遼寧省國家基本藥物制度實施現(xiàn)狀及其保障措施研究

王 迎，王淑玲（沈陽藥科大學工商管理學院，沈陽 110016）

遼寧省于2010年2月開始在沈陽、大連、鞍山、盤錦4市試行國家基本藥物制度，2011年9月10日起，全省實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開始統(tǒng)一執(zhí)行《遼寧省2011 年度基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中采購中標結果》（以下簡稱《中標結果》）。遼寧省實施國家基本藥物制度4 年多以來，遇到了一些問題，也總結了一些經(jīng)驗。本研究中，筆者采用文獻研究、數(shù)據(jù)收集和對比分析等方法，對遼寧省不同地區(qū)54家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物的配備、使用情況進行調研，并對遼寧省基本藥物中標生產企業(yè)和配送企業(yè)的配送數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并根據(jù)存在的問題提出保障措施以建議，以為進一步推動遼寧省國家基本藥物制度實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象

1.1.1 遼寧省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物配備、使用情況本次調查按照國家基本藥物制度實施的先后順序，將遼寧省各城市分為3個批次：第1批包括沈陽、大連、鞍山、盤錦，第2批包括營口、鐵嶺、本溪、遼陽、錦州，第3批包括丹東、撫順、阜新、朝陽、葫蘆島。在每批選取2 個地級市，共6 個，每個地級市各選取4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共計24家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，作為調查對象。

1.1.2 生產企業(yè)和配送企業(yè)基本藥物配送情況 選取基本藥物中標的生產企業(yè)及具有配送資格的配送企業(yè)。

1.2 調查方法

1.2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構調查方法 調研受訪機構的2012年和2014 年第3 季度的基本藥物配備明細，根據(jù)《中標結果》統(tǒng)計基本藥物配備品規(guī)數(shù)；并抽查受訪機構2012 年和2014 年3季度的門診處方各30張，54家受訪共3 240張?zhí)幏?，計算次均處方藥品費用。

1.2.2 生產企業(yè)和配送企業(yè)調查方法 調取遼寧省基本藥物集中招標采購平臺2014 年第3 季度生產企業(yè)和配送企業(yè)數(shù)據(jù)，包含各配送企業(yè)基本藥物配送金額、各生產企業(yè)基本藥物配送金額。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

運用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)錄入、整理和統(tǒng)計。

2 結果

2.1 基本藥物配備情況

受訪醫(yī)療衛(wèi)生機構2012年和2014年第3季度平均配備基本藥物為223.8和325.0個品規(guī)，配備率（所配備的基本藥物品規(guī)數(shù)除以目錄品規(guī)數(shù)）為42.9%和46.8%，詳見表1。

表1 2012 年和2014 年第3 季度受訪醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物配備品規(guī)數(shù)對比Tab 1 Comparison of product regulations of essential medicines in surveyed institutions in the third quarter of 2012 and 2014

2.2 次均門診處方藥品費用

結果顯示，受訪社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診處方藥品費用均高于全國平均水平[1]（2014年國家平均水平參照的是《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的統(tǒng)計數(shù)據(jù)），其中社區(qū)服務中心次均門診處方藥品費用顯著高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，詳見表2。

2.3 基本藥物中標情況比較

目前，遼寧省執(zhí)行的基本藥物中標結果中，中標的生產企業(yè)有716家，中標的品規(guī)數(shù)達到1 836個，2012年版《國家基本藥物目錄》中收錄而實際無中標品種的藥品數(shù)量化學藥品有164個，中成藥有122個，基本藥物目錄收錄的品種缺失率達到55.0%。

2.4 生產企業(yè)配送情況

通過遼寧省基本藥物集中招標采購平臺統(tǒng)計，2014年第3季度基本藥物使用金額為16 070 萬元，對各生產企業(yè)的配送金額分布和單品種使用金額進行統(tǒng)計，并且對使用金額排在前7位的品種中標價格進行統(tǒng)計，詳見表3～表5。

其實，梁宗岱先生剛開始對蒙田的著作進行翻譯時，就直接把Les Essais翻譯成散文集，但在后來的譯本中，則把書名譯作了《蒙田隨筆》，后人也就漸漸將《蒙田隨筆》這一譯名沿用至今。然而當時梁老先生及其學生黃建華都并未對“散文”“隨筆”兩詞做出區(qū)分，后者在為二人合作的譯本作序時，也稱蒙田的作品為“三卷《散文集》（或譯為《蒙田隨筆》）[6]”，這都表明了，在他們二位看來，“隨筆”和“散文”兩詞在本質上（最起碼在對蒙田作品的定性上）實無根本區(qū)別。

表2 2012 年和2014 年第3 季度受訪醫(yī)療衛(wèi)生機構次均門診處方藥品費用（元）Tab 2 Average outpatient prescription drug expenses per time of surveyed institutions in the third quarter of 2012 and 2014（yuan）

表3 2014年第3季度生產企業(yè)基本藥物配送金額情況Tab 3 Distribution amount of essential medicines in production companies in the third quarter of 2014

表4 2014年第3季度基本藥物使用金額前7位排名Tab 4 The top 7 usage amount essential medicine in the third quarter of 2014

表5 使用金額排名前7位基本藥物中標價格比較（元）Tab 5 Comparison of bid prices of essential medicines with the top 7 usage amount（yuan）

2.5 配送企業(yè)配送情況

遼寧省現(xiàn)有大型藥品批發(fā)企業(yè)300 余家，至2014 年9 月，在各地級市中標的基本藥物配送企業(yè)有162家次，除去某些配送企業(yè)多地區(qū)覆蓋的因素，實際具有配送資格的配送企業(yè)92家，將各配送企業(yè)按配送金額多少進行劃分，分布情況見表6。

