全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)期生存率的影響及預(yù)后相關(guān)因素

鄭江敏，高文華，李　棟，李立彬

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院 a.胸外科 b.骨科,河北 邢臺(tái) 054000)

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)期生存率的影響及預(yù)后相關(guān)因素

鄭江敏a，高文華b，李棟a，李立彬a

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院 a.胸外科 b.骨科,河北 邢臺(tái) 054000)

摘要：目的探討全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)遠(yuǎn)期生存率的影響及其預(yù)后相關(guān)因素。方法選擇2009年5月至2010年5月冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的48例NSCLC患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各24例。觀察組采用全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。比較兩組患者手術(shù)一般情況、3年生存率及中位生存期；分析患者手術(shù)相關(guān)資料，采用Cox回歸模型分析影響患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組[(221±37) min比(252±45) min,(328±58) mL比(542±64) mL,(9±3) d 比(13±5) d](P<0.01)，兩組間清掃淋巴結(jié)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率[12.5%(3/24)比16.7%(4/24)]、局部復(fù)發(fā)率[4.2%(1/24)比8.4%(2/24)]比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全部患者隨訪1～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18.9個(gè)月；觀察組3年生存率為58.3%，中位生存期為23個(gè)月；對(duì)照組為50.0%，中位生存期為19個(gè)月，兩組患者3年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素分析顯示，腫瘤直徑(OR=1.624，95%CI1.201～2.071)、術(shù)后放化療(OR=1.549,95%CI1.113～2.141)是影響NSCLC患者預(yù)后的主要因素。結(jié)論對(duì)于早期NSCLC，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式；影響患者預(yù)后的主要因素有腫瘤直徑、術(shù)后放化療。

關(guān)鍵詞：非小細(xì)胞肺癌；全胸腔鏡肺葉切除術(shù)；遠(yuǎn)期生存率；預(yù)后

非小細(xì)胞肺癌(non small cell carcinoma,NSCLC)占肺癌的75%左右，其預(yù)后較差，5年生存率低于16%[1-2]。對(duì)于早期NSCLC患者，手術(shù)治療能取得滿(mǎn)意的效果，多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為，在滿(mǎn)足手術(shù)指征的前提下，早期手術(shù)能顯著提高患者的生存期和生活質(zhì)量。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其術(shù)中出血量少、疼痛輕、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被廣大臨床醫(yī)師所接受。在手術(shù)適應(yīng)證方面，該術(shù)式目前主要用于早期肺癌治療，但是關(guān)于其遠(yuǎn)期隨訪及預(yù)后情況相關(guān)報(bào)道依然較少。本研究擬對(duì)收治的早期NSCLC患者采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，觀察患者遠(yuǎn)期生存率，并初步探討影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年5月至2010年5月冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的NSCLC患者48例，男29例、女19例，年齡32～75歲，平均(52±8)歲；其中腺癌18例，鱗癌23例，腺鱗癌7例；病變部位：右肺上葉13例，右肺中下葉11例，左肺上葉8例，左肺下葉16例；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期，其中Ⅰb期6例，Ⅱa期25例，Ⅱb期17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NSCLC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)證實(shí)；②術(shù)前評(píng)估腫瘤科手術(shù)切除；③卡氏評(píng)分≥60分；④未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)患者生存期≥6個(gè)月；⑤取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或伴有惡性胸腔積液者；②預(yù)計(jì)無(wú)法堅(jiān)持隨訪者；③其他不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者。上述患者按照手術(shù)方式不同分為兩組：觀察組24例，男13例、女11例，年齡33~75歲，平均(51±7)歲；對(duì)照組24例，男12例、女12例，年齡32~73歲，平均(52±8)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均采用氣管插管全麻，常規(guī)單肺通氣。觀察組采用全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)：于腋中線第7至第8肋骨切開(kāi)，放置胸腔鏡并進(jìn)行胸腔探查；將腋前線第4至第5肋骨間做一約4 cm切口作主操作孔，副操作孔選擇肩胛下角線第9至第10肋骨間。胸腔鏡下觀察病肺處，常規(guī)將病變肺葉切除后，于標(biāo)本袋中取出；術(shù)后常規(guī)清掃淋巴結(jié)，再用生理鹽水沖洗胸腔，確認(rèn)無(wú)漏氣后常規(guī)胸腔置管。對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)：取側(cè)臥位，于胸外側(cè)做一30 cm左右切口，將各層組織逐個(gè)分離，切斷第6肋進(jìn)行胸腔，將病肺肺葉切除取出，術(shù)后清掃淋巴結(jié)，閉式胸腔引流，再逐層關(guān)閉切口。兩組患者均術(shù)后常規(guī)抗感染治療，術(shù)后部分患者常規(guī)放療或化療，其中化療主要以紫杉醇聯(lián)合卡鉑、卡鉑聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱或吉西他濱聯(lián)合卡鉑方案；放療以病灶、雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行射線照射治療。

