1，2-二氯乙烷中毒性腦病6 例臨床分析

涂 柳，王誠伍，李海鵬

近幾十年1，2 二氯乙烷所致的中毒性腦病屢見不鮮［1］，患者主要就診于職業(yè)病醫(yī)院，鮮入綜合型醫(yī)院就診，導(dǎo)致綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對疾病的認(rèn)識度不高。且因其臨床癥狀不典型，易誤診為神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病。本研究分析了近4 y 來我院收治的6例1，2 二氯乙烷中毒性腦病患者的臨床及影像學(xué)特點，總結(jié)各階段病情的特殊性，以提高醫(yī)務(wù)人員對此類疾病的認(rèn)識度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男4 例，女2 例，年齡22～26 歲，平均24 歲，病程4～15 d 不等，平均8 d。所有患者均曾在廣州私人鞋廠從事粘膠崗位，所用膠水溶劑主要為1，2 二氯乙烷，在毒物環(huán)境中工作6 m～2 y 不等，平均1.5 y，其中有3 例發(fā)病時已脫離工作崗位3～6 m，平均3.2 m。本組為亞急性及遲發(fā)性起病，病情進(jìn)行性加重。頭痛、乏力、惡心嘔吐5 例，雙眼視力下降1 例，煩躁、淡漠少言1 例，記憶力、定向力及智能減退3 例，言語含糊不清1例，肌力下降1 例，肌張力障礙3 例，共濟(jì)失調(diào)2 例，腦疝死亡2 例。

1.2 診療方法

1.2.1 實驗室檢查及腦電圖肌電圖檢查 肝功能中總膽紅素輕度升高3 例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高1 例，腎功能均正常。2 例接受腰穿檢查患者結(jié)果未見異常。1 例行肌電圖檢查患者未見異常。1例接受腦電圖檢查患者結(jié)果提示高度異常腦電圖。

1.2.2 神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 亞急性起病患者M(jìn)RI 可見腦中線結(jié)構(gòu)居中，腦實質(zhì)腫脹，腦溝裂變淺，病灶廣泛分布 于雙側(cè)大腦白質(zhì)區(qū)，部分累及小腦齒狀核、丘腦。病灶信號特點為長T1長T2信號，DWI 呈高信號(見圖1)。遲發(fā)性起病患者M(jìn)RI 可見全腦白質(zhì)區(qū)、部分累及齒狀核、外囊區(qū)、尾狀核，呈對稱性長T1長T2信號，DWI 上呈高信號，無明顯腦實質(zhì)腫脹及腦溝裂改變(見圖2)。

1.2.3 治療方法 所有患者均予以保持呼吸道通暢、吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥支持治療。顱高壓明顯患者予以激素沖擊的同時輔以甘露醇+速尿+甘油果糖靜脈滴注控制顱高壓。

2 結(jié)果

1 例臨床治愈，3 例遺留不同程度的認(rèn)知損害、精神障礙、共濟(jì)失調(diào)和椎體外系受損癥狀，2 例死于腦疝引起的呼吸循環(huán)衰竭。

3 討論

1，2 二氯乙烷是工業(yè)上常用的有機溶劑之一，屬于高毒類神經(jīng)性毒物。在工人自我保護(hù)意識差，通風(fēng)不好的條件下，易經(jīng)呼吸道及皮膚吸收，并快速分布于全身。動物研究證實其可輕易的穿透血腦屏障，損害的主要靶器官為中樞神經(jīng)系統(tǒng)［2］。亞急性起病患者以顱高壓及全腦癥狀為主，表現(xiàn)為頭痛、雙眼視力下降，躁動抽搐，神志改變甚至死亡。3 例患者神經(jīng)中毒癥狀于脫離毒物環(huán)境3～6 m 后發(fā)病，考慮遲發(fā)性腦病可能。目前暫無1，2 二氯乙烷致遲發(fā)性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻(xiàn)報告。但結(jié)合患者有明確的1，2 二氯乙烷接觸史，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，既往體健，排除其他原因所致的中毒性腦病結(jié)合影像學(xué)檢查，經(jīng)科內(nèi)討論后認(rèn)為患者遲發(fā)性中毒性腦病是成立的。其臨床表現(xiàn)類似于CO 中毒所致的遲發(fā)性腦病，主要為精神狀態(tài)的改變及錐體外系的癥狀明顯。腦脊液檢查未見異常，與既往文獻(xiàn)報道不同［3］。考慮行腰穿檢查的2 例患者均為遲發(fā)性起病，病理基礎(chǔ)以白質(zhì)脫髓鞘為主，無明顯腦水腫，故其壓力不高。同時筆者認(rèn)為重癥患者因腦水腫嚴(yán)重，腦脊液壓力高，行腰穿檢查亦需謹(jǐn)慎，防止誘發(fā)腦疝導(dǎo)致死亡。1 例遲發(fā)性患者腦電圖檢查示高度異常腦電圖，提示腦實質(zhì)嚴(yán)重受損。肌電圖未見明顯異常，可能與1，2 二氯乙烷所致的周圍神經(jīng)以節(jié)段性脫髓鞘為主要病理改變，故其肌電圖并無異常發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

