重度燒傷液體復(fù)蘇的研究進展

王碧瑩(綜述)，葛茂星(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科，昆明 650101)

重度燒傷液體復(fù)蘇的研究進展

王碧瑩(綜述)，葛茂星※(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科，昆明 650101)

摘要：燒傷休克是重度燒傷患者傷后面臨的第一道難關(guān)。液體復(fù)蘇是休克期救治的重要措施，合理的補液不僅能避免燒傷休克的發(fā)生，也將降低后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡的風(fēng)險。該文就目前國內(nèi)外對重度燒傷液體復(fù)蘇的補液量、補液途徑、吸入性損傷、創(chuàng)面深度及延遲復(fù)蘇等方面的相關(guān)研究進行綜述，以期為臨床重度燒傷的液體復(fù)蘇提供一個簡要的總結(jié)和一些思考。

關(guān)鍵詞：燒傷；決策，計算機輔助設(shè)計；液體復(fù)蘇

近20多年來隨著燒傷休克期復(fù)蘇水平的提高，重度燒傷休克的發(fā)生率日趨降低，但燒傷休克期過后隨之陸續(xù)出現(xiàn)的內(nèi)臟并發(fā)癥及全身性的感染等仍是治療的難題[1]。燒傷后休克期復(fù)蘇效果將影響后續(xù)病情的發(fā)展[2]。國外有研究表明，重度燒傷患者休克期度過不平穩(wěn)或發(fā)生了休克的患者，其后期出現(xiàn)全身感染、多器官功能障礙的概率及病死率均較平穩(wěn)度過休克期的患者高[3]。目前對于重度燒傷患者，應(yīng)如何在補液量、補液速度等方面更合理地實施補液方案，以及對于延遲復(fù)蘇和伴有吸入性損傷的處理，都積累了一定的經(jīng)驗，但也出現(xiàn)了新的問題，需要反思和總結(jié)。 現(xiàn)就重度燒傷液體復(fù)蘇的研究進展予以綜述。

1燒傷休克期液體復(fù)蘇的補液量分析及研究

燒傷休克期的復(fù)蘇不充分將會導(dǎo)致組織、器官灌注不足、低血容量性休克、急性腎衰竭以及創(chuàng)面深度的加深等不良預(yù)后的發(fā)生。自從1952年確立了Evans公式(基于體質(zhì)量和燒傷面積實施的復(fù)蘇方案)，以及后續(xù)相繼提出的Brook公式、Parkland公式、高張鹽公式和我國目前應(yīng)用的普通公式(第1個24 h晶體和膠體量為1.5/1.8×體質(zhì)量×面積，再加水2000～4000 mL，第2個24 h晶體、膠體減半，水分不變)等燒傷休克期液體復(fù)蘇公式的應(yīng)用，目前關(guān)于不充分的復(fù)蘇導(dǎo)致的多臟器功能不全的報道已不常見,取而代之的是，輸液量超過4.3 mL/(kg·%TBSA)[TBSA為總體表面積(total body surface area)]的燒傷病例被多中心報道[4]。Pruitt[5]將這種傾向于大量液體輸入的現(xiàn)象稱為“輸液過量”。這樣大量的液體復(fù)蘇將會導(dǎo)致肢端末梢和眼窩水腫、腹腔間隙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等，需要長期使用呼吸機輔助通氣，且病死率較高[6]。

1.1燒傷液體復(fù)蘇量的調(diào)整美國燒傷協(xié)會提出：①應(yīng)給予最少的液體需要量來維持足夠的器官灌注；②輸入的液體量需邊觀察邊增加，以避免復(fù)蘇不足或過度復(fù)蘇。液體的輸入需保證腎的灌注，對于成人排尿量達到0.5 mL/(kg·h)可認為灌注足夠，然而對于小兒排尿量達1 mL/(kg·h)是一個合適的目標[4]。

Klein等[6]采用多元回歸分析明確了在患者個體因素和燒傷特點中，對患者液體復(fù)蘇起最主要影響的因素。多元回歸得出4個強有力參數(shù)用于預(yù)測液體輸入量：%TBSA(體表燒傷面積百分比)、年齡(相反作用)、體質(zhì)量和在燒傷中心是否接受氣管插管。該研究還發(fā)現(xiàn)，對于實際補液量超過預(yù)計補液量25%的患者，至少會發(fā)生肺炎、多器官功能障礙綜合征、血源性感染和死亡等情況中的一種。

