急性結(jié)腸穿孔經(jīng)腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)效果比較

陸昌運(yùn) 盧挺斌 劉往都

(廣西壯族自治區(qū)橫縣人民醫(yī)院肛腸外科，南寧 530300)

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·臨床論著·

急性結(jié)腸穿孔經(jīng)腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)效果比較

陸昌運(yùn)*盧挺斌 劉往都

(廣西壯族自治區(qū)橫縣人民醫(yī)院肛腸外科，南寧 530300)

目的 對(duì)比腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療急性結(jié)腸穿孔的效果，探討經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的安全性。 方法 回顧性分析2008年1月～2014年12月我院收治的42例急性結(jié)腸穿孔的臨床資料，22例行腹腔鏡手術(shù)，20例行開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)比2組的手術(shù)治療效果。 結(jié)果 與開(kāi)放組相比，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短[(160.5±25.4) min vs. (210.3±45.6) min,t=-4.426,P=0.000]，手術(shù)失血量少[(112±21) ml vs. (220±53) ml,t=-8.834,P=0.000]，術(shù)后腸造口排氣早[(4.2±1.2) d vs. (7.3±3.4) d,t=-4.016,P=0.000]，肺部感染少[9.1%(2/22) vs. 40.0%(8/20),χ2=3.945,P=0.047]，總住院時(shí)間短[(10.3±2.6) d vs. (15.6±2.4) d,t=-6.839,P=0.000]，住院費(fèi)用少[(2.26±0.45)萬(wàn)元 vs. (3.16±0.38)萬(wàn)元,t=-6.966,P=0.000]。圍術(shù)期死亡率和切口感染率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。 結(jié)論 對(duì)于急性結(jié)腸穿孔采取經(jīng)腹腔鏡的手術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后腸功能恢復(fù)快、肺部感染少、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，療效確切，安全可行，值得臨床推廣。

結(jié)腸穿孔； 腹腔鏡； 開(kāi)腹手術(shù)

結(jié)腸穿孔并急性腹膜炎多發(fā)于老年人，是臨床少見(jiàn)的急腹癥，但本病起病急，發(fā)展迅速，容易誤診，病死率高達(dá)40%～50%[1]。結(jié)腸穿孔后大量含有細(xì)菌和毒素的糞便進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致嚴(yán)重感染、休克，甚至多器官功能衰竭，是病人死亡的主要原因。早期正確診斷和及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)是提高治療效果的關(guān)鍵。手術(shù)宜以簡(jiǎn)單、有效、不增加并發(fā)癥為原則，做到早期手術(shù)，徹底清除腹腔內(nèi)污染物，充分引流[2，3]。本文回顧性分析2008年1月～2014年12月我院收治的42例急性結(jié)腸穿孔臨床資料，22例行腹腔鏡手術(shù)，20例行開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)比2種手術(shù)方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：急性腹痛、彌漫性腹膜炎，腹部立位片或腹部超聲、CT檢查顯示膈下游離氣體、腸梗阻、腹盆腔積液等表現(xiàn)，術(shù)前診斷彌漫性腹膜炎(消化道穿孔)，手術(shù)證實(shí)結(jié)腸穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸惡性腫瘤引起的穿孔；②伴有嚴(yán)重心肺功能障礙；③腹腔手術(shù)史。由病人及家屬選擇手術(shù)方式，手術(shù)均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。2組一般資料對(duì)比無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

*A-乙狀結(jié)腸中段以下；B-乙狀結(jié)腸中段以上

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi)腹組 腹正中探查切口，常規(guī)探查腹腔，明確結(jié)腸穿孔位置，用大量生理鹽水沖洗腹盆腔至干凈。乙狀結(jié)腸中段水平以上穿孔者修剪穿孔口，并以該穿孔口相應(yīng)腹壁行結(jié)腸雙口瘺；乙狀結(jié)腸中段水平以下穿孔者，修補(bǔ)穿孔口后行近端結(jié)腸單口造瘺。放置腹腔引流管，減張縫合腹壁切口。

