三角肌下滑囊滑膜軟骨瘤病1例報(bào)告

趙毓軍 倪 磊

(北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，北京 100044)

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·病例報(bào)告·

三角肌下滑囊滑膜軟骨瘤病1例報(bào)告

趙毓軍①倪 磊*

(北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，北京 100044)

滑膜軟骨瘤病是滑膜異常化生性疾病，以關(guān)節(jié)、滑膜和腱鞘內(nèi)形成多發(fā)的軟骨性小體為主要特點(diǎn)，常見(jiàn)于膝、髖關(guān)節(jié)。發(fā)生于三角肌下滑囊十分罕見(jiàn)。以“滑膜軟骨瘤病”為關(guān)鍵詞檢索“中國(guó)知網(wǎng)”2003～2014年的中文文獻(xiàn)，共3篇報(bào)道3例[1～3]。以“synovial chondromatosis”為關(guān)鍵詞檢索PubMed 1975～2014年英文文獻(xiàn)，共17篇報(bào)道18例。北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科于2014年2月診治1例，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并分析如下。

1 臨床資料

患者男，34歲，右肩疼痛2年，加重1年，無(wú)明確外傷史。查體：右肩無(wú)明顯腫脹，壓痛位于肩關(guān)節(jié)前方，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，撞擊征陽(yáng)性，肌力無(wú)明顯減弱。X線片可見(jiàn)右肩關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)外側(cè)類圓形高密度影(圖1)。MRI可見(jiàn)右肩峰及三角肌下滑囊積液、并多發(fā)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影，岡上肌腱損傷(圖2)。術(shù)前診斷：三角肌下滑膜軟骨瘤病。

全麻，采用肩關(guān)節(jié)常規(guī)鏡檢入路行關(guān)節(jié)鏡檢查，盂肱關(guān)節(jié)滑膜無(wú)明顯充血，關(guān)節(jié)軟骨無(wú)損傷，岡上肌腱破裂，肩峰下滑囊和三角肌下滑囊囊壁增厚，滑膜增生、絨毛充血，可見(jiàn)多枚軟骨性游離體位于三角肌下滑囊內(nèi)(圖3)，通過(guò)輔助入路進(jìn)入三角肌下滑囊，清理滑囊并取出可見(jiàn)的游離體數(shù)枚，使用1枚Healix錨釘縫合岡上肌肌腱，可使損傷完全閉合，使用刨刀和射頻切除滑囊，切除喙肩韌帶，刨刀和磨鉆打磨肩峰，使表面光滑，術(shù)畢。術(shù)后懸吊患肢。術(shù)后6周門(mén)診復(fù)查，患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力正常。

圖1 X線片可見(jiàn)右肩關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)外側(cè)類圓形高密度影 圖2 肩關(guān)節(jié)MRI示三角肌下滑囊積液，其內(nèi)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影，符合軟骨信號(hào)物質(zhì)(A：T1WI像；B：T2WI像；C：抑脂像) 圖3 關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)三角肌下滑囊游離體形成(A)，三角肌下滑囊滑膜增生(B)

2 討論

2.1 診斷要點(diǎn)

2.1.1 癥狀：滑膜軟骨瘤病可發(fā)生于14～60歲，男性較為多見(jiàn)。病程較長(zhǎng)，達(dá)數(shù)年之久，并無(wú)特有的癥狀，主要為關(guān)節(jié)內(nèi)的紊亂癥狀，如疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、交鎖等。無(wú)外傷史，疼痛缺少特征性，為肩部慢性疼痛，有靜息痛及夜間痛，有肩峰撞擊綜合征。

2.1.2 影像學(xué)特點(diǎn) X線征像可見(jiàn)瘤體位于關(guān)節(jié)附近的滑囊內(nèi)，多為圓形或卵圓形，中央密度較低、周?chē)芏认鄬?duì)較高致密環(huán)，合并有肩峰下骨贅形成。MRI表現(xiàn)為滑囊內(nèi)多發(fā)團(tuán)塊狀信號(hào)，其T1WI及T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)；滑囊腔內(nèi)可出現(xiàn)積液，在T1WI呈低信號(hào)，快速自旋回波(FSE)、短反轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)呈高信號(hào)。

2.1.3 形態(tài)特征 關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)滑膜局限或廣泛受累，充血、肥厚，有突出的絨毛。瘤體呈灰白色半透明小體，形狀各異，瘤體附在滑膜上，有的呈息肉樣，有的具有長(zhǎng)蒂。

本例患者癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)及形態(tài)特征符合上述特點(diǎn)。

2.2 發(fā)病機(jī)制

病因尚不明確，從組織學(xué)上，是由滑膜組織軟骨化生引起的[4]，通過(guò)診治本例患者，我們認(rèn)為還有一種可能的發(fā)病機(jī)制，即岡上肌腱破裂后，滑膜囊腔與關(guān)節(jié)腔相通，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨碎片進(jìn)入滑膜腔中形成游離體。

2.3 治療方法

手術(shù)治療方法分為關(guān)節(jié)鏡和開(kāi)放式手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下游離體取出因其創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，已經(jīng)成為目前該病首選的治療方法。關(guān)節(jié)鏡下可以取出游離體并切除病變的滑膜，同時(shí)對(duì)損傷的肩袖進(jìn)行修復(fù)。本例采用關(guān)節(jié)鏡治療，注意到術(shù)中要完整清除病變的滑膜組織，由于部分患者可能病變滑膜非常廣泛，因此術(shù)中應(yīng)按照一定的順序逐步清理，以免有所遺漏，病變的滑膜處理不徹底，往往是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[5]。

2.4 療效

對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下病變滑膜切除及游離體取出的手術(shù)療效滿意。術(shù)后在復(fù)發(fā)率上無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但多數(shù)認(rèn)為完整的病變滑膜切除及游離體的取出，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后4周逐步開(kāi)始正常的日常生活，本例患者在隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)進(jìn)一步觀察手術(shù)療效。保守治療術(shù)后效果不佳，會(huì)殘留疼痛癥狀及進(jìn)展性的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，該疾病早期手術(shù)治療是必要的，Huang等[6]報(bào)道雙側(cè)肩峰下滑膜軟骨病患者一側(cè)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，一側(cè)保守治療，保守治療側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善及疼痛的緩解均不如手術(shù)側(cè)。

1 李貴山,靳方運(yùn),李文平,等.肩峰下滑囊滑膜軟骨瘤病1例報(bào)告.中國(guó)矯形外科雜志,2006,16(1):76.

2 向孝兵,劉慶思,崔國(guó)慶.肩峰下滑囊滑膜軟骨瘤病1例報(bào)告.中醫(yī)正骨,2006,18(12):57-58.

3 張明華,何立宏.肩峰下滑囊軟骨瘤病1例.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2003,14(2):150.

4 Buess E,Friedrich B.Synovial chondromatosis of the glenohumeral joint:A rare condition.Arch Orthop Trauma Surg，2001,121(1-2):109-111.

5 Marchie A,Panuncialman I,McCarthy JC.Efficacy of hip arthroscopy in the Management of synovial chondromatosis.Am J Sports Med,2011,39 Suppl:126S-131S.

6 Huang TF,Wu JJ,Chen TS.Bilateral shoulder bursal osteochondromatosis associated with complete rotator cuff tear.J Shoulder Elbow Surg,2004,13(1):108-111.

(修回日期：2014-11-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R738.3

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1009-6604(2015)03-0284-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.028

2014-07-03)

*通訊作者，E-mail：nilei@medmail.com.cn

① 現(xiàn)工作單位：山西晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨二科，晉城 048006