平山病11 例臨床特征分析

王星智，董麗果，張 偉，祖 潔，時(shí)宏娟，楊新新，張作慧，昝 坤，崔桂云

平山病(Hirayama disease，HD)，也稱(chēng)為青少年上肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮癥，或良性局灶性肌萎縮，是一種節(jié)段性下頸髓病，表現(xiàn)為單側(cè)或不對(duì)稱(chēng)的上肢無(wú)力、肌萎縮，主要影響C8-T1 的支配區(qū)［1］。肌無(wú)力、肌萎縮涉及手部和前臂的肌肉，但肱橈肌不受累［2］。平山病的臨床特點(diǎn)和肌萎縮側(cè)索硬化癥的早期表現(xiàn)相似，但是平山病是自限性疾病，一般僅局限于上肢遠(yuǎn)端肌肉，在頸椎MRI 有典型的影像學(xué)特征(見(jiàn)表1)［3］。本文回顧性分析11 例平山病患者的資料，同時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期加強(qiáng)對(duì)平山病的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2011 年1 月～2014 年6 月徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的11 例平山病的臨床資料，均符合平山病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)［3］，其中男10 例，女1 例。我們對(duì)所有11 例患者的性別、發(fā)病年齡、起病形式、癥狀、體征、神經(jīng)電生理檢查、頸椎MRI 等均作了詳細(xì)的記錄。

表1 11 例平山病患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和臨床特征

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 平山病的診斷包括上肢遠(yuǎn)端慢性肌無(wú)力、肌萎縮，青年發(fā)病，患側(cè)手指有不規(guī)則、粗大的震顫，無(wú)感覺(jué)障礙和反射異常，腦神經(jīng)、錐體束、下肢、括約肌、小腦等一般不受累;該病為自限性疾病，發(fā)病數(shù)年后病情逐漸穩(wěn)定;肌電圖示受累肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)改變，頸椎MRI 出現(xiàn)特征性的改變［3］。具體的平山病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

臨床特征:(1)上肢遠(yuǎn)端慢性肌無(wú)力、肌萎縮，但肱橈肌不受累。(2)青年發(fā)病。(3)患側(cè)的手指出現(xiàn)不規(guī)則、粗大的震顫。(4)無(wú)感覺(jué)障礙和反射異常，腦神經(jīng)、錐體束、下肢、括約肌、小腦等一般不受累。(5)自限性病程，發(fā)病數(shù)年后不再進(jìn)展。

神經(jīng)肌電圖:受累肌肉出現(xiàn)慢性失神經(jīng)改變。

頸椎MRI 自然位:(1)下段頸髓萎縮。(2)頸椎生理曲度變直。(3)受累頸髓非對(duì)稱(chēng)性扁平。(4)低位頸髓髓內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)。

頸椎MRI 屈頸位:背側(cè)硬脊膜前移，下段頸髓受壓變扁，硬脊膜外間隙增寬，硬膜外出現(xiàn)新月形高信號(hào)影，內(nèi)有條索狀流空信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 11 例患者的平均發(fā)病年齡為19.5 歲(16～23 歲)，其中男10 例，女1 例，有誘發(fā)因素的4 例，包括運(yùn)動(dòng)員(1 例)，健身房中過(guò)度訓(xùn)練(1 例)，專(zhuān)業(yè)舞蹈演員(1 例)和專(zhuān)業(yè)鋼琴演奏(1例)。所有患者均符合平山病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部患者均有上肢無(wú)力及肌萎縮(見(jiàn)圖1)，其中5 例患者為單側(cè)上肢受累(右上肢4 例，左上肢1 例)，6 例患者為雙上肢受累。9 例患者受累手指出現(xiàn)震顫，2 例患者手指無(wú)震顫。肌束顫動(dòng)僅見(jiàn)于2 例患者(見(jiàn)表1)。所有11 例患者鍵反射均存在，無(wú)錐體束征，無(wú)感覺(jué)障礙，無(wú)共濟(jì)失調(diào)，無(wú)大小便障礙，無(wú)小腦受損的體征，無(wú)腦神經(jīng)損傷。所有11 例患者均無(wú)平山病的家族史。

2.2 神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)傳導(dǎo)顯示，9 例患者的復(fù)合肌肉運(yùn)動(dòng)電位(CMAP)波幅下降，所有患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速率均正常;肌電圖顯示所有患者均呈現(xiàn)慢性神經(jīng)源性損傷:表現(xiàn)為靜息時(shí)出現(xiàn)自發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限延長(zhǎng)、波幅增高、多相波比例增高，以及募集電位呈現(xiàn)高峰值單純相等。

