快速流程結(jié)合流產(chǎn)后關(guān)愛對(duì)未婚女性人工流產(chǎn)患者的影響

劉俊霞 于榮彥 任學(xué)利 聶文華 張欣 史文會(huì) 田彥玲

快速流程結(jié)合流產(chǎn)后關(guān)愛對(duì)未婚女性人工流產(chǎn)患者的影響

劉俊霞 于榮彥 任學(xué)利 聶文華 張欣 史文會(huì) 田彥玲

目的 探討快速流程結(jié)合流產(chǎn)后關(guān)愛對(duì)未婚女性人工流產(chǎn)患者的影響。方法 收集婦科門診未婚女性行無(wú)痛人工流產(chǎn)患者600例，隨機(jī)分為2組，每組300例。觀察組:術(shù)前及術(shù)后運(yùn)用快速流程結(jié)合流產(chǎn)后關(guān)愛指導(dǎo)患者(通過對(duì)術(shù)前禁食時(shí)間，疼痛管理、減少手術(shù)應(yīng)激、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等綜合管理措施，通過手術(shù)前后一對(duì)一咨詢、集體宣教，宣傳避孕知識(shí)，落實(shí)有效避孕方法，控制一切消極的因素，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的心理調(diào)整，心理支持，消除患者的恐懼)。對(duì)照組:給予常規(guī)的手術(shù)前教育及術(shù)后交待注意事項(xiàng)。觀察2組患者手術(shù)中丙泊酚的誘導(dǎo)用量及總量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、人工流產(chǎn)綜合征及重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生(1年內(nèi))。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)中丙泊酚的誘導(dǎo)用量及總量、手術(shù)中出血量、人工流產(chǎn)綜合征及再次妊娠的發(fā)生(1年內(nèi))明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 快速流程結(jié)合流產(chǎn)后關(guān)愛對(duì)未婚女性人工流產(chǎn)患者具有重要的積極作用，使手術(shù)順利進(jìn)行，真正做到人性化服務(wù)，提高未婚女性生殖健康水平。

流產(chǎn)后關(guān)愛;快速流程;再次妊娠;人工流產(chǎn);護(hù)理

我省每年有大量人工流產(chǎn)患者，流產(chǎn)女性年齡輕，未婚女性比例高，25歲以下女性的比例為47.5%，未育女性比例高達(dá)49.7%［1］。導(dǎo)致意外懷孕的原因:未婚女性患者不懂正確的避孕方法，避孕知識(shí)了解不足，避孕信息獲得渠道不當(dāng)，而對(duì)于包括青少年男女在內(nèi)的未婚人群，其避孕要求沒有得到廣泛關(guān)注，也沒有接受避孕知識(shí)的宣教。流產(chǎn)后關(guān)愛(post-abortion care，PAC)是一種標(biāo)準(zhǔn)化的流程，指通過一對(duì)一咨詢和集體宣教，來向前來實(shí)施人工流產(chǎn)手術(shù)女性患者宣傳避孕知識(shí)，及時(shí)落實(shí)有效的避孕方法［1］。而快速流程是圍繞圍手術(shù)期患者病理生理變化采取的一系列循證的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后綜合管理措施，快速流程通過對(duì)人工流產(chǎn)患者術(shù)前禁食時(shí)間，疼痛管理、減少手術(shù)應(yīng)激、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等諸多方面實(shí)施措施，幫助患者保持最佳的身心狀態(tài)，進(jìn)而減少手術(shù)并發(fā)癥，加速患者人工流產(chǎn)術(shù)后的康復(fù)［2］。未婚女性人工流產(chǎn)術(shù)后對(duì)PAC服務(wù)具有強(qiáng)烈需求，運(yùn)用快速流程結(jié)合流產(chǎn)后關(guān)愛對(duì)未婚女性人工流產(chǎn)患者的健康指導(dǎo)，減少了人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)人工流產(chǎn)術(shù)后患者快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月至2014年4月就診于石家莊市第一醫(yī)院婦科門診未婚女性行人工流產(chǎn)患者600例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組300例。2組患者均為正常早孕患者，自愿行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的未婚女性。無(wú)心、肝、肺、腎疾病及麻醉藥過敏史，無(wú)精神疾病，白帶電鏡檢測(cè)陰性，血常規(guī)，體溫心電圖正常，排除麻醉禁忌證。2組患者文化程度、年齡、職業(yè)分布、胎囊直徑、妊娠天數(shù)、體重等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。術(shù)前均簽署麻醉知情同意書及人工流產(chǎn)知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較n=300，±s