本組患者頭部MRI 表現(xiàn)為對稱、彌漫、累及灰白質(zhì)的病變，主要可累及大腦半球、小腦齒狀核、基底節(jié)、丘腦等。信號特點為長T1長T2信號，DWI 呈高信號。多灶性或彌漫性白質(zhì)改變和灰白質(zhì)界限不清是中毒性腦病的常見影像學(xué)表現(xiàn)。腦實質(zhì)腫脹，腦溝裂變淺是亞急性起病的主要影像學(xué)表現(xiàn)。水腫的嚴(yán)重程度及白質(zhì)病變的發(fā)展與毒物接觸時間及濃度密切相關(guān)［4］。

國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道腦水腫是亞急性1，2 二氯乙烷中毒的主要病理過程［5，6］，陳金娟等尸檢1 例亞急性1，2 二氯乙烷中毒死亡患者的結(jié)果亦證實了這點［7］。目前其機制未明，主要圍繞血腦屏障、興奮性氨基酸、Ca2+超載等方面研究。但筆者認(rèn)為Ca2+超載為其始發(fā)因素。有研究認(rèn)為1，2 二氯乙烷引起的腦水腫主要是因其代謝產(chǎn)物之一2-氯乙醇使Ca2+-Mg2+-ATP 酶活性下降，從而引起Ca2+超載所致［8］。一方面Ca2+超載使線粒體受損溶組織酶釋放，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行性破壞，從而破壞血腦屏障，使腦血管通透性增加，細(xì)胞外血清蛋白聚集導(dǎo)致血管源性水腫［9，10］。另一方面鈣超載激活磷脂酶，使細(xì)胞磷脂分解釋放不飽和脂肪酸，包括花生四烯酸，其在環(huán)氧化酶作用下可產(chǎn)生自由基，而后者可加速磷脂分解，增加花生四酸的釋放，從而產(chǎn)生更多的自由基，造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫［9，11］。動物實驗亦證實其所致的腦水腫是以血管源性水腫為主的混合型水腫［4］。結(jié)合2 例因腦水腫腦疝死亡患者，其頭痛癥狀進(jìn)行性加重，符合腦水腫在無干預(yù)條件下的進(jìn)行性進(jìn)展原理，到病程后期或損傷較重時，血腦屏障嚴(yán)重受損，腦水腫驟然加重，這可以解釋上述2 例患者在病程中突然加重。1，2 二氯乙烷所致遲發(fā)性中毒性腦病機制目前尚不清楚，考慮中毒后繼發(fā)免疫功能紊亂導(dǎo)致大腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘在發(fā)病機制中占主導(dǎo)地位。其病理改變可能為誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡及白質(zhì)脫髓鞘，最終導(dǎo)致臨床遲發(fā)性腦病的發(fā)生。

本組患者有明確的1，2 二氯乙烷接觸史，有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，有廣泛性對稱的頭部MRI 的影像學(xué)改變，除外感染、腦血管病、多發(fā)性硬化、藥物和其他化學(xué)中毒，診斷1，2 二氯乙烷致中毒性腦病成立。目前對于1，2 二氯乙烷還沒有特效解毒藥，亞急性期主要是防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓。早期、長程、足量使用糖皮質(zhì)激素及脫水降顱壓治療是治療成功的關(guān)鍵［3］，如本組中1 例臨床治愈患者。另2例因腦疝死亡的患者，雖及時予以甲強龍500 mg 大劑量沖擊抗炎減輕毒性反應(yīng)，但因就診時間晚，最后病情急劇惡化，因腦疝死亡。遲發(fā)性起病患者因其主要病理表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞凋亡、白質(zhì)脫髓鞘及膠質(zhì)增生，治療上應(yīng)給予營養(yǎng)神經(jīng)及其他對癥治療，但因其就診晚，出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致遺留如認(rèn)知損害、精神障礙、共濟(jì)失調(diào)和椎體外系等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此有毒物接觸史的患者早期定期復(fù)查頭部MRI，利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦病，及時治療有利于降低遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害的幾率及程度。

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圖1 亞急性起病患者，腦實質(zhì)腫脹，腦溝裂變淺，雙側(cè)大腦白質(zhì)區(qū)異常信號

圖2 遲發(fā)性起病患者，腦實質(zhì)無腫脹，雙側(cè)大腦白質(zhì)區(qū)異常信號