EKG定位技術(shù)在兒童PICC置管中的應(yīng)用

王皎(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院血液腫瘤科,四川成都 610041)

EKG定位技術(shù)在兒童PICC置管中的應(yīng)用

王皎
(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院血液腫瘤科,四川成都 610041)

摘要目的:探討EKG定位技術(shù)在兒童PICC置管中的應(yīng)用。方法:選擇2013年11月至2014年3月于我科選擇胸片定位置入PICC的65例患者為研究對象,并納入作為對照組,選擇2014年11月至2015年3月于我科選擇EKG定位置入PICC的80例患者為觀察組,觀察并記錄兩組中一次性穿刺成功率及調(diào)管率。結(jié)果:觀察組一次性穿刺成功患者為75例(93.75%),調(diào)管患者為5例,對照組一次性穿刺成功率為76.92%,對照組一次性穿刺成功患者為50例(76.92%),調(diào)管患者為15例(23.08%), P<0.01。運(yùn)用EKG技術(shù)定位的觀察組一次性成功率(93.75%)明顯優(yōu)于對照組(76.92%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論: EKG定位技術(shù)運(yùn)用在PICC導(dǎo)管尖端定位上,能更加準(zhǔn)確的判斷導(dǎo)管尖端的位置,并在當(dāng)導(dǎo)管尖端異位時(shí),能更安全、快捷、省時(shí)、省力的進(jìn)行調(diào)管。從而減少了反復(fù)調(diào)管的次數(shù),增加一次性置管成功率,進(jìn)而減少感染及靜脈炎的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:EKG;PICC;置管成功率

在傳統(tǒng)PICC穿刺中,常常因?yàn)樽詈骕線胸片定位發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位而需要反復(fù)調(diào)管,在反復(fù)調(diào)管過程中增大了導(dǎo)管相關(guān)性感染的機(jī)率、增大了與患兒家屬溝通的難度,將EKG定位技術(shù)運(yùn)用在PICC的穿刺過程中以后,發(fā)現(xiàn)大大降低了調(diào)管率,使得一次性穿刺成功率大大提高,降低了PICC穿刺的難度及強(qiáng)度。

1 臨床資料與方法

1.1 一般數(shù)據(jù)

選擇2013年11月至2014年3月于我科選擇胸片定位置入經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)的65例患者為研究對象,并納入對照組,其平均年齡為5.2歲,其中,急性淋巴細(xì)胞白血病患者為49例,急性非淋巴細(xì)胞白血病為3例,淋巴瘤為5例,其他8例(橫紋肌肉瘤1例、肝母細(xì)胞瘤1例,腎母細(xì)胞瘤1例,生殖細(xì)胞瘤2例,再生障礙性貧血1例,神經(jīng)母細(xì)胞瘤1例,卵巢癌1例)。

選擇2014年11月至2015年3月于我科選擇EKG定位置入PICC的80例患者為觀察組,其平均年齡為4.7歲,其中,急性淋巴細(xì)胞白血病患者為62例,急性非淋巴細(xì)胞白血病為7 例,淋巴瘤為7例,其他為4例(橫紋肌肉瘤1例、生殖細(xì)胞瘤1 例,尤文氏肉瘤1例,朗格漢組織細(xì)胞增多癥1例)。2組患者年齡、性別、體重等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 穿刺用品

本研究穿刺用品包括:3M葡萄糖酸氯已定皮膚消毒液、棉簽、壓脈帶、尺子(PICC導(dǎo)管包內(nèi)配套紙質(zhì)軟尺)、手術(shù)衣、PICC敷料包、20 ml注射器、1 ml注射器、利多卡因注射液、10U肝素鈉溶液、賽丁格包、PICC普通單腔導(dǎo)管(美國BD,65 cm,4F)、正壓接頭、心電監(jiān)護(hù)儀一臺(邁瑞8000,對照組)、3M電極片3個(gè)、酒精。

1.3 置管方法

1.2.1 置管前準(zhǔn)備

患者及家屬簽署知情同意書,護(hù)士交待穿刺過程中及穿刺后的注意事項(xiàng),患兒3天內(nèi)血常規(guī)、凝血功能檢查結(jié)果,臨床醫(yī)師開具的PICC置管醫(yī)囑。

1.2.2 長度測量方法

患兒去枕平臥位,選擇肘下外周靜脈,以貴要靜脈作為首選穿刺部位,其次為正中靜脈和頭靜脈。標(biāo)記穿刺點(diǎn)位置,測量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)距離,3歲以下患者以該距離作為其預(yù)測PICC置管長度,3-7歲患兒以該距離+1 cm作為其預(yù)測PICC置管長度,7-14歲患兒以該距離+2 cm作為其預(yù)測PICC置管長度[1]。