表1 2組患者一般資料比較n=300，±s

組別 妊娠天數(shù)(d) 胎囊直徑(cm) 體重(kg) 年齡(歲)觀察組48±8 2.5±0.7 51±6 20±4對(duì)照組50±9 2.4±0.8 48±9 21±3

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組:采用基礎(chǔ)常規(guī)的流產(chǎn)護(hù)理模式:完善人工流產(chǎn)術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，說明手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)并簽字，告知人工流產(chǎn)術(shù)后禁性生活1個(gè)月，7～10 d復(fù)查B超，囑按時(shí)口服抗生素及預(yù)防子宮收縮藥物，如有腹痛、異常陰道出血立即隨診。

1.2.2 觀察組:①先按基礎(chǔ)常規(guī)的流產(chǎn)護(hù)理模式行手術(shù)前評(píng)估，并提供流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)，首先經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的PAC醫(yī)護(hù)人員與患者之間建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的充分信任，人工流產(chǎn)手術(shù)提前1 d預(yù)約至婦科門診，由專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)填寫人工流產(chǎn)人員登記表，包括年齡、文化水平、工作性質(zhì)、避孕方式、人工流產(chǎn)次數(shù)、避孕知識(shí)獲得途徑、此次非意愿懷孕的原因、流產(chǎn)后避孕措施的選擇及隨訪記錄等;②PAC咨詢服務(wù)中的注意事項(xiàng)，一對(duì)一咨詢服務(wù)，鼓勵(lì)男女雙方性伴侶同時(shí)咨詢參與，確保隱私和私密性的場(chǎng)所進(jìn)行，尊重雙方的價(jià)值觀并了解其需求，有針對(duì)性地解決問題，提高對(duì)生殖避孕的認(rèn)知［3］。③PAC咨詢提供的主要內(nèi)容，a包括流產(chǎn)對(duì)身體、心理的傷害及可能發(fā)生的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近期可能造成子宮穿孔、大出血、感染、宮腔、宮頸粘連、人工流產(chǎn)綜合征等并發(fā)癥，特別強(qiáng)調(diào)反復(fù)流產(chǎn)對(duì)遠(yuǎn)期生育能力可能造成不孕不育和今后懷孕結(jié)局(習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡、繼發(fā)盆腔感染)的影響。b醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)男女雙方強(qiáng)調(diào)流產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，告知1年內(nèi)，尤其6個(gè)月內(nèi)反復(fù)人工流產(chǎn)的危害最大，稱“高危流產(chǎn)”。分析導(dǎo)致本次意外懷孕的原因，流產(chǎn)后立即落實(shí)避孕措施 ，強(qiáng)調(diào)人工流產(chǎn)術(shù)后的及時(shí)避孕至關(guān)重要，詳細(xì)告知流產(chǎn)后禁性生活的時(shí)限，人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)尚未恢復(fù)前禁止性生活，而不是常規(guī)禁性生活1個(gè)月，指導(dǎo)男女雙方堅(jiān)持使用正確的避孕措施，詳細(xì)告知避孕藥具使用注意事項(xiàng)及優(yōu)缺點(diǎn)，候診時(shí)反復(fù)播放流產(chǎn)后怎樣正確避孕，強(qiáng)化感性認(rèn)識(shí)。④快速流程在未婚女性人工流產(chǎn)中的應(yīng)用，快速流程(fast track，F(xiàn)T)是一種專門針對(duì)擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期治療的多模式管理醫(yī)療流程。FT在人工流產(chǎn)術(shù)前的應(yīng)用:a心理護(hù)理:首先醫(yī)患之間建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者和家屬的信任，未婚女性年齡小，性知識(shí)的缺乏，對(duì)手術(shù)的無(wú)知產(chǎn)生恐慌、害怕。術(shù)前針對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)與安慰，手術(shù)醫(yī)生講解手術(shù)全過程及注意事項(xiàng)，麻醉師告知麻醉方式，使患者及陪屬了解人工流產(chǎn)術(shù)過程及術(shù)后的活動(dòng)、飲食、及有可能出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防措施，也可讓人工流產(chǎn)恢復(fù)室其他人工流產(chǎn)患者現(xiàn)身說法，消除患者的恐懼和焦慮，提高未婚女性人工流產(chǎn)的依從性，使其很好的配合手術(shù)。b速流程提倡術(shù)前縮短禁食時(shí)間:傳統(tǒng)的全麻手術(shù)要求術(shù)前禁食8 h，早孕反應(yīng)使大多數(shù)妊娠女性惡心、嘔吐不能正常進(jìn)食，造成電解質(zhì)紊亂、脫水、低血糖、甚至酮癥酸中毒等，加上術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食水更加重患者脫水癥狀。我院婦科門診采用人工流產(chǎn)術(shù)前6 h禁食，3 h禁飲，無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)前3 h可允許患者飲水或者牛奶、豆?jié){150～300 ml，可以極大緩解患者術(shù)前的口渴感、饑餓感、和焦慮情緒，并不會(huì)增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，減少人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，并可降低術(shù)后的胰島素阻抗［2］，增加了患者的舒適度。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 觀察組無(wú)痛人工流產(chǎn)患者術(shù)前禁食6 h，3 h禁飲，術(shù)前3 h允許患者飲水或無(wú)渣果汁、牛奶、豆?jié){150～300 ml，對(duì)照組無(wú)痛人工流產(chǎn)患者常規(guī)術(shù)前禁食水8 h，下午無(wú)痛人工流產(chǎn)患者甚至十幾個(gè)小時(shí)不敢進(jìn)食，患者在極度脫水的情況下手術(shù)，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥極大增加。建立靜脈液路，給予多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，根據(jù)患者血氧飽和度隨時(shí)調(diào)節(jié)氧流量2～6 L/min，護(hù)士負(fù)責(zé)患者截石位體位擺放、無(wú)菌物品的準(zhǔn)備、液路及心電監(jiān)護(hù)的觀察等巡回工作，做好患者的心里安慰，使其放松心情，很好地配合手術(shù)。