張家平等[7]提出，對于重度燒傷患者休克早期施行限制性液體管理策略，可加快液體吸收，促進液體再平衡，對于減少臟器并發(fā)癥和提高生存率有重要作用。然而也有學(xué)者提出改進補液公式，建議通過提高現(xiàn)行補液公式(晶體、膠體總量=%TBSA×體質(zhì)量×K)中的K值(燒傷補液公式系數(shù))，以增加補液量。楊宗城[8]曾提出現(xiàn)行補液公式輸液量偏低，郭振榮和賀立新[9]根據(jù)大面積燒傷補液血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果，建議將K值提高到1.8～2.0。黃躍生[10]對燒傷休克細胞分子機制研究認為，燒傷4h后入院的患者，第1個24h的K值可提高到2.6～3.0。張洪輝等[11]采用回顧性分析，對67例重度燒傷患者傷后前3個24h晶體、膠體及水分的輸入量和尿量進行統(tǒng)計，并監(jiān)測不同時項患者血鈉變化，對重度燒傷休克期補液進一步改進(表1)。并提出水分的輸入將影響血鈉水平，復(fù)蘇過程中加強對血鈉、尿鈉水平的監(jiān)測具有一定的意義。當(dāng)下有創(chuàng)監(jiān)測血流動力學(xué)設(shè)備的廣泛應(yīng)用及檢測水平的提高，對于嚴重?zé)齻竽軌蚣皶r入院的患者，均應(yīng)在精確檢測及檢驗指導(dǎo)下，及時、高效地開展休克期的補液。臨床醫(yī)師應(yīng)在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以經(jīng)驗公式為基礎(chǔ)，在實際臨床檢測指標的指導(dǎo)下，開展有效的個體化液體復(fù)蘇方案。

表1　補液公式的改進

張宏和胡強[12]對63例大面積燒傷患者實際晶、膠體的補給量進行統(tǒng)計分析，以燒傷面積和單位時間補液量作為參數(shù)，估計24 h補液量，提出采用階梯式補液方式，即燒傷后第1、2小時分別為8、9 mL/(h·1%TBSA)，第3～8小時輸液速度遞減，分別為10、9、8、7、6、5 mL/(h·1%TBSA)，第9～12小時各為4 mL/(h·1%TBSA)，其后12 h為3 mL/(h·1%TBSA)。這種量化到每小時的輸液量，對國內(nèi)外兩段式補液(燒傷后前8 h輸入第1日預(yù)計量的一半，余量在剩余的16 h均勻輸入)為輸液速度提供了更好的臨床操作指導(dǎo)。另外，劉洪等[13]、徐朝暉等[14]、陳鄭禮和袁克儉[15]先后提出燒傷休克期補液主要與燒傷面積和燒傷深度有關(guān)。Cancio等[16]也曾證明燒傷面積和需要機械輔助通氣與增加液體輸入量有關(guān)，而體質(zhì)量與補液量呈負相關(guān)。通過分析以上文獻可以看出，對于體質(zhì)量這個自燒傷補液公式提出至今一直沿用的參數(shù)受到了質(zhì)疑，需進一步探討、分析。

1.2臨床決策支持系統(tǒng) (clinical decision support system，CDSS)及計算機智能輔助系統(tǒng)在重度燒傷休克期補液的研究與應(yīng)用CDSS是指在疾病診斷和治療過程中相關(guān)指標進行數(shù)學(xué)建模的基礎(chǔ)上，利用計算機軟件實現(xiàn)臨床互動的決策系統(tǒng)[17]。該系統(tǒng)是醫(yī)學(xué)人工智能領(lǐng)域的一個重要方向，將協(xié)助臨床醫(yī)師更好地分析問題并進行輔助決策[18]。美國布魯克陸軍醫(yī)療中心燒傷重癥監(jiān)護室針對燒傷總面積>20% TBSA患者的休克期復(fù)蘇方案開發(fā)了CDSS[19]。通過對休克期每小時液體出入量進行曲線擬合，得出一個優(yōu)化的函數(shù)。設(shè)置目標尿量，輸入燒傷面積和體質(zhì)量等參數(shù)，根據(jù)優(yōu)化的函數(shù)來構(gòu)建方程調(diào)節(jié)器，通過計算機語言編程，自動生成對患者補液的策略。