1.2.2 腹腔鏡組 平臥分腿位，三孔法入腹，觀察孔位于臍下，0°腹腔鏡經(jīng)觀察孔進(jìn)腹常規(guī)探查，明確結(jié)腸穿孔位置及排除結(jié)直腸腫瘤，放置主操作孔及副操作孔，氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。用大量生理鹽水沖洗腹盆腔至干凈。超聲刀分離穿孔相應(yīng)結(jié)腸段系膜。乙狀結(jié)腸中段水平以上穿孔者用組織剪及電凝鉤修剪穿孔口，并以該穿孔口于相對(duì)應(yīng)腹壁用1號(hào)線全層間斷縫合于腹壁皮膚形成結(jié)腸雙口造瘺；乙狀結(jié)腸中段水平以下穿孔者，于穿孔口位置稍下方用瑞奇腔鏡直線型切割吻合器(ENDO RLC6035L)切斷直腸，近端結(jié)腸單口造瘺，放置腹腔引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予第三代頭孢菌素抗感染治療，使用生長(zhǎng)抑素拮抗全身炎癥反應(yīng)，存在貧血、低蛋白血癥者給予補(bǔ)充糾正貧血、低蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，持續(xù)胃腸減壓直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)至結(jié)腸造瘺口排氣，半年以后擇期行結(jié)腸閉瘺術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

查閱病歷、手術(shù)記錄，記錄2組手術(shù)失血量、術(shù)后結(jié)腸造瘺口排氣時(shí)間、手術(shù)切口感染、肺部感染、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

見(jiàn)表2，與開(kāi)放組相比，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)失血量少，術(shù)后結(jié)腸造瘺口排氣早，肺部感染少，總住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低(P<0.05)；圍術(shù)期死亡率和切口感染率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。2組圍術(shù)期死亡7例，均因術(shù)后腹腔感染未能控制，出現(xiàn)腹腔局限性膿腫、腸間膿腫致彌漫性腹膜炎并發(fā)膿毒血癥死亡。存活者術(shù)后半年擇期行結(jié)腸閉瘺術(shù)，均治愈。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

結(jié)腸穿孔并急性腹膜炎多發(fā)于老年人，且多為結(jié)腸糞性穿孔(stercoral perforation of colon，SPC)和結(jié)腸自發(fā)性穿孔(spontaneous rupture of colon，SRC)，部分發(fā)生于外傷或腸鏡檢查等醫(yī)源性損傷，在臨床上是少見(jiàn)而病情嚴(yán)重的急腹癥。Serpell等[4]報(bào)道結(jié)腸穿孔患者61%有便秘史，而慢性便秘是老年人特別是高齡病人常見(jiàn)疾病。結(jié)腸穿孔部位多發(fā)生于乙狀結(jié)腸與直腸交界處，與解剖因素有關(guān)，乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈分支之間缺乏吻合，而乙狀結(jié)腸和直腸交界處存在生理性缺血因素即Sudeck點(diǎn)[5]，直腸和乙狀結(jié)腸交界處接近直角，比較固定，腸腔相對(duì)狹窄，易導(dǎo)致糞塊受阻，停留時(shí)間延長(zhǎng)，老年便秘病人因結(jié)腸內(nèi)硬結(jié)大便直接壓迫腸壁，大量糞塊淤積致腸管高度擴(kuò)張，腸腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致腸黏膜壓迫性、缺血性壞死，潰瘍形成，進(jìn)而穿孔[6]。而臨床上結(jié)腸一旦穿孔即發(fā)生細(xì)菌感染，大量毒素吸收，病程越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重，就診時(shí)患者多已經(jīng)存在膿毒癥或重度膿毒癥和膿毒癥休克[7]。故本病一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行早期液體復(fù)蘇及積極抗感染治療，并急診手術(shù)沖洗腹腔污染。液體復(fù)蘇是糾正休克、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、提高手術(shù)耐受力的必要措施。Raghavan等[8]將膿毒癥最初6 h的搶救時(shí)間定為治療的“黃金時(shí)間”。本組圍術(shù)期死亡率16.7%，7例年齡均>70歲，發(fā)病到就診超過(guò)24小時(shí)，入院時(shí)有明顯膿毒血癥性休克，錯(cuò)失治療黃金時(shí)間，而術(shù)后腹腔感染未能控制，出現(xiàn)腹腔局限性膿腫、腸間膿腫致彌漫性腹膜炎并發(fā)膿毒血癥死亡。結(jié)腸穿孔早期診斷較困難，臨床醫(yī)生常因認(rèn)識(shí)不足而導(dǎo)致誤診，確診率低[9]。結(jié)腸穿孔和消化系統(tǒng)其他部位穿孔一樣，臨床表現(xiàn)有突發(fā)的急性腹痛和彌漫性腹膜炎，部分患者術(shù)前誤診胃十二指腸穿孔或急性闌尾炎穿孔，術(shù)前較難做到準(zhǔn)確的定位定性診斷。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用解決了這一問(wèn)題。我們經(jīng)腹腔鏡先入腹觀察，迅速定位病灶，手術(shù)更有針對(duì)性，避免開(kāi)腹手術(shù)較長(zhǎng)的手術(shù)切口及更大的創(chuàng)傷，符合簡(jiǎn)單、有效、不增加并發(fā)癥的創(chuàng)傷控制性手術(shù)原則。本對(duì)比研究結(jié)果表明，腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、肺部感染、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用等方面優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組(P<0.05)，而圍術(shù)期死亡率2組差異無(wú)顯著性。

