城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與商業(yè)重疾險(xiǎn)比較研究

蔡 輝，吳海波

（江西中醫(yī)藥大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，南昌 330004）

為了給人民群眾罹患重大疾病提供風(fēng)險(xiǎn)保障，1995年，我國引入商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)（以下簡稱“重疾險(xiǎn)”）。經(jīng)過20年發(fā)展，該險(xiǎn)種現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)市場上重要的保障型產(chǎn)品。相對于重疾險(xiǎn)而言，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱“大病保險(xiǎn)”）的發(fā)展歷史則要短得多。2012年，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），標(biāo)志著城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)正式實(shí)施推廣。商業(yè)重疾險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)同屬于多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，均具有保障大病的功能，但二者在許多方面又存在明顯差異。比較二者的異同，不僅有利于我們進(jìn)一步加強(qiáng)對重疾險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)的認(rèn)識，更有利于我們進(jìn)一步優(yōu)化二者的功效，發(fā)揮二者的優(yōu)勢，為完善我國大病醫(yī)療保障體系建設(shè)建言獻(xiàn)策。

一、大病保險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀分析

據(jù)中國統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，截至2012年12月底，我國參加社會基本醫(yī)保的人數(shù)已超過13億，覆蓋率已超過95%，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。2011年，新農(nóng)合的實(shí)際補(bǔ)償比例為49.20%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保則為52.28%。雖然基本醫(yī)保有效緩解了“看病難、看病貴”的問題，但城鄉(xiāng)居民患大病后需自負(fù)費(fèi)用依然較重，仍存在“因病致貧、因病返貧”問題，大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)療保障體系中的一塊短板。早在2005年《關(guān)于完善保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的若干指導(dǎo)意見》中已肯定商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合初探的重要意義。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦政府主導(dǎo)的補(bǔ)充醫(yī)保的做法，為大病保險(xiǎn)制度的建立做了很好的前期探索，其中“湛江模式”和“太倉模式”成為了大病保險(xiǎn)的基本模式[1]。因此，2012年8月24日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會六部委聯(lián)合下發(fā)《意見》，大病保險(xiǎn)工作全面啟動。經(jīng)過近三年的探路，據(jù)保監(jiān)會披露的數(shù)據(jù)，截至2014年末，所有省份均已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，覆蓋13.25億人，其中10個省份已全面推開；共有13家保險(xiǎn)公司在全國27個?。▍^(qū)、市）392個統(tǒng)籌地區(qū)開展業(yè)務(wù)。同時，第三方評估結(jié)果顯示，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例平均提高10—15個百分點(diǎn)[2]。然而，因政府責(zé)任缺失、認(rèn)識片面、職能轉(zhuǎn)換不到位等原因，大多數(shù)保險(xiǎn)公司仍掙扎于虧損的泥潭之中。

與前者相比，重疾險(xiǎn)的發(fā)展較久遠(yuǎn)，其誕生可追溯到一位南非的外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯-巴納德的思考：雖然眾多重大疾病可治愈，但治愈疾病所需醫(yī)療費(fèi)卻使患者及其家庭在經(jīng)濟(jì)上無力以對，進(jìn)而無法維持后續(xù)的康復(fù)治療。因此，他與南非的一家保險(xiǎn)公司合作開發(fā)了重疾險(xiǎn)。它是指當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間罹患保險(xiǎn)合同約定的疾病時給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)。其主要是為病情重、病程長、治療費(fèi)用高的疾病提供費(fèi)用保障，保障范圍最初只覆蓋7種重大疾病。隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，所涵蓋的病種已擴(kuò)至四十多種，保障功能日趨完善，保險(xiǎn)金額和保障程度也大幅提升。2007年初，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會與醫(yī)師行業(yè)協(xié)會共同制定《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），首次統(tǒng)一了大病的定義。2013年，重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入572億元，同比增長21.1%，占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)的50.9%，我國已成為全世界最大的重疾險(xiǎn)市場[3]。然而，重疾險(xiǎn)還存在保單的設(shè)計(jì)不規(guī)范、理賠的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定不合理等問題；同時，在我國廣大農(nóng)村地區(qū)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)幾乎處于空白，亟需完善以商業(yè)重疾險(xiǎn)為重心的多層次的醫(yī)療保障體系建設(shè)。