馬永沂和肖玉瑞[20]建立了燒傷休克期患者體液和蛋白平衡的數(shù)學(xué)模型，仿真分析燒傷患者整個休克期包括全身水腫、局部水腫、血漿蛋白濃度的變化趨勢，為臨床提供循環(huán)血漿容量變化等生理量的估計值；并采用構(gòu)建的該數(shù)學(xué)模型，先后對17例燒傷患者的部分臨床指標實行目標控制的計算機仿真分析，從而得出優(yōu)化的抗休克復(fù)蘇補液方案；后將接受該方案復(fù)蘇的患者與采用經(jīng)驗公式復(fù)蘇的患者對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這種實行目標控制的計算機仿真技術(shù)進行液體復(fù)蘇組的患者可以更加平穩(wěn)地度過休克期，且水腫程度較低、并發(fā)癥較少、醫(yī)療費用低。韋國強等[21]提出，通過研發(fā)“智能輔助計算機系統(tǒng)”用于病情判斷和輸液方案的確定，從而提高救治效果，該系統(tǒng)已應(yīng)用于糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂、判斷休克、計算給藥及補液速度以及計算燒傷補液量等多個方面。該系統(tǒng)將會為臨床工作帶來便利并使得補液的調(diào)整更為合理。然而,由于臨床患者具有個體差異性且計算機開發(fā)設(shè)計也具有一定的局限性，因此需要臨床醫(yī)師結(jié)合患者病情特點，合理應(yīng)用先進的設(shè)備。

1.3脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse continued cardiac output，PiCCO)監(jiān)測系統(tǒng)在燒傷休克期液體復(fù)蘇的應(yīng)用20世紀90年代問世的PiCCO監(jiān)測系統(tǒng)在歐美國家已被廣泛應(yīng)用于危重患者的監(jiān)護[8]。國內(nèi)有學(xué)者將PiCCO監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用于大面積嚴重?zé)齻颊咝菘似诩皣g(shù)期的監(jiān)測[9]。在補液公式的基礎(chǔ)上，隨著血流動力學(xué)指標及尿量的變化，根據(jù)不同患者的具體情況調(diào)整補液速度和成分，實施個體化的補液方案。同時使患者燒傷后血流動力學(xué)指標趨于平穩(wěn)，其中保證血管外肺水含量始終保持平穩(wěn)，可有效避免吸入性損傷造成的肺水腫。PiCCO監(jiān)測系統(tǒng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測較Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管操作簡單，通過熱稀釋法測量各項指標，排除了血管壁順應(yīng)性、心內(nèi)瓣膜功能、胸腔內(nèi)壓力等因素的影響?？梢?，PiCCO監(jiān)測系統(tǒng)是臨床指導(dǎo)燒傷休克期液體復(fù)蘇的理想選擇。

2輸液途徑的研究與分析

郭毅斌等[22]通過對液體復(fù)蘇方式的比較，提出對于大面積燒傷患者特別是特大面積的嚴重?zé)齻颊?，在通用的補液公式計算補液量的基礎(chǔ)上往往需要追加補液量，其研究結(jié)果顯示，采用雙通道分別輸入電解質(zhì)和膠體的研究組患者休克期生命體征更為平穩(wěn)，尿量顯著增多且波動較緩慢。結(jié)合雙通道分別輸入電解質(zhì)和膠體，可以避免因單通道晶、膠體等不同滲透壓的液體交替輸入，從而造成滲透壓不穩(wěn)定及滲漏量增加的問題[23]。輸液及給藥通道被認為是急救及搶救危重癥患者的“生命線”。傳統(tǒng)的給藥通道為經(jīng)深、淺靜脈輸液通路。但在實際中，對于燒傷患者，其最初的滲出高峰導(dǎo)致機體腫脹，靜脈塌陷，短時間內(nèi)很難順利開通多路給液通道。而早年被提出而后被冷藏的“骨髓腔穿刺輸液”在燒傷救治中的應(yīng)用引起了人們的關(guān)注，骨髓腔穿刺輸液具有操作方便、快捷(可在1 min內(nèi)建立骨髓輸液通路)、穿刺成功率高(達90%以上)、復(fù)蘇效果明確、安全性高、并發(fā)癥低等諸多優(yōu)點；骨髓腔穿刺輸液的補液速度因部位不同而存在差異；另外加壓條件下可以進一步增加單位時間補液量；其中，選取肱骨作為穿刺部位，在加壓33.9 kPa的情況下，補液速度可達2478 mL/h[24]。其應(yīng)用于重度燒傷患者需要快速建立液體通路、快速行液體復(fù)蘇，是否能收到更好的復(fù)蘇效果，有待更多的臨床實踐。

