國(guó)家基本藥物制度下黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥合理性評(píng)價(jià)Δ

高力軍，李 葉，李 熹，吳群紅#（.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，哈爾濱 5008；.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心/健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 00433）

“世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目”（以下簡(jiǎn)稱“衛(wèi)十一項(xiàng)目”）是由世界銀行（WB）貸款及英國(guó)贈(zèng)款支持，在我國(guó)江蘇、河南、山西、黑龍江、重慶、青海、陜西、甘肅共8個(gè)?。ㄊ校?0個(gè)縣范圍內(nèi)開展的農(nóng)村衛(wèi)生綜合、全面的改革試點(diǎn)項(xiàng)目，項(xiàng)目實(shí)施周期為2009－2014年，黑龍江省共有4個(gè)項(xiàng)目改革試點(diǎn)縣（以下簡(jiǎn)稱“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)）。國(guó)家基本藥物制度改革是我國(guó)新醫(yī)改重要的組成部分，政府希望通過(guò)國(guó)家基本藥物制度的建立與實(shí)施，在控制和緩解不斷上漲的醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)保障居民用藥安全、可及、合理和可負(fù)擔(dān)。黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)于2009年初開始陸續(xù)在所有政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)?dòng)國(guó)家基本藥物制度改革，是黑龍江省首批鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國(guó)家基本藥物制度改革試點(diǎn)地區(qū)。本研究主要通過(guò)對(duì)黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后的用藥合理性進(jìn)行對(duì)比分析與評(píng)價(jià)，以為推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)一步實(shí)施國(guó)家基本藥物制度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查方法

對(duì)黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)政府舉辦的全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均分別通過(guò)發(fā)放調(diào)查表和處方抽樣進(jìn)行調(diào)查。兩次調(diào)查分別于2009 年6 月和2013 年6 月進(jìn)行，由項(xiàng)目組統(tǒng)一對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后由調(diào)查員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況調(diào)查和處方調(diào)查兩部分。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況調(diào)查涉及社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、衛(wèi)生資源情況、衛(wèi)生服務(wù)基本情況等內(nèi)容；處方調(diào)查包括用藥種類及數(shù)量、用藥途徑、抗菌藥物使用情況、激素使用情況以及處方藥品費(fèi)用及總費(fèi)用等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的處方抽取采用隨機(jī)系統(tǒng)整群抽樣方法，在2008 年和2012 年全年處方中抽取4 天的處方，對(duì)當(dāng)天的除急診、高干、傳染、外科、中藥飲片、檢查、化驗(yàn)處方之外的普通門診處方均進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)。

1.2 統(tǒng)計(jì)和分析方法

利用Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后相關(guān)數(shù)據(jù)的對(duì)比分析，并評(píng)價(jià)用藥合理性。

2 結(jié)果

2009年與2013年兩次調(diào)查分別回收鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)調(diào)查表各40份，抽取處方3 173張和4 197張。

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況

黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年平均服務(wù)人口數(shù)比2008年減少了0.27萬(wàn)人；平均員工數(shù)比2008年減少了0.5 人；平均衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例比2008 年略有增加，分別增加了0.5%和1.5%；平均床位數(shù)比2008年增加了4.6張，詳見表1。

表1 黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況Tab 1 Basic situation of township hospitals in Heilongjiang Province“Health Ⅺproject”areas

2.2 用藥合理性情況

黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥合理性情況詳見表2。

2.2.1 品種數(shù) 黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年次均處方藥品品種數(shù)比2008年減少了1.2種，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 輸液情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診處方輸液率比2008 年下降了15.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.3 抗菌藥物使用情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診處方抗菌藥物使用率比2008 年下降了21.5%；兩種及以上抗菌藥物聯(lián)用率也比2008 年下降了14.1%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥合理性情況Tab 2 Medication rationality of township hospitals in Heilongjiang Province“Health Ⅺproject”areas

2.2.4 激素使用情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年門診處方激素使用率比2008年下降了7.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.5 抗菌藥物/激素聯(lián)用情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診處方抗菌藥物/激素聯(lián)用率比2008 年下降了6.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 藥品費(fèi)用情況

黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療費(fèi)用和藥品費(fèi)用情況詳見表3。

表3 黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療費(fèi)用和藥品費(fèi)用情況Tab 3 Diagnosis，treatment and drug expenditure of township hospitals in Heilongjiang Province“Health Ⅺproject”areas

2.3.1 診療費(fèi)用情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診和住院次均診療費(fèi)用分別比2008 年增加了4.4元和147 元，分別增長(zhǎng)10.3%和14.1%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.2 藥品費(fèi)用情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診和住院次均藥品費(fèi)用分別比2008 年減少了5.8元和141 元，分別下降19.1%和16.4%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.3 藥品費(fèi)用占診療費(fèi)用的比例情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診和住院次均藥品費(fèi)用占次均診療費(fèi)用比例分別比2008 年下降了26.6%和26.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 次均處方藥品數(shù)量得到有效控制，達(dá)到政策目標(biāo)要求

