成人播散型伴巨大型環(huán)狀肉芽腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王芳，劉必慶，朱紅梅，劉曉剛

（1.中國(guó)人民解放軍第413 醫(yī)院，舟山316000；上海長(zhǎng)征醫(yī)院，上海200002）

環(huán)狀肉芽腫（Granuloma annulare，GA）是發(fā)生在真皮或皮下組織以環(huán)狀丘疹或結(jié)節(jié)性損害為特征的慢性皮膚病，以局限型為主，其次是播散型、皮下結(jié)節(jié)型、巨大型、穿孔型等，播散型伴發(fā)巨大型比較少見(jiàn)，現(xiàn)將我院診治的1 例報(bào)道如下。

1 病例摘要

1.1 臨床資料 患者女，73 歲，農(nóng)民，全身皮疹反復(fù)發(fā)作7 年，加重2 個(gè)月余。于2014 年3 月就診于上海長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚科門(mén)診并收住院。7 年前患者無(wú)明顯誘因腰部出現(xiàn)紅色皮疹，初始皮疹似針尖至米粒大小，開(kāi)始分布稀疏，其后皮疹逐漸增多、增大，中央光滑，皮疹邊緣似堤狀，延至軀干部，上肢。無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，偶爾輕微瘙癢，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛。訴每次因感冒輸抗生素（具體藥物不詳），全身皮疹短期內(nèi)可明顯消退。初發(fā)病時(shí)在當(dāng)?shù)匾浴斑^(guò)敏性皮炎”治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2012 年12 月15 日就診于上海華山醫(yī)院，診斷為“環(huán)狀肉芽腫”。經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)，出院后口服“復(fù)方甘草酸苷片、白芍總苷膠囊、依巴斯汀片”后略有好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、甲狀腺疾病，無(wú)外傷史，1968 年行剖宮產(chǎn)術(shù)，無(wú)輸血史，無(wú)家族遺傳病史，家族中無(wú)類(lèi)似疾病。自訴環(huán)丙沙星、羥氯喹片過(guò)敏，青霉素皮試陽(yáng)性。

1.2 體格檢查 系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常，皮膚科檢查：軀干部可見(jiàn)多發(fā)淡紅色環(huán)狀損害，直徑約數(shù)毫米至數(shù)厘米大小，邊緣隆起，表面光滑，中央消退，呈正常膚色，周?chē)帕芯o密，形成環(huán)狀，匐行狀，無(wú)脫屑。腰部和背部各有較大的環(huán)狀損害，直徑大于15 cm，浸潤(rùn)范圍大而深，形成斑塊狀，中心消退。雙上肢偶見(jiàn)米粒大小紅色丘疹。見(jiàn)圖1、圖2。

1.3 輔助檢查 血、尿、大便常規(guī)正常，肝腎功能、電解質(zhì)及血糖正常，乙肝表面抗原（HBsAg）：陰性，乙肝表面抗體（HBsAb）：陰性，乙肝e 抗原（HBeAg）：陰性，乙肝e 抗體（HBeAb）：陰性，乙肝核心抗體（HBscAb）：陰性，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）：279.8 IU/mL，（T3、T4、游離T3、游離T4、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）、促甲狀腺激素受體抗體（TSHR-Ab）均陰性），人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）：陰性，梅毒螺旋體間接血凝實(shí)驗(yàn)（TPHA）：陰性，快速血漿反應(yīng)實(shí)驗(yàn)（RPR）：陰性，類(lèi)風(fēng)濕因子：陰性，紅細(xì)胞沉降率（ESR）：19 mm/1h，抗核抗體：陰性，甲胎蛋白（AFP）：陰性，癌胚抗原（CEA）：陰性，CA19-9：陰性，CA125：陰性，CA15-3：陰性，癌胚抗原72-4（CEA72-4）：陰性，心電圖、腹部超聲未見(jiàn)明顯異常，胸片示：（1）左肺炎癥，右肺陳舊灶，（2）心影增大，（3）雙側(cè)胸膜增厚。