1.2.2隨訪對(duì)兩組患者均進(jìn)行3年隨訪，隨訪方式以電話(huà)、門(mén)診復(fù)查等為主；隨訪以手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始計(jì)算，至末次隨訪和死亡當(dāng)日。分析患者臨床資料與術(shù)后生存時(shí)間的關(guān)系。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、住院時(shí)間以及患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪3年，計(jì)算兩組患者中位生存期、遠(yuǎn)期生存率，并比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組NSCLC患者手術(shù)一般情況比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)清掃淋巴結(jié)數(shù)(枚)住院時(shí)間(d)觀察組24221±37328±5818±59±3對(duì)照組24252±45542±6419±513±5t2.60712.1070.5593.344P0.0000.0000.5790.002

NSCLC:非小細(xì)胞肺癌；觀察組:采用全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；對(duì)照組：行常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)率比較觀察組術(shù)后有2例出現(xiàn)肺部感染，1例心房顫動(dòng)；對(duì)照組1例肺部感染、2例持續(xù)漏氣，1例心律失常；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組NSCLC患者術(shù)后并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

NSCLC:非小細(xì)胞肺癌；觀察組:采用全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；對(duì)照組：行常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)

2.3兩組患者術(shù)后3年生存率比較全部患者隨訪1～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18.9個(gè)月；觀察組3年生存率為58.3%，中位生存期為23個(gè)月；對(duì)照組為50.0%，中位生存期為19個(gè)月，兩組患者3年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.763，P=0.239)，見(jiàn)圖1。

圖1　兩組非小細(xì)胞肺癌患者3年生存曲線

2.4NSCLC患者預(yù)后單因素分析單因素分析顯示，不同腫瘤直徑小和術(shù)后放化療患者的3年生存率高于腫瘤直徑大和術(shù)后不化療的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同性別、年齡和腫瘤病理類(lèi)型之間3年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

2.5NSCLC患者預(yù)后Cox多因素分析腫瘤直徑、術(shù)后放化療是影響NSCLC患者預(yù)后的主要因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3討論

經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)用于治療肺癌手術(shù)已經(jīng)較為成熟；美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床指南[4]中已經(jīng)將該術(shù)式作為NSCLC手術(shù)治療的選擇之一。李斌等[5]也證實(shí)全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)近期療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，且其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更容易受到患者的青睞；特別是早期NSCLC，其瘤體小，肺部組織處理較為容易，被認(rèn)為是最適用于全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的適應(yīng)證[6]。然而該術(shù)式在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較晚，其遠(yuǎn)期療效以及患者術(shù)后預(yù)后情況報(bào)道依然較少。隨著全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的不斷推廣，其安全性受到廣大臨床醫(yī)師的重視。

表3　非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后單因素分析

表4　NSCLC患者預(yù)后Cox多因素分析

NSCLC:非小細(xì)胞肺癌

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，說(shuō)明全胸腔鏡肺葉切除術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更為明顯，能減少手術(shù)給患者帶來(lái)的傷害。兩組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)了胸腔鏡手術(shù)未增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；因此只要對(duì)手術(shù)熟練，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)較為安全。在滿(mǎn)足手術(shù)安全性的前提下，手術(shù)的徹底性也是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的一個(gè)重要指標(biāo)[7]。全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)肺癌縱隔淋巴結(jié)清掃可能不如開(kāi)胸手術(shù)，有些學(xué)者甚至質(zhì)疑胸腔鏡下能進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。本研究中兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Li和Wang[8]報(bào)道一致。由于胸腔鏡能全方位觀察淋巴結(jié)，在胸腔鏡下甚至能對(duì)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)法觸及的淋巴進(jìn)行清掃。許辰陽(yáng)等[9]也報(bào)道，胸腔鏡下淋巴清掃術(shù)在N2淋巴結(jié)清掃方面優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。鑒于國(guó)內(nèi)目前對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的遠(yuǎn)期隨訪較少，本研究對(duì)患者進(jìn)行3年隨訪，結(jié)果顯示兩組患者復(fù)發(fā)率均較低(4.2%比8.4%)，兩組患者3年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明胸腔鏡下肺葉切除術(shù)完全可以達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。另外胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，對(duì)患者免疫系統(tǒng)損害少，患者術(shù)后恢復(fù)快，不僅有利于患者術(shù)后康復(fù)，也能提高患者治療依從性，這與馬冬春等[10]的報(bào)道一致。因此認(rèn)為，當(dāng)患者滿(mǎn)足條件可以?xún)?yōu)先選擇全胸腔肺葉切除術(shù)治療NSCLC。