“大處方”是衛(wèi)生行政部門重點(diǎn)監(jiān)管的內(nèi)容之一，而“次均處方藥品數(shù)量”常用作評(píng)價(jià)是否存在“大處方”的指標(biāo)之一。本研究中，黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診次均處方藥品品種數(shù)由國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前的平均2.9 種下降到實(shí)施后的1.7 種，下降顯著，也實(shí)現(xiàn)了世界衛(wèi)生組織（WHO）要求的2015年次均處方藥品數(shù)量控制在2.0種以內(nèi)的政策目標(biāo)。說(shuō)明國(guó)家基本藥物制度的推行，在控制次均處方藥品數(shù)量上起到了積極的作用。

3.2 激素使用合理

激素使用情況是基本藥物合理性評(píng)價(jià)另一個(gè)重要方面。黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國(guó)家基本藥物制度實(shí)施5年來(lái)，激素使用率下降顯著，其主要有三方面的原因：一是省級(jí)增補(bǔ)基本藥物目錄中對(duì)激素類藥物實(shí)行了更為嚴(yán)格的審批與準(zhǔn)入制度；二是通過(guò)規(guī)范統(tǒng)一的省級(jí)基本藥物采購(gòu)平臺(tái)，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原來(lái)自主分散式的采購(gòu)行為轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)平臺(tái)集中式采購(gòu)，既規(guī)范了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的進(jìn)藥渠道，保障了藥品質(zhì)量，又對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購(gòu)行為進(jìn)行了有效監(jiān)管，特別是對(duì)激素類藥物的監(jiān)管；三是借助于項(xiàng)目資金和技術(shù)支持的優(yōu)勢(shì)，加大了對(duì)國(guó)家基本藥物制度的宣傳與推廣，特別是對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥行為等方面的監(jiān)管、督導(dǎo)和培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員安全合理應(yīng)用激素類藥物的意識(shí)。

3.3 抗菌藥物使用合理性得到明顯改善

抗菌藥物濫用是我國(guó)當(dāng)前藥物不合理應(yīng)用最嚴(yán)重的問(wèn)題之一，已經(jīng)超出了衛(wèi)生問(wèn)題范疇，成為了嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。在我國(guó)，越是在基層，抗菌藥物濫用現(xiàn)象越嚴(yán)重：?jiǎn)伍?、孫強(qiáng)、阮貞、羅飛等[1-4]對(duì)北京、山東、寧夏、浙江等地的研究顯示，2009年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方抗菌藥物使用率在50%以上，有的地區(qū)高達(dá)70%以上?？咕幬锏臑E用會(huì)帶來(lái)毒副作用、過(guò)敏反應(yīng)、二重感染、耐藥等四大危害?？刂坪蜏p少抗菌藥物的使用包括兩種抗菌藥物聯(lián)用，是“衛(wèi)十一項(xiàng)目”核心目標(biāo)之一，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用率被列為項(xiàng)目核心重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，并用以評(píng)價(jià)項(xiàng)目目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度。本研究中，黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診抗菌藥物使用率從2008年的61.5%下降到2012年的40.0%，下降顯著，也達(dá)到了我國(guó)原衛(wèi)生部短期控制在50%以內(nèi)的目標(biāo)，但是與原衛(wèi)生部控制在20%以內(nèi)的長(zhǎng)期目標(biāo)和WHO 2015年控制在10%以內(nèi)的目標(biāo)還有一定差距。

3.4 治療方式選擇趨向合理，但與目標(biāo)仍有差距

恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑被視為用藥合理性的一個(gè)重要內(nèi)容，常用門診處方輸液率這一指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。不僅黑龍江省，乃至全國(guó)的農(nóng)村地區(qū)，由于醫(yī)院、患者、社會(huì)等各方面原因，已經(jīng)進(jìn)入了全民輸液時(shí)代，居高不下的輸液率成為了另一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。過(guò)度輸液不僅帶來(lái)資源的浪費(fèi)，也對(duì)患者的健康構(gòu)成了潛在的威脅。本研究中，黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008 年門診輸液率高達(dá)46.5%。為此，項(xiàng)目地區(qū)一直將輸液率、抗菌藥物及激素使用情況列為嚴(yán)格監(jiān)管的三大目標(biāo)，并一直作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效管理體系中服務(wù)質(zhì)量核心評(píng)價(jià)指標(biāo)，利用會(huì)議、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、培訓(xùn)等多種形式，不斷地促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員給藥途徑合理化，“能吃藥就不打針，能打針就不輸液”。通過(guò)國(guó)家、省、縣政府及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者及醫(yī)務(wù)人員的共同努力，黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診輸液率已經(jīng)下降到30.6%，下降顯著，但這與WHO 2015 年輸液率控制在5%以下的目標(biāo)還有較大的差距，進(jìn)一步降低輸液率的任務(wù)仍然十分艱巨。