1.4 病理 腰背部組織病理：真皮內(nèi)膠原纖維變性，伴有組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)。阿新藍(lán)染色：肉芽腫膠原變性區(qū)域或小灶性陽(yáng)性反應(yīng)。PAS 染色：肉芽腫膠原變應(yīng)區(qū)域陽(yáng)性反應(yīng)。見(jiàn)圖3~5。診斷：環(huán)狀肉芽腫。

圖1 背部較大的環(huán)狀損害，直徑大于15 cm，浸潤(rùn)范圍大而深，形成斑塊狀，中心消退

圖2 軀干部多發(fā)淡紅色環(huán)狀損害，直徑約數(shù)毫米至數(shù)厘米大小，邊緣隆起，表面光滑，中央消退，呈正常膚色，周?chē)帕芯o密，形成環(huán)狀，匐行狀。

圖3 真皮內(nèi)膠原纖維變性，伴有組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)

1.5 治療 予以復(fù)方甘草酸苷、胸腺肽調(diào)節(jié)免疫，頭孢西丁鈉抗炎治療，治療10 d 后患者皮損顏色明顯變淡，部分變成淡褐色。1 個(gè)月后隨訪，皮疹逐漸減退。

2 討論

環(huán)狀肉芽腫是一種良性的慢性皮膚病，有報(bào)道認(rèn)為與創(chuàng)傷[1]、蚊蟲(chóng)叮咬[2]、卡介苗接種[3]、陽(yáng)光暴曬、藥物[4]等有關(guān)，有的播散型患者伴發(fā)糖尿病[5]、結(jié)核病[6]、中耳炎[7]、甲狀腺功能異常[8]、HIV 陽(yáng)性[9]、惡性腫瘤[10-11]，研究表明可能是細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，但確定的發(fā)病機(jī)制尚未明確。本例中TG-Ab（279.8 IU/mL，H），但T3、T4、FT3、FT4、TPO-Ab、TSHR-Ab 均陰性。本例腫瘤標(biāo)記物均為陰性，HIV（-）。環(huán)狀肉芽腫以局限型為主，其次還有播散型、皮下結(jié)節(jié)型、巨大型、穿孔型，如本例播散型與巨大型發(fā)生在同一人身上實(shí)屬少見(jiàn)。因其不典型的損害應(yīng)與體癬、環(huán)狀扁平苔蘚、非糖尿病性類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死等鑒別。環(huán)狀肉芽腫病程慢性，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年不變，一般有自限性，3/4 的損害在2 年內(nèi)自愈，少數(shù)可持續(xù)8 年以上，個(gè)別可持續(xù)達(dá)25 年[12]。

如損害范圍小，可采用外科切除法，亦可用液氮冷凍治療，局部X 射線照射，利多卡因局部照射亦有效。損害數(shù)目多者可試用抗瘧藥、水楊酸鹽或皮質(zhì)激素等。有報(bào)道碘化鉀、維A 酸，維生素E、環(huán)孢素A，補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線（PUVA）治療有效。個(gè)別患者經(jīng)活檢而自愈，但其機(jī)制尚未闡明，可能因?yàn)榫植康钠ふ钋谐?，刺激了機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，使病情減輕，說(shuō)明了該病可能與免疫相關(guān)[12]。本例患者患病7 年，入院前幾日偶有咳嗽，與皮疹無(wú)明顯關(guān)系，胸片示左肺炎癥，給予抗生素及免疫調(diào)節(jié)治療后，皮疹顏色明顯減退，邊緣變淺，部分呈淡褐色?？股刂委熡行?，環(huán)狀肉芽腫是否與細(xì)菌感染有關(guān)，值得進(jìn)一步探討。

志謝：上海長(zhǎng)征醫(yī)院病理科何金老師在病理方面給予的指導(dǎo)與幫助。

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