因此，我們認(rèn)為，對(duì)結(jié)腸穿孔要做到早期診斷，早期手術(shù)，徹底清除腹腔內(nèi)污染物，充分引流[2]。腹腔鏡技術(shù)在急性結(jié)腸穿孔的治療上效果確切，安全可行，值得推廣使用。

1 Faltyn J，Horák L，Vyhnánek F.Management of the perforating colon with stercoral peritonitis.Coloproctol，2001，23(1)：32-35.

2 彭俊文，周長(zhǎng)青．結(jié)腸自發(fā)性穿孔的診斷和治療．華西醫(yī)學(xué)，2011，26(7):1076-1077．

3 尤祥正，王貴清，金崇田，等．自發(fā)性結(jié)腸穿孔15例臨床分析．浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，16(5):349-350.

4 Serpell JW，Nicholls RJ.Stercoral perforation of the colon.BrJ Surg，1990，77(12)：1325-1329.

5 Yamazaki T，Shirai Y，Tada T，et al.Ischemic colitis arising inwatershed areas of the colonic blood supply：a report of two cases. Surg Today，1997，27(5)：460-462.

6 Maurer CA，Renzulli P，Mazzucchelli L，et al.Use of accurate diagnosticcriteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon.Dis Colon Rectum，2000，43(7)：991-998.

7 Vincent JL.Clinical sepsis and septic shock-definition，diagnosis and management principles.Langenbeck Arch Surg，2008，393(6)：817-824.

8 Raghavan M，Marik PE.Management of sepsis during the early“golden hours”.J Emerg Med，2006，31(2)：185-199.

9 賀占青，鄭永波，齊生偉，等．自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔三例臨床報(bào)告．臨床誤診誤治，2010，23(4):328-329．

(修回日期：2015-05-26)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparative Analysis Between Laparoscopic and Traditional Open Operation for Acute Perforation of Colon

LuChangyun,LuTingbin,LiuWangdou.

DepartmentofAnus&IntestineSurgery,People’sHospitalofHengxian,Nanning530300,China

Correspondingauthor:LuChangyun,E-mail: 38765254@qq.com

Objective To compare effects between laparoscopic operation and laparotomy in the treatment of acute colonic perforation, and to explore the safety of laparoscopic surgery. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 42 cases of acute colonic perforation treated in our hospital from January 2008 to December 2014, including 22 cases of laparoscopic surgery and 20 cases of traditional open surgery. The surgical treatment effects were compared between the two groups. Results As compared with the open group, the laparoscopic group had shorter operation time [(160.5±25.4) min vs. (210.3±45.6) min,t=-4.426,P=0.000], less amount of blood loss [(112±21) ml vs. (220± 53) ml,t=-8.834,P=0.000], earlier enterostomy exhaust time [(4.2±1.2) d vs. (7.3±3.4) d,t=-4.016,P=0.000], less pulmonary infections [9.1% (2/22) vs. 40.0% (8/20),χ2=3.945,P=0.047], shorter total hospitalization time [(10.3±2.6) d vs. (15.6±2.4) d,t=-6.839,P=0.000], and lower costs of hospitalization [(2.26±0.45)×104yuanvs. (3.16±0.38)×104yuan,t=-6.966,P=0.000]. There was no significant difference in the perioperative mortality and wound infection rate between the two groups (P>0.05).Conclusion Laparoscopic surgery for acute colonic perforation has advantages of little surgical trauma, less bleeding, quick postoperative intestinal function recovery, low pulmonary infection rate, short hospitalization time, and low hospitalization costs, being an effective, safe, and feasible method worthy of clinical promotion.

Colonic perforation; Laparoscopy; Laparotomy

R656.9

A

1009-6604(2015)07-0604-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.007

2015-01-24)

* 通訊作者，E-mail：38765254@qq.com