3.5 藥品費(fèi)用下降顯著

黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國(guó)家基本藥物制度實(shí)施以后，無(wú)論是門診還是住院，次均藥品費(fèi)用均呈現(xiàn)顯著下降的趨勢(shì)，并且次均藥品費(fèi)用占次均診療費(fèi)用的比例也下降顯著。而緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題、有效控制不斷上漲的藥品費(fèi)用是省縣兩級(jí)共同努力的結(jié)果，這主要通過(guò)管控藥品價(jià)格、藥品使用量和使用種類三方面來(lái)實(shí)現(xiàn)。

對(duì)藥品價(jià)格的管控，首先，省級(jí)政府管理部門通過(guò)優(yōu)化基本藥物目錄的準(zhǔn)入機(jī)制，優(yōu)選經(jīng)濟(jì)、有效的藥品進(jìn)入基本藥物目錄。黑龍江省在國(guó)家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，參考本省農(nóng)村地區(qū)疾病特征及醫(yī)務(wù)人員用藥習(xí)慣等，優(yōu)選和制定了黑龍江省省級(jí)基本藥物增補(bǔ)目錄。其次，確定基本藥物目錄以后，通過(guò)省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)中心競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式，統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)基本藥物的品種、規(guī)格及價(jià)格，從藥品價(jià)格的源頭上實(shí)現(xiàn)管控。最后，通過(guò)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門與政府積極的溝通與協(xié)調(diào)，縣級(jí)政府加大了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政補(bǔ)貼力度，為實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“零差率”銷售基本藥物奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，通過(guò)稅收的再轉(zhuǎn)移支付，實(shí)現(xiàn)降低藥品利用成本，惠眾利民。

對(duì)藥品使用量和種類的管控，一是利用“衛(wèi)十一項(xiàng)目”優(yōu)勢(shì)，積極宣傳和推廣國(guó)家基本藥物制度，加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，約束和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，提高項(xiàng)目地區(qū)醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)，包括要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100%實(shí)現(xiàn)基本藥物的配備與使用、對(duì)非基本藥物實(shí)行零容忍，嚴(yán)格管控“大處方”、輸液率等；二是省縣兩級(jí)“衛(wèi)十一項(xiàng)目”辦將國(guó)家基本藥物制度績(jī)效管理作為項(xiàng)目重點(diǎn)活動(dòng)之一，在項(xiàng)目地區(qū)積極推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國(guó)家基本藥物制度績(jī)效評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并在國(guó)家、省、縣三級(jí)專家技術(shù)支持下，提出改進(jìn)策略，不斷完善項(xiàng)目地區(qū)國(guó)家基本藥物制度的推行；三是通過(guò)農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生綜合配套改革，特別是實(shí)行了“新農(nóng)合”的門診統(tǒng)籌、支付方式改革、收支兩條線、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效管理等，也間接約束了醫(yī)務(wù)人員的藥品使用行為。

3.6 診療費(fèi)用雖得到有效控制，但仍呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)

國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，目標(biāo)之一就是通過(guò)降低藥品的負(fù)擔(dān)來(lái)降低和控制診療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品費(fèi)用在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度以后下降顯著，然而診療費(fèi)用并沒(méi)有顯著增加。但值得我們關(guān)注的是：成本中占有主導(dǎo)地位的藥品費(fèi)用顯著降低的同時(shí)，為什么診療費(fèi)用沒(méi)有顯著下降，反而略呈上升趨勢(shì)？這說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可能存在通過(guò)增加藥品之外的其他醫(yī)療收入來(lái)彌補(bǔ)藥品利潤(rùn)的損失的現(xiàn)象，如大診斷、大檢查等。

4 結(jié)語(yǔ)

黑龍江省“衛(wèi)十一項(xiàng)目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國(guó)家基本藥物制度實(shí)施以后，用藥合理性得到明顯改善，特別是在處方藥品數(shù)量、抗菌藥物/激素聯(lián)用率、激素使用率、次均藥品費(fèi)用控制等方面取得了明顯的效果，達(dá)到了政策目標(biāo)的要求；在輸液率、抗菌藥物使用率方面雖然得到了明顯的改善，但是與政策目標(biāo)還有一定的差距。此外，隨著國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，在藥費(fèi)負(fù)擔(dān)得到有效減輕的同時(shí)，要提防鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)增加藥品以外的醫(yī)療收入來(lái)彌補(bǔ)藥品收入所帶來(lái)的損失，由此導(dǎo)致診療總費(fèi)用得不到下降的情況發(fā)生。

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