1.4 麻醉方法 使用靜脈留置針建立靜脈液路，便于固定給藥及搶救，選擇粗大的靜脈血管，避免因靜推麻藥刺激血管造成患者疼痛，加重緊張心情，由固定麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)麻醉，麻醉前靜推鎮(zhèn)痛藥芬太尼0.0007～0.0015 mg/kg，待患者出現(xiàn)正常的藥物反應(yīng)(頭暈)后，再緩慢靜脈注射麻醉藥丙泊酚按1.5～2 mg/kg。在2～3 min推完，觀察患者反應(yīng)，至睫毛反應(yīng)消失后停止推藥，計(jì)算丙泊酚誘導(dǎo)量。如出現(xiàn)身體活動(dòng)，再追加丙泊酚，直至肢體活動(dòng)消失，計(jì)算丙泊酚總使用量(由麻醉師計(jì)算)。

1.5 術(shù)中監(jiān)測(cè) 由多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)均由同一有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生行負(fù)壓吸引術(shù)，并記錄術(shù)中出血量及人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生，判定患者情況及搶救用藥均有專門固定麻醉醫(yī)生執(zhí)行，同時(shí)觀察患者麻醉效果。護(hù)士手術(shù)過程全稱陪護(hù)，密切觀察患者生命體征變化，做好麻醉及術(shù)者的配合工作，保證無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的順利完成。術(shù)后患者清醒后協(xié)助其返回休息室休息，待患者清醒無(wú)惡心的情況下，可協(xié)助患者進(jìn)食小面包及飲用紅糖水200～300 ml，緩解患者的饑餓及脫水狀態(tài)，使患者快速回復(fù)，等患者完全清醒30 min后，在無(wú)嘔吐、惡心、站立時(shí)無(wú)頭暈等情況下才可以讓其離開觀察室，再次向家屬及其患者交代術(shù)后注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間，手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)記錄手術(shù)過程，并告知當(dāng)天不能開車，服藥期間禁止飲酒，有家屬陪同方可離開醫(yī)院，保證患者的術(shù)后安全。