2.3 影像學(xué)檢查 頸椎MRI 自然位顯示，9 例患者出現(xiàn)脊髓萎縮，所有11 例患者均出現(xiàn)頸椎生理曲度變直以及頸髓非對(duì)稱(chēng)性扁平，僅有2 例患者低位頸髓髓內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)。頸椎MRI 屈頸位顯示10例患者出現(xiàn)背側(cè)硬脊膜前移、硬脊膜外間隙增寬，9例患者硬膜外出現(xiàn)流空信號(hào)，所有11 例患者均出現(xiàn)硬膜外新月形信號(hào)影(見(jiàn)圖2)。

圖1 平山病患者右手骨間肌萎縮

圖2 平山病患者的頸椎MRI

2.4 治療 8 例患者于確診平山病后佩戴頸托，其中6 例患者肌力或肌肉萎縮改善，其余3 例患者接受營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，1 y 內(nèi)定期隨訪發(fā)現(xiàn)所有11 例患者病情穩(wěn)定均無(wú)進(jìn)展。

3 討論

平山病是一種頸椎屈曲性脊髓病，其特點(diǎn)為上肢的肌無(wú)力、肌萎縮，主要發(fā)生在亞洲的青年男性，尤其是日本，由于該病較為罕見(jiàn)，因此臨床易誤診［4］。平山病的病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確，平山惠造［5］提出青春發(fā)育期脊柱和椎管的內(nèi)容物之間，特別是脊柱和硬膜囊之間的發(fā)育不平衡是導(dǎo)致該病青少年多發(fā)的主要原因。生理狀態(tài)下，硬膜囊在神經(jīng)根和硬膜鞘的共同作用下在椎管內(nèi)保持穩(wěn)定，在枕骨大孔水平硬膜囊直接連接椎體，在C2-3 和尾椎水平硬膜囊和相應(yīng)椎骨的背面緊密相連，其余部分的硬膜囊被硬膜外脂肪組織、靜脈叢和結(jié)締組織松散的包裹在椎管內(nèi)［6］。當(dāng)頸部屈曲時(shí)椎管的總長(zhǎng)度增加，原來(lái)松散的硬膜囊被拉伸，但是仍然能夠代償屈頸時(shí)椎管長(zhǎng)度的增加而不前移。對(duì)于平山病患者而言，由于椎管和硬脊膜增長(zhǎng)的差異性，硬膜囊的長(zhǎng)度相對(duì)較短，所以屈頸時(shí)繃緊的硬脊膜向前移動(dòng)，導(dǎo)致脊髓緊靠在前方的脊柱并受到前方脊柱的擠壓。脊髓受壓后引起脊髓前動(dòng)脈微循環(huán)的改變，繼而導(dǎo)致受壓脊髓節(jié)段的嚴(yán)重缺血和膠質(zhì)增生［7］。這種發(fā)育不平衡學(xué)說(shuō)雖然能夠很好的闡明平山病硬膜囊的移位，但是不能解釋平山病的脊髓非對(duì)稱(chēng)性受累。Shinomiya 等［8］提出，椎管內(nèi)硬脊膜和黃韌帶之間存在一種硬脊膜韌帶，這種硬脊膜韌帶在C1-2 含量豐富，C2 以下逐漸減少，這些硬脊膜韌帶可能阻礙硬脊膜和黃韌帶的分離，即阻礙硬脊膜向前移動(dòng)，硬脊膜韌帶的非對(duì)稱(chēng)性分布可能是平山病脊髓非對(duì)稱(chēng)性受累的根本原因。

本研究中發(fā)現(xiàn)平山病的誘發(fā)因素包括了運(yùn)動(dòng)員、健身房中過(guò)度訓(xùn)練、青春期生長(zhǎng)發(fā)育、專(zhuān)業(yè)舞蹈演員和專(zhuān)業(yè)鋼琴演奏等，這與之前報(bào)道的身體反復(fù)持續(xù)屈曲、競(jìng)技運(yùn)動(dòng)、劇烈體力勞動(dòng)等基本一致［2］。Jeannet 等［9］報(bào)道1 例10 歲的青年女性經(jīng)常夜間運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)頸部前屈，繼而誘發(fā)平山病。而一項(xiàng)針對(duì)40 例確診的平山病患者的研究發(fā)現(xiàn)，37.5%的患者在發(fā)病前6 m 參加了劇烈運(yùn)動(dòng)或者重體力勞動(dòng)［10］。本文中所有11 例患者均無(wú)平山病的家族史，但已經(jīng)有平山病的家族性病例報(bào)道，這表明平山病的發(fā)病可能和遺傳相關(guān)［11］。