二、大病保險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)比較分析

大病保險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)雖然均為大病醫(yī)保，但二者同時也存在許多明顯的差異。具體而言，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

（一）本質(zhì)屬性不同

大病保險(xiǎn)資金主要來源于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的基金結(jié)余，決定了其仍屬基本醫(yī)保的一部分，并作為提升基本醫(yī)保保障水平的一項(xiàng)制度安排。在保障方面，以合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定補(bǔ)償范圍，涵蓋“三個目錄”內(nèi)和外的費(fèi)用，起到了補(bǔ)充醫(yī)保的作用。可見，其制度屬性應(yīng)介于基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保之間。再者，基于制度是以解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問題為出發(fā)點(diǎn)，以化解災(zāi)難性家庭醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，凸顯出制度的公益性，理應(yīng)屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇。根據(jù)公共產(chǎn)品理論，社會醫(yī)療保險(xiǎn)完全符合不可分割性和非排他性，但在非競爭性方面表現(xiàn)并不充分，因每增一個消費(fèi)者，政府投入會相應(yīng)增加，邊際成本隨消費(fèi)者變化而變化，并不為零。從而，其產(chǎn)品屬性為“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”[4]。此外，大病保險(xiǎn)屬于補(bǔ)償型產(chǎn)品，即針對參保人員因患大病治療后產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的報(bào)銷。

與前者相比，首先，重疾險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)市場需求以及為了彌補(bǔ)社會醫(yī)療保障的不足自主開發(fā)的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，其制度屬性應(yīng)為補(bǔ)充醫(yī)保。其次，重疾險(xiǎn)處于我國醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充層，滿足的是基本醫(yī)保以外多樣化的保障需求，其產(chǎn)品屬性應(yīng)為私人產(chǎn)品。再者，重疾險(xiǎn)多為給付型產(chǎn)品，即對于合同約定的重疾發(fā)生后一次性給予保險(xiǎn)金。

（二）對大病的界定不同

目前，學(xué)術(shù)界主要從醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)兩種角度對“大病”進(jìn)行界定。不同的界定方式?jīng)Q定了其保障內(nèi)容不同。大病保險(xiǎn)有兩種界定大病的方式：一是以醫(yī)療費(fèi)用界定，二是以疾病病種界定。學(xué)術(shù)界多認(rèn)同前者，因?yàn)榘殡S疾病譜的變化，慢病增多，治療周期長且治療過程花費(fèi)巨大，以醫(yī)療費(fèi)用界定大病，慢病患者能獲益?！兑庖姟分袑τ凇按蟛　钡慕缍ń梃b了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭的強(qiáng)制性醫(yī)療支出占家庭支付能力的比重等于或超過40%。其中，家庭支付能力指除去維持生存需要（食品支出）之外的有效收入。按照2011年我國城鄉(xiāng)居民人均可支配收入（純收入）、食品消費(fèi)支出等數(shù)據(jù)測算，城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入（純收入）基本相當(dāng)，超過這個標(biāo)準(zhǔn)，即可能出現(xiàn)因病致貧、返貧問題。多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)也是依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)確定具體的保障內(nèi)容和保障水平。大病保險(xiǎn)除可提供費(fèi)用補(bǔ)償保障外，也可按照特定的疾病病種提供保障，豐富了保障形式，具有靈活性。

然而，重疾險(xiǎn)僅以疾病病種界定大病，并在保險(xiǎn)合同中載明所保障的重大疾病的名稱和定義，這使得醫(yī)生診療、保險(xiǎn)從業(yè)人員核保和理賠等實(shí)際操作更具規(guī)范性和統(tǒng)一性，具有良好的操作性?！兑?guī)范》中列出了25種重大疾病病種作為參考，并采用醫(yī)學(xué)指標(biāo)對每種疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行規(guī)范，制定了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。通過這些醫(yī)學(xué)指標(biāo)可準(zhǔn)確認(rèn)識每種疾病的嚴(yán)重程度，以此來判斷是否屬于合同載明的大病。其中，有6種核心疾病是必須承保的，即急性心肌梗塞、惡性腫瘤、腦中風(fēng)及后遺癥、重大器官移植手術(shù)或造血干細(xì)胞移植手術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、終末期腎病，另外還有19種疾病可供選擇。保險(xiǎn)公司可在重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中增加《規(guī)范》范圍以外的其他疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。