1.6 觀察方法及內(nèi)容 (1)丙泊酚誘導(dǎo)量的計(jì)算:從開始靜注丙泊酚到患者睫毛反射消失，呼之不應(yīng);丙泊酚使用總量:指整個(gè)人工流產(chǎn)手術(shù)過程使用丙泊酚的總量;(2)手術(shù)出血量的計(jì)算:由手術(shù)醫(yī)生使用小量杯計(jì)算;(3)人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生:觀察患者術(shù)中生命體征的變化，有無(wú)心動(dòng)過緩、心律不齊、面色蒼白、血壓下降、抽搐等迷走神經(jīng)興奮癥狀。(4)1年內(nèi)再次妊娠情況:人工流產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行隨訪，首次隨訪應(yīng)在人工流產(chǎn)成功后1個(gè)月，中、遠(yuǎn)期隨訪在人工流產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月，可采用復(fù)診和電話隨訪等形式，除了因來院再次人工流產(chǎn)的患者做統(tǒng)計(jì)外，對(duì)未來院者術(shù)后電話隨訪術(shù)后避孕情況，包括是否有再次妊娠及人工流產(chǎn)行為。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)及單因素方差，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組觀察指標(biāo)比較 觀察組丙泊酚誘導(dǎo)量、丙泊酚總量、術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較n=300，±s

表2 2組觀察指標(biāo)比較n=300，±s

組別 丙泊酚總量(mg) 丙泊酚誘導(dǎo)量(mg) 術(shù)中出血量(ml)觀察組180±19 152±17 19±3對(duì)照組 210±20 186±25 26±7 t值18.83 19.48 15.93 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組人工流產(chǎn)綜合征、1年內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)比較

觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組人工流產(chǎn)綜合征、1年內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)比較n=300，例(%)

3 討論

人工流產(chǎn)已經(jīng)成為影響我國(guó)廣大女性生殖健康和生活質(zhì)量的社會(huì)問題。尤其是對(duì)未婚女性人工流產(chǎn)患者身心健康傷害更大。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活觀念的改變，未婚性行為越來越早、越來越常見，不規(guī)律、無(wú)防護(hù)的性生活使近幾年未婚女性意外人工流產(chǎn)、重復(fù)流產(chǎn)的比例不斷增多。未婚女性人工流產(chǎn)已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。未婚女性人工流產(chǎn)中16～22歲所占比例最大，并呈逐年上升趨勢(shì)，半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)、多次人工流產(chǎn)和20歲以下未婚女性人工流產(chǎn)已經(jīng)占據(jù)了高危流產(chǎn)的前三位，這些情況增加了人工流產(chǎn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的危害性［4］。

造成未婚女性意外妊娠的原因:長(zhǎng)期以來有關(guān)避孕知識(shí)的宣傳指導(dǎo)只是針對(duì)已婚女性，而未婚女性很難接受到正規(guī)的避孕知識(shí)宣教。未婚女性缺乏科學(xué)避孕知識(shí)，避孕方法了解不足，避孕信息獲得渠道不當(dāng)，而對(duì)于包括青少年在內(nèi)的未婚人群，其避孕要求沒有得到關(guān)注，亦未接受避孕知識(shí)的指導(dǎo)，有的甚至不懂性生活需要避孕。初次性生活不避孕及避孕藥具使用不當(dāng)占大多數(shù)未婚女性，缺乏避孕知識(shí)，防范意識(shí)差，對(duì)意外妊娠風(fēng)險(xiǎn)和人工流產(chǎn)的危害性更是知之甚少，發(fā)生意外妊娠，只能采取人工流產(chǎn)作為補(bǔ)救措施，無(wú)痛人工流產(chǎn)已經(jīng)成為臨床上較高安全性的成熟技術(shù)，靜脈全麻下的人工流產(chǎn)術(shù)，患者感覺不到人工流產(chǎn)帶來的痛苦，不足以引起未婚人工流產(chǎn)患者的重視，成功流產(chǎn)術(shù)后，相當(dāng)一部分未婚女性認(rèn)為手術(shù)結(jié)束，不再需要擔(dān)驚受怕，短期內(nèi)再次妊娠的幾率降低，不懂流產(chǎn)后排卵發(fā)生可以早至術(shù)后第11天，生育能力可以迅速恢復(fù)，多數(shù)未婚女性在流產(chǎn)后沒有及時(shí)落實(shí)避孕措施，很快就可能再次意外妊娠，重復(fù)流產(chǎn)的增加嚴(yán)重危害青少年未婚女性的生殖健康和心理健康，還將對(duì)再次妊娠結(jié)局造成不良影響［5］。