3其他幾個影響液體復(fù)蘇的因素

Baxter[25-26]回顧性地調(diào)查了954例成年和兒童的復(fù)蘇治療，提出對于燒傷創(chuàng)面偏深、存在延遲復(fù)蘇或伴有吸入性損傷的患者需增加補液量的觀點，該觀點已被其他試驗組證實。

3.1燒傷深度長期以來，國內(nèi)外燒傷休克液體復(fù)蘇的補液公式都是基于燒傷面積和體質(zhì)量來計算補液量。Greenhalgh等[27]的研究提出，單純的Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，其補液系數(shù)應(yīng)明顯低于深度創(chuàng)面。Cancio等[16]提出，Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的面積與補液系數(shù)呈線性關(guān)系。劉洪等[13,28]提出，燒傷創(chuàng)面補液公式中必須包含燒傷創(chuàng)面深度的因素，他們提出第1個24 h補液量為：每千克×1% TBSA×3(深度燒傷面積)或者×2(淺度燒傷面積)，第2個24 h補液量為第1個24 h補液量的2/3，晶、膠、水的比均為1∶1∶1；補液量依據(jù)尿量而調(diào)整，維持尿量≥80 mL/h，且據(jù)尿量增減1 mL而調(diào)整10 mL的補液速度。陳鄭禮和袁克儉[15]回顧性分析了166例燒傷面積≥25%的成年患者休克期補液情況后提出了“Ⅲ度燒傷創(chuàng)面比”的概念(即Ⅲ度燒傷創(chuàng)面占體表燒傷總面積的比值)，從而提出燒傷創(chuàng)面深度應(yīng)作為補液分析的一個因素，其分析結(jié)果顯示：①Ⅲ度燒傷創(chuàng)面比與第1個24 h和第2個24 h所進行的實際補液系數(shù)呈顯著的正相關(guān)；②與同等面積的Ⅱ度燒傷創(chuàng)面補液相比，Ⅲ度燒傷第1個24 h和第2個24 h實際補液系數(shù)較前者分別增加35%和41%；③Ⅲ度燒傷創(chuàng)面比每提高20%，第1個24 h和第2個24 h實際補液系數(shù)較前者分別增加10%和6%。通過引入“三度燒傷創(chuàng)面比”來換算實際補液系數(shù)，這使得臨床中同時存在不同深度的重度燒傷補液更為合理、實用。徐朝暉等[14]也提出，在燒傷補液中應(yīng)將燒傷創(chuàng)面深度作為參數(shù)融入補液公式，同時兼顧晶、膠體的合理分配。

3.2延遲復(fù)蘇對于燒傷延遲復(fù)蘇已發(fā)生休克的患者，應(yīng)于入院后1～2 h內(nèi)補足按公式計算應(yīng)該補充的液體量，盡快糾正休克。譚嘉韜等[29]對41例燒傷面積>50%TBSAⅡ～Ⅲ度、因延遲復(fù)蘇發(fā)生休克的患者進行快速液體復(fù)蘇后提出，通過監(jiān)測尿量、脈搏、呼吸、血壓變化及血中二氧化碳總含量等臨床指標來指導(dǎo)休克延遲復(fù)蘇是可行的。在此復(fù)蘇期間要加快補液速度，加大補液量，且不受輸液公式的限制。對于延遲復(fù)蘇，是在嚴重創(chuàng)傷后對機體的第二次打擊，其缺血/再灌注損傷引發(fā)肺、心及腎等多臟器受累。目前關(guān)于延遲復(fù)蘇的研究，除補液量與補液速度外，更多的是創(chuàng)傷機制及臟器保護方面的基礎(chǔ)性研究。富氫乳酸林格液對大鼠肺臟、腸道等有一定保護作用[30]。其他對于延遲復(fù)蘇更好的治療方案尚有待在基礎(chǔ)研究之上繼續(xù)探索總結(jié)。