（三）籌資機(jī)制不同

大病保險(xiǎn)資金主要源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中劃出的一定比例或額度，參保人無需額外繳費(fèi)。綜合考慮各地醫(yī)保籌資能力、患大病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保保障水平等因素并采用精算方法確定人均籌資額。按籌資金額固定與否，可分為兩類：一類是固定標(biāo)準(zhǔn)，確定具體金額?？傮w來看，大多數(shù)地區(qū)的籌資水平均超過15元。青海、吉林兩省籌資水平較高，達(dá)到人均50元以上。另一類則是浮動標(biāo)準(zhǔn)，與基本醫(yī)保掛鉤，即按照當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)[5]。多數(shù)地區(qū)采取市（地）級統(tǒng)籌，少數(shù)地區(qū)采取縣（區(qū)）級統(tǒng)籌，青海、西藏、甘肅、吉林四省則率先實(shí)行省級統(tǒng)籌。

重疾險(xiǎn)的保費(fèi)均由投保人或單位繳納，保險(xiǎn)公司將嚴(yán)格按精算方法制定產(chǎn)品價(jià)格。投保人可根據(jù)自身的收入狀況、健康風(fēng)險(xiǎn)大小等因素選擇不同的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。不同險(xiǎn)企開發(fā)的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品針對不同年齡、性別的投保者定價(jià)一般不同。以某款保障型重疾險(xiǎn)為例，25歲女性購買20萬元保額，年繳費(fèi)6 400元；若35歲女性購買同種產(chǎn)品，需年繳費(fèi)7 000元。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取的垂直管理模式，間接地實(shí)現(xiàn)了全國范圍內(nèi)的統(tǒng)籌。

（四）運(yùn)行機(jī)制不同

大病保險(xiǎn)采取的是向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的承辦方式進(jìn)行。顧名思義，大病保險(xiǎn)的政策制定、業(yè)務(wù)開展、資金籌集以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)等工作的開展，均需要政府主導(dǎo)、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督指導(dǎo)，保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)提供專業(yè)化的運(yùn)營、承保、理賠、健康管理等服務(wù)。對于不同保障形式的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要匹配不同的服務(wù)制度和服務(wù)流程。而由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自主開發(fā)的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，其保費(fèi)收取、賠付和基金投資運(yùn)營等方面，除保監(jiān)會和保監(jiān)局負(fù)責(zé)日常監(jiān)管外，政府一般不直接參與管理，完全由保險(xiǎn)公司按照市場化原則獨(dú)立運(yùn)作，自負(fù)盈虧。

（五）保障內(nèi)容不同

1.保障對象。大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)保補(bǔ)償后對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，因此，凡是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的人員均為其保障對象，具有一定的強(qiáng)制性。而重疾險(xiǎn)則遵循自愿投保原則，凡是投保人及被保險(xiǎn)人符合保險(xiǎn)公司相關(guān)規(guī)定并愿意履行合同條款約定的內(nèi)容時均可投保，其保障對象為自然人。

2.保障范圍。大病保險(xiǎn)主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)再支付一定比例。高額醫(yī)療費(fèi)的界定是以個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度人均可支配收入（純收入）為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)是指在遵循基本醫(yī)保目錄規(guī)定的框架內(nèi)實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)。大多省市依據(jù)當(dāng)?shù)鼗即蟛?shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障，適當(dāng)突破“三個目錄”的界限；少數(shù)省份從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。其實(shí)大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合幾乎無異，僅是費(fèi)用高低和補(bǔ)償先后的差別。而重疾險(xiǎn)保障的是合同中約定的疾病，一旦被保險(xiǎn)人經(jīng)診斷患有上述疾病，保險(xiǎn)公司將會按照合同約定的保險(xiǎn)金額一次性給付保險(xiǎn)金。

