàng)新，不斷學(xué)習(xí)，不斷的提高自己的專業(yè)能力，所有人員都用一種創(chuàng)新的精神去改進(jìn)工作，相信在不久的將來，醫(yī)院電子歸檔的管理系統(tǒng)一定會(huì)更加完善，能更好的為群眾服務(wù)。

[1]李清華.紙質(zhì)檔案與電子檔案管理初探[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2009(11):108.

[2]李妙蓉.醫(yī)院電子檔案管理工作探究[J].辦公室業(yè)務(wù)，2012 (5):1