對(duì)于NSCLC患者術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素報(bào)道較多，但差異較大，可能與區(qū)域、種族、醫(yī)院條件等因素有關(guān)。楊凱云等[11]也報(bào)道，影響肺癌預(yù)后的因素較多，分析患者預(yù)后的影響因素有助于提高手術(shù)的效果。本研究Cox多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑、術(shù)后放化療是影響NSCLC患者預(yù)后的主要因素。戴聰軍[12]報(bào)道，NSCLC患者生存率隨著原發(fā)瘤體的增大而顯著降低。本研究亦顯示腫瘤瘤體越小，其遠(yuǎn)期生存率越高，提示早期發(fā)現(xiàn)肺癌并積極治療是提高患者遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵。手術(shù)切除雖然為NSCLC提供了最佳治療手段，但是多數(shù)患者會(huì)在3年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡。本研究中，給予術(shù)后放化療的患者其中位生存期和遠(yuǎn)期生存率均顯著高于未接受相關(guān)輔助治療者。這是因?yàn)榉伟┦且环N系統(tǒng)性疾病，單純依賴(lài)于手術(shù)治療效果有限；若及時(shí)給予特定區(qū)域放化療，則能減少或延緩腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。Brodowicz等[13]對(duì)100余例NSCLC患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示手術(shù)聯(lián)合放化療的效果顯著優(yōu)于單獨(dú)治療者，提示無(wú)論胸腔鏡還是開(kāi)胸手術(shù)，其術(shù)后均應(yīng)考慮聯(lián)合放療或化療等輔助治療。

綜上所述，對(duì)于早期NSCLC，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式；雖然手術(shù)操作較為復(fù)雜，但相信隨著病例數(shù)的增加、技術(shù)的熟練，其總體療效會(huì)進(jìn)一步提高。

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Long Term Survival Rate of of Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy Versus Open Lobectomy for Non-small Cell Lung Cancer and Its Prognostic Factors

ZHENGJiang-mina,GAOWen-Huab,LIDonga,LILi-bina.

(a.DepartmentofThoracicSurgery,b.DepartmentofOrthopedics,GeneralHospitalofJizhongEnergyXingtaiMiningGroupCo.,Ltd,Xingtai054000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the long term survival rate and its prognostic factors of of video-assisted thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy for non-small cell lung cancer(NSCLC).MethodsA total of 48 cases of non-small cell lung cancer patients admitted to the General Hospital of Jizhong Energy Xingtai Mining Group Co.,Ltd from May 2009 to May 2010 were divided into observation group of 24 cases and control group of 24 cases.The observation group received complete thoracoscopic lobectomy,and the control group underwent conventional open chest operation.The general situation of operation,3-year survival rate and median survival time of the two groups were compared;the clinical data and the risk factors affecting the prognosis were analyzed by Cox regression model.ResultsThe operation time,bleeding volume,length of hospital stay of the observation group were significantly less than that of the control group [(221±37) min vs (252±45) min,(328±58) mL vs (542±64) mL,(9±3) d vs (13±5) d] (P<0.01),the number of lymph node dissection in the two groups had no significant differences(P>0.05).The incidence of complications[12.5%(3/24) vs 16.7%(4/24)],local recurrence rate[4.2%(1/24) vs 8.4%(2/24)] of the two groups had no statistically significant differences(P>0.05).All patients were followed up for 1-36 months,the median follow-up time was 18.9 months;the 3-year survival rate of the observation group was 58.3%,the median survival time was 23 months; of the control group was 50%,the median survival time was 19 months,and the 3-year survival rate of the two groups had no significant difference(P>0.05).Multivariate analysis showed that tumor diameter(OR=1.624，95%CI1.201-2.071),and postoperative radiotherapy and chemotherapy(OR=1.549,95%CI 1.113-2.141)were the main factors influencing the prognosis of NSCLC patients.ConclusionFor early stage NSCLC,thoracoscopic lobectomy is a safe and effective operation mode.Tumor diameter and postoperative radiotherapy and chemotherapy are the main factors influencing the prognosis of patients.

Key words:Non-small cell lung cancer; Thoracoscopic lobectomy; Long-term survival rate; Prognosis

收稿日期：2015-01-19修回日期：2015-05-21編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.051

中圖分類(lèi)號(hào)：R734

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)23-4363-03