3.3吸入性損傷過去因考慮到吸入性損傷的患者常并發(fā)肺水腫，為防止補液量增多加重肺水腫，研究者提出了對于伴有吸入性損傷的患者采用限制性液體復(fù)蘇[31]。然而近年來的研究表明，限制性液體復(fù)蘇不僅不利于組織灌注，而且會造成組織、氣管的灌注不足、內(nèi)皮細胞的損傷、毛細血管的通透性增加，從而加重肺水腫的發(fā)生與發(fā)展[32]。Cancio等[16]對燒傷患者進行的多變量分析顯示，燒傷面積、入院前已插管(需要進行機械通氣)、體質(zhì)量和年齡(反作用)都是指導(dǎo)液體復(fù)蘇的重要預(yù)測指標，然而，入院時間和吸入性損傷并不能作為增加液體輸入量的指標。有學(xué)者也提出吸入性損傷并不是指導(dǎo)液體復(fù)蘇的重要指標[32-34]，并通過液體輸入量回歸模型來解釋，是因為大多數(shù)吸入性損傷的患者及時進行了氣管切開以及機械輔助通氣，故在吸入性損傷和機械通氣這兩個變量之間存在著一個強的交互作用，故認為伴有吸入性損傷的患者休克期的補液量不一定應(yīng)增加。張明良等[35]研究表明，單純燒傷與燒傷合并吸入性損傷患者的抗休克復(fù)蘇補液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。徐朝暉等[31]對63例嚴重?zé)齻虬橛形胄該p傷患者的臨床資料進行回顧性分析，提出對于合并吸入性損傷的患者在平穩(wěn)度過休克期的前提下，抗休克復(fù)蘇不應(yīng)刻意提高補液量。

4展望

液體復(fù)蘇仍是燒傷休克期治療的重要部分，特別是重度燒傷，其燒傷休克期的復(fù)蘇質(zhì)量對后續(xù)病情的發(fā)展與救治有至關(guān)重要的作用。目前國內(nèi)外對于燒傷休克期的補液大都是在大量回顧性分析、小樣本資料研究的基礎(chǔ)上提出對現(xiàn)行補液公式中的系數(shù)進行修正，但尚未有統(tǒng)一標準；對于創(chuàng)面深度對補液量的影響，目前已經(jīng)得到了關(guān)注，是否將其納入補液分析的參數(shù)，尚待商榷；對于伴有吸入性損傷的患者，并不特殊增加補液量，這與長期以來的認識相悖，有待更多可靠的基礎(chǔ)及臨床研究來確定；對于補液雙通路的實施以及智能計算機系統(tǒng)、CDSS等技術(shù)應(yīng)用于臨床是否能得到理想的效果，有待更多后續(xù)開發(fā)應(yīng)用以及臨床實踐的檢驗。希望經(jīng)過全面的思考后，存在的問題可以盡早得到解決。在當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)備受推崇的情況下，應(yīng)綜合新的理念及先進的技術(shù)，使嚴重?zé)齻菘似谝后w復(fù)蘇切實從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”向“數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變，更好地實施個體化的醫(yī)療救治。

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Advances in the Research of Fluid Resuscitation Following Severe Burn

WANGBi-ying,GEMao-xing.

(DepartmentofBurnSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China)

Abstract：Burn shock is the first hurdle in patients with severe burn injury.Fluid resuscitation is an important treatment of burn shock.Reasonable fluid resuscitation can not only avoid burn shock,but also reduce the death risk and complications incidence.Here is to make a review of the research of severe burn fluid infusion volume,infusion method,inhalation injury,wound depth,delayed resuscitation and etc.,for the sake of providing some thoughts for fluid resuscitation of severe burn patients.

Key words：Burns; Decision making,computer-assisted; Fluid resuscitation

收稿日期:2013-11-25修回日期:2014-06-25編輯:孫洪芳

基金項目：云南省衛(wèi)生科技計劃項目(2011WS087)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.024

中圖分類號:R644

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0637-04