1.2.3 置管方法

2組穿刺均由具備PICC置管資質(zhì)的?？谱o(hù)士操作,操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。觀察組置管方法:貼左、右鎖骨下及左腋前線三處電極片,連接心電監(jiān)護(hù)儀,記錄置管前心電圖,預(yù)留長度在原測量長度的基礎(chǔ)上加1cm,靜脈選擇及置管方式與對照組相同,當(dāng)置管成功后,穿刺者將導(dǎo)絲尾端經(jīng)洞巾穿出,助手將患兒右胸導(dǎo)線取線,與導(dǎo)絲尾端相連接(操作過程中不違反無菌技術(shù)原則),當(dāng)導(dǎo)管送至圓盤處,引出負(fù)正雙相或負(fù)相的P波時(shí)記錄第二張心電圖,調(diào)整導(dǎo)管位置,使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段,此處的P波高尖,相當(dāng)于R波的50% -80%,基本位于0 cm刻度時(shí),記錄第3張心電圖,撤除導(dǎo)絲,抽回血,正壓沖管,連接正壓接頭,貼膜固定,最后胸片定位。對照組置管方法:常規(guī)消毒、鋪巾,根據(jù)預(yù)測PICC置管長度進(jìn)行切管、穿刺、送管、撤除穿刺針、貼膜固定導(dǎo)管操作后,至放射科行胸片定位,如導(dǎo)管尖端位置正確則撤去導(dǎo)絲,連接正壓接頭、固定,如導(dǎo)管尖端異位,則重新消毒后調(diào)整導(dǎo)管位置,復(fù)查胸片定位,直至位置正確后撤去導(dǎo)絲、固定。對2組患者家屬再次交待置管后注意事項(xiàng),穿刺點(diǎn)上方加壓按壓0.5 h,局部抬高制動(dòng)24 h,完善數(shù)據(jù)記錄,做好宣教及維護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組中一次性穿刺成功率及調(diào)管率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用卡方計(jì)算器,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.01示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組一次性穿刺成功患者為75例(93.75%),調(diào)管患者為5例(6.25%)。需要調(diào)管的5例患者中,3例患者系EKG定位運(yùn)用開始時(shí)期,技術(shù)操作不熟悉,未引出可分辨P波,導(dǎo)管誤入對側(cè)鎖骨下靜脈所致;1例患者是引出增高P波,未引出負(fù)正雙向,但最后胸片定位結(jié)果示導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈(頸7水平);1例患者雖未引出負(fù)正雙相P波,但經(jīng)胸片定位發(fā)現(xiàn)位于上腔靜脈上段。觀察組5例患者均調(diào)管成功。對照組一次性穿刺成功患者為50例(76.92%),調(diào)管患者為15例(23.08%)。需要調(diào)管的15例患者中,7例患者導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈,6例患者PICC導(dǎo)管尖端位于對側(cè)鎖骨下靜脈,1例患者PICC導(dǎo)管尖端位于穿刺側(cè)腋下靜脈反折,1側(cè)患者PICC導(dǎo)管尖端位于穿刺側(cè)胸前壁靜脈,經(jīng)胸片定位后進(jìn)行調(diào)管。對照組調(diào)管成功患者為14例(93%),1例患者因血管畸形調(diào)管不成功,將導(dǎo)管退至鎖骨下靜脈作為延長導(dǎo)管使用,見表1。

表1　一次性穿刺成功率的對比(例數(shù)(%))

3 討論

3.1 EKG技術(shù)用于PICC尖端定位的原理

利用PICC支撐導(dǎo)絲的導(dǎo)電性作為腔內(nèi)心電圖的探測電極,根據(jù)導(dǎo)絲尖端的位置與竇房結(jié)的距離,引起P波的變化,來判斷導(dǎo)管尖端的位置。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈入口時(shí),可見P波比體表心電圖的振幅增高,當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段時(shí),可見P波高尖,波幅達(dá)到隨后出現(xiàn)的R波的50-80%,當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時(shí),可見P波與R波等高,當(dāng)導(dǎo)管超過竇房結(jié),達(dá)到右心房內(nèi)時(shí),可出現(xiàn)負(fù)正雙相或者倒置的P波[2]。