平山病通常隱匿起病，其臨床特征包括上肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力、肌萎縮，寒冷麻痹，無(wú)感覺(jué)和錐體束受累等［3］，本研究中所有的11 例患者均出現(xiàn)上肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力和肌萎縮，有9 例患者(82%)的患者患側(cè)手指伸展時(shí)出現(xiàn)震顫，既往文獻(xiàn)報(bào)道手指震顫的發(fā)生介于8.5%～88.9%之間［10］。平山病好發(fā)于右上肢，其具體機(jī)制尚不清楚，本研究中右上肢受累的患者4倍于左上肢受累的患者，6 例患者(55%)為雙上肢均受累。通常，平山病以非對(duì)稱(chēng)的形式從一側(cè)發(fā)展到另一側(cè)［3］，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性病變鮮有報(bào)道。Pradhan［12］對(duì)連續(xù)的106 例平山病患者研究發(fā)現(xiàn)，11 例患者(約10%)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性受累，他提出“雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性平山病”具有更顯著的臨床和MRI 特點(diǎn)，是平山病更為嚴(yán)重的變異型。

平山病導(dǎo)致肌無(wú)力主要存在于C7、C8 和T1 所支配的肌節(jié)，Huang 等［10］研究得出第一骨間背側(cè)肌、小指展肌是最常受累的肌肉，拇短展肌、伸指總肌、腕屈肌和腕伸肌等也可受累。Liao 等［13］研究發(fā)現(xiàn)平山病所致的肌萎縮絕大部分位于手(98%)和前臂尺側(cè)(88.7%)，而本組患者中，我們也發(fā)現(xiàn)骨間肌(100%)、大魚(yú)際肌(30%)和小魚(yú)際肌(30%)是肌萎縮的好發(fā)部位。

本研究中最明顯的電生理異常為復(fù)合肌肉運(yùn)動(dòng)電位波幅下降，而神經(jīng)傳導(dǎo)速率均正常;肌電圖顯示患側(cè)上肢C7、C8 和T1肌節(jié)出現(xiàn)纖顫電位、正銳波、束顫電位等失神經(jīng)支配電位。因此我們推測(cè)平山病主要引起C7、C8 和T1節(jié)段脊髓前角細(xì)胞損傷。平山病典型的頸椎MRI 見(jiàn)表1，頸椎MRI 屈頸位硬膜外出現(xiàn)新月形高信號(hào)影的可能機(jī)制為屈頸時(shí)由于后路椎管的負(fù)壓作用使硬膜囊后壁向前移位引起后內(nèi)側(cè)靜脈叢淤血［7］，另一種可能的機(jī)制為屈頸時(shí)頸靜脈回流減少導(dǎo)致硬膜外靜脈叢擴(kuò)張［2］。平山病的鑒別診斷包括脊髓空洞癥、肌萎縮側(cè)索硬化、脊髓型頸椎病、脊髓腫瘤、外傷性脊髓病等。平山病的漏診誤診主要由于臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有行頸椎MRI 屈頸位檢查。

平山病在發(fā)病后3～4 y 逐漸進(jìn)展，隨后病情趨于穩(wěn)定，因此有報(bào)道稱(chēng)如能早期診斷、避免頸部屈曲能夠延緩平山病的進(jìn)展［4］。平山病的治療主要包括佩戴頸托和頸椎內(nèi)減壓術(shù)，頸托通過(guò)限制頸部前屈可以改善由硬膜囊前移引起的脊髓前角細(xì)胞缺血［14］，外科手術(shù)的適應(yīng)證為屈頸時(shí)硬脊膜后壁向前移位壓迫脊髓造成持續(xù)性神經(jīng)功能障礙［3］，國(guó)外已有報(bào)道［4，15，16］手術(shù)切除硬膜外擴(kuò)張的靜脈叢可有效改善平山病相關(guān)癥狀，但尚缺乏大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)確認(rèn)手術(shù)療效。

總之，平山病罕見(jiàn)，極易誤診漏診。對(duì)于青年男性，臨床表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性前臂或手部肌肉萎縮、沒(méi)有感覺(jué)障礙即應(yīng)懷疑此病，神經(jīng)電生理檢查和頸椎MRI，特別是頸椎MRI 屈頸位對(duì)該病的確診具有重要作用，保守療法對(duì)病程較短的平山病患者可能有效，外科減壓術(shù)的適應(yīng)證為脊髓受壓。

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