3.保障水平。政策要求大病保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)高低分段制定支付比例，醫(yī)療費(fèi)越高支付比例越高。大多省市為使政策可操作，都明確規(guī)定了支付水平和報(bào)銷比例。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，將逐步提高大病報(bào)銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鑒于人均重大疾病醫(yī)療支出已超過10萬元，所以重疾險(xiǎn)的保額一般在10萬以上。此外，重疾險(xiǎn)屬于定額給付型險(xiǎn)種，根據(jù)保險(xiǎn)基本原理，重疾險(xiǎn)可重復(fù)投保。換句話說，投保人可在一家或多家保險(xiǎn)公司購買多份重疾險(xiǎn)，從而獲得多重保障。

三、討論與建議

衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，我國人均重大疾病醫(yī)療支出已超過10萬元，惡性腫瘤平均治療費(fèi)用達(dá)到15萬元。有專家也指出，重疾發(fā)病率較高，人的一生罹患重疾比例達(dá)72.18%。而在腫瘤專科醫(yī)院，自費(fèi)藥的比例甚至高達(dá)90%。因此，大病費(fèi)用保障缺口較大[6]。我國的重特大疾病保障一直依靠于基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌和醫(yī)療救助制度。而商業(yè)重疾險(xiǎn)往往與社會醫(yī)療保障分立發(fā)展，在重大疾病的保障上政府和市場沒有聯(lián)系或聯(lián)系不緊密。大病保險(xiǎn)采取向保險(xiǎn)公司購買服務(wù)的方式進(jìn)行，培育了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的能力。從而，大病保險(xiǎn)兼具提高重特大疾病保障水平和發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)兩大政策目標(biāo)[7]。

目前大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低，最高籌資額為60元/人/年，與日益增長的大病費(fèi)用相比保障水平仍不足。又因大病保險(xiǎn)籌資渠道單一，出現(xiàn)了低籌資與期望高保障的尷尬局面。另外，大病保險(xiǎn)的保障起點(diǎn)是“家庭負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)占家庭可支配收入的40%以上”，自負(fù)費(fèi)用的高低并非唯一影響因素，還需考慮家庭可支配收入。對于貧困線下的家庭，自負(fù)費(fèi)用不高也有發(fā)生疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的可能性；而對于一些自負(fù)費(fèi)用高但富裕的家庭來說，費(fèi)用不高到一定程度也未必能發(fā)生疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)受三個目錄和政策規(guī)定的限制，報(bào)銷比例相對有限。而重疾險(xiǎn)不受任何限制。重疾險(xiǎn)可提供一般大病保險(xiǎn)無法補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，如使用特殊藥物、特殊醫(yī)療器材、特殊護(hù)理服務(wù)等所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)。此外，重疾險(xiǎn)多為給付型的產(chǎn)品，而大病保險(xiǎn)作為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種，從而可避開大病保險(xiǎn)的沖擊。就費(fèi)用報(bào)銷而言，兩者并不矛盾。大病保險(xiǎn)是對參保人先行墊付的醫(yī)療費(fèi)用中的合規(guī)部分進(jìn)行報(bào)銷，而重疾險(xiǎn)則是在投保人確診罹患保險(xiǎn)合同條款約定的重大疾病后，從保險(xiǎn)公司一次性獲得保險(xiǎn)賠償金[8]。從而，參保人獲得了雙重保障，確保參保人既不會陷入看不起病的困境，也不會因花費(fèi)高額治療費(fèi)用后一貧如洗。重大疾病除了花費(fèi)直接的醫(yī)療費(fèi)用外，還會引發(fā)護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、恢復(fù)費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)用等巨額開支以及長時期的收入損失。與大病保險(xiǎn)僅局限于醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償相比，重疾險(xiǎn)的保障范圍更廣，甚至包含了對意外風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的保障，二者在保障水平可相互疊加，為參保人員提供更深層次的保障。

由此可見，大病保險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)在保障功能、保障原則、保障范圍等方面具有互補(bǔ)性。在我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體制下，城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問題單純依靠大病保險(xiǎn)未必能夠得到妥善解決，在推廣大病保險(xiǎn)的同時有必要使重疾險(xiǎn)參與其中。大病保險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)同屬于大病醫(yī)保范疇，且均由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，在具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中可相互借鑒。具體為，以兼顧公平與效益為出發(fā)點(diǎn)，以確保參保群眾最大利益為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)的相互補(bǔ)充、共同發(fā)展，共筑大病醫(yī)療保障體系建設(shè)。

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