PAC，是一種標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程。2011年4月開始在我國(guó)推行PAC項(xiàng)目，其核心是努力減少人工流產(chǎn)的機(jī)會(huì)，從根本上減弱或消除導(dǎo)致人工流產(chǎn)的因素，在我院婦科門診針對(duì)未婚女性的關(guān)愛服務(wù)中，流產(chǎn)前詳細(xì)講解避孕方法，流產(chǎn)后立即落實(shí)避孕措施，選擇適合自己的避孕方法并指導(dǎo)堅(jiān)持正確使用，術(shù)后1年內(nèi)通過電話，網(wǎng)絡(luò)等方式提供專業(yè)的避孕知識(shí)和宣教服務(wù)，促進(jìn)避孕措施的落實(shí)，并最終減少重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生，提高未婚女性生殖健康水平。

快速流程是圍繞圍手術(shù)期患者病理生理變化采取的一系列循證的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后綜合管理措施，快速流程通過對(duì)人工流產(chǎn)患者術(shù)前禁食時(shí)間、心理疏導(dǎo)、減少手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、休息等諸多方面實(shí)施措施，幫助患者保持最佳的身心狀態(tài)，讓患者主動(dòng)配合麻醉手術(shù)，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，全面提高患者對(duì)手術(shù)及護(hù)理的滿意度，進(jìn)而減少手術(shù)并發(fā)癥，加速患者人工流產(chǎn)術(shù)后的快速康復(fù)。

綜上所述，運(yùn)用快速流程結(jié)合流產(chǎn)后關(guān)愛對(duì)未婚女性人工流產(chǎn)患者健康指導(dǎo)后，患者的精神、心理因素放松，能夠更好的配合手術(shù);通過醫(yī)患間的有效溝通，患者術(shù)前術(shù)后依從性明顯提高，能夠很好地正確堅(jiān)持避孕，可以有效的降低再次妊娠的幾率，減輕了再次人工流產(chǎn)對(duì)未婚女性造成精神和身體的傷害，觀察組干預(yù)后在丙泊酚使用總量、丙泊酚誘導(dǎo)用量、人工流產(chǎn)綜合征、手術(shù)中出血量、1年內(nèi)的再次流產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，流產(chǎn)后關(guān)愛為無(wú)償服務(wù)，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更加迎合人性化服務(wù)理念，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

1 萬(wàn)金華，劉愛鴻.流產(chǎn)后關(guān)愛對(duì)女性有效避孕的臨床運(yùn)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9:146-147.

2 徐銘軍，劉巧.快速流程在術(shù)前的應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，29:85-86.

3 施靜芳.流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)對(duì)未婚人工流產(chǎn)女性心理和術(shù)后即時(shí)避孕的影響.國(guó)際生殖健康計(jì)劃生育雜志，2015，34:38-39.

4 王亞茹，張莉.未婚青年人工流產(chǎn)684例原因分析.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23:1125-1126.

5 吳樂賢，高海蓮，李齊，等.圍術(shù)期實(shí)施人文關(guān)懷對(duì)未婚人工流產(chǎn)者的影響.中國(guó)康復(fù)，2012，27:59-60.

R 169.421

A

1002-7386(2015)21-3334-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．21．048

項(xiàng)目來源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號(hào):20150918)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院(劉俊霞、任學(xué)利、聶文華、張欣、史文會(huì)、田彥玲);河北省石家莊市藁城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(于榮彥)

2015-04-19)