3.2 EKG運(yùn)用的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)的導(dǎo)管尖端定位即X線胸片定位,如撤除導(dǎo)絲去拍片,當(dāng)導(dǎo)管異位時(shí),再次調(diào)整導(dǎo)管,會(huì)出現(xiàn)送管困難,而至穿刺失敗;如不撤除導(dǎo)絲去拍片,會(huì)在拍片過程中加大感染的可能性,如出現(xiàn)導(dǎo)管異位,需要重新消毒、鋪巾、建立無菌區(qū)域進(jìn)行調(diào)管,并且不能保證一次調(diào)管成功,會(huì)出現(xiàn)反復(fù)拍片、調(diào)管,這樣不但加大了穿刺點(diǎn)感染及出血的危險(xiǎn),還加重了置管者的工作強(qiáng)度及時(shí)間,更有甚者會(huì)引發(fā)護(hù)患糾紛,因?yàn)榛颊呒凹覍贌o法理解為什么要反復(fù)調(diào)管、拍片[3]。運(yùn)用EKG定位還能在穿刺全程觀察患兒的心率情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)處理,在穿刺過程中,當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管異位不能引出負(fù)正雙相P波時(shí),可及時(shí)對導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)整,保證整個(gè)穿刺過程是在無菌條件下進(jìn)行的,直到引出高尖的P波,并且能減少患兒及操作者反復(fù)接受X射線的危險(xiǎn),心房內(nèi)心電圖定位更加精確[4]。

3.3 操作過程中的問題進(jìn)行原因分析

在操作初期,有3例未引出P波而出現(xiàn)導(dǎo)管異位的情況,在置管前要準(zhǔn)確的連接電極,使P波清晰可見,在置管后要正確連接導(dǎo)絲與電極,減少干擾,安撫患兒,使得心率不會(huì)因?yàn)榭摁[而高于180次/分,因?yàn)樾穆蔬^快,無法分辨P波的形態(tài),減少患兒的活動(dòng),以免患兒活動(dòng)引起心電圖基線不穩(wěn),增大辨別P波形態(tài)的困難。

觀察組中1例出現(xiàn)P波略增高,但最后X胸片定位位于對側(cè)頸內(nèi)靜脈。因?yàn)閮和呐K位置較高,兩側(cè)鎖骨下靜脈夾角成鈍角,固而容易誤入對側(cè)鎖骨下靜脈及對側(cè)頸內(nèi)靜脈,因此在未引出負(fù)正雙相的P波時(shí)要用B超排除導(dǎo)管異位至對側(cè)鎖骨下靜脈及雙側(cè)頸內(nèi)靜脈的可能性[5-6],以引出負(fù)正雙相P波為目的,最后調(diào)整導(dǎo)管使P波振幅為R波的50-80%。

觀察組中1例患兒未引出高尖及負(fù)正雙相的P波,但X胸片定位結(jié)果提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上段,分析原因一是未充分的預(yù)沖導(dǎo)管,使導(dǎo)絲的導(dǎo)電性不好,二是在置管過程中,誤將導(dǎo)絲帶出,離開導(dǎo)管尖端,使得導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈,但導(dǎo)絲未進(jìn)入上腔靜脈,對此我們做出了一定的改進(jìn),將導(dǎo)絲尾端離開導(dǎo)管處反折,以起到標(biāo)記的作用。

綜上所述,EKG定位技術(shù)運(yùn)用在PICC導(dǎo)管尖端定位上,能更加準(zhǔn)確的判斷導(dǎo)管尖端的位置,并在當(dāng)導(dǎo)管尖端異位時(shí),能更安全、快捷、省時(shí)、省力的進(jìn)行調(diào)管。

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Clinical application of EKG-directed peripherally-inserted central catheter(PICC)in children

Wang Jiao
(Department of Pediatric Hematology and Oncology,West China Second University Hospital,Sichuan University,Sichuan Chengdu 610041)

Abstract Objective:To study the clinical application of peripherally-inserted central catheter directed by EKG localization in children.Methods:Sixty-five children with chest X-ray directed PICC performed in our department from November 2013 to March 2014 were enrolled as controls,while 80 children with EKG-localized PICC as study subjects.Rates of one-time successful PICC and catheter adjustment were compared between the two groups.Results:The one-time PICC success rate in EKG-aided group(93.75%)was significantly higher than that of control group(76.92%)(P<0.01).Conclusion:EKG recording during PICC helps to better localize the catheter tip,and to adjust the catheter tip more efficiently if inserted improperly.The present study demonstrates that EKG-directed PICC can improve one-time catheterization success rate and therefore reduce incidences of catheter-associated infections and phlebitis.

Key Words:Electrocardiogram(EKG);Peripherally-inserted central catheter(PICC);Catheterization success rate

(收稿日期：2015-11-1)

作者簡介:王皎,女,護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理工作及PICC置管操作,Email:xiaoling_oo@sina.com。