3 討論

3.1 基本藥物的配備率低

2012 年和2014 年第3 季度，受訪的醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物的配備率分別為42.9%和46.8%。史君等[2]2012 年對沈陽市20 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備基本藥物的情況也進行過調查，結果顯示其平均配備率只有30.56%[2]。廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物配備情況也不容樂觀，2012 年統(tǒng)計只有近三成的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備齊全307種基本藥物，所有機構平均配備率僅為46.2%[3]。另據(jù)2011 年中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會對華東地區(qū)基本藥物進行的一項調查顯示，國家基本藥物制度實施以來，目錄中的307 種基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的使用比例只有40%，甚至更低[4]。本次調查結果和文獻報道基本一致，可見基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物的配備率低是目前的普遍現(xiàn)象。究其原因，一方面是由于基本藥物短缺，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構需要購買的一些基本藥物購買不到；另一方面，近些年隨著新藥的不斷增多，一些基本藥物已經(jīng)在臨床實際應用中被其他藥物替代，醫(yī)務人員對基本藥物未形成用藥習慣，導致一些“老藥”無人使用。

表6 2014年3季度配送企業(yè)基本藥物配送金額情況Tab 6 Distribution amount of essential medicines in companies in the third quarter of 2014

3.2 基本藥物價格略高

遼寧省社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診處方藥品費用均高于全國平均水平，原因之一可能是遼寧省基本藥物招標價格略高，特別是使用量排名居前品種的中標價格及中位值都高于整體中標品種的平均價格。

3.3 藥物短缺

遼寧省中標的基本藥物中有58家生產企業(yè)配送金額為0，涉及到72個品種86個品規(guī)。調查還顯示，國家基本藥物目錄有收錄而實際中未中標的品種有286 個，占基本藥物目錄的55.0%，所以遼寧省基本藥物的短缺現(xiàn)象很嚴重。馬建春等[5]2012 年時曾電話調查藥品生產企業(yè)396 家，調查涉及35 種藥物、40 個劑型。結果顯示，未生產比例高于74%的劑型有22個，占所調查劑型的55%，也證實了基本藥物短缺現(xiàn)象普遍存在。

基本藥物短缺究其原因主要有三方面：一是招標價格過低，企業(yè)生產成本高于中標價，生產企業(yè)停止生產導致市場無貨；二是配送企業(yè)進貨價格高于中標價，銷售負利潤，配送企業(yè)不愿意配送；三是一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構地理位置偏遠或用藥量小，配送企業(yè)配送成本高，配送企業(yè)無法及時配送。

3.4 產品使用集中度過高

配送額排名前24 位的生產企業(yè)配送金額占總額的43.00%（如表3 所示），占生產企業(yè)總數(shù)量的3.35%，其中藥品使用金額前7位品種占到基本藥物使用總金額的25.77%。

3.5 配送企業(yè)兩極分化

有配送資質的配送企業(yè)中未發(fā)生配送業(yè)務的配送企業(yè)數(shù)量為18家，占總數(shù)的19.57%；配送金額排名前4位的配送企業(yè)占基本藥物配送企業(yè)數(shù)量的4.35%，但配送金額卻占到基本藥物使用總金額的41.27%。從數(shù)據(jù)分析來看，遼寧基本藥物的配送企業(yè)出現(xiàn)了兩極分化的現(xiàn)象，一部分配送企業(yè)有配送資格卻無實際業(yè)務，還有一部分商業(yè)占據(jù)了較為集中的配送份額。

4 國家基本藥物制度實施的保障措施建議

4.1 保證生產企業(yè)和配送企業(yè)的合理利潤

因此政府招標部門在遵循質量優(yōu)先的前提下應切實保證價格合理，不是低價就一定合理，在價格論證方面需要招標部門統(tǒng)籌兼顧多方的合理利益，如果過分壓制價格可能會導致品質高的大企業(yè)產品出局。只有保障生產企業(yè)和配送企業(yè)的合理利潤，才會增強生產企業(yè)和配送企業(yè)的積極性，也才能切實保證人民群眾用藥的可及性和可負擔性，否則一味地追求價格低廉，仍會導致藥品短缺和配送不及時的現(xiàn)象發(fā)生。但是，對于用量大的品種應調研其真實的市場價格，適時降低招標價格以減輕財政負擔。

4.2 需加強供應鏈平臺建設

隨著信息技術的不斷發(fā)展，現(xiàn)代配送企業(yè)在不斷將傳統(tǒng)業(yè)務與信息技術更深入地結合起來，目前已有大型配送企業(yè)將政府的招標平臺與配送企業(yè)使用的企業(yè)資源計劃系統(tǒng)（ERP）銜接，實現(xiàn)了訂單數(shù)據(jù)的完整傳遞，未來配送企業(yè)將會把這個供應鏈平臺延伸至廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，使藥品流通數(shù)據(jù)能在各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)自動傳遞，這無疑將大大提升配送企業(yè)處理訂單的效率，減少人工成本，提升配送企業(yè)利潤。

4.3 優(yōu)化配送網(wǎng)絡、探討多元化配送方式

基本藥物物流配送費用是配送企業(yè)最大的成本所在，由于城市以外的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分布廣、路途遠，一直都是配送商的難題，配送企業(yè)應謀求更多元化的配送模式，以降低物流成本。目前較有效的配送方式有以下兩種。

4.3.1 縣級配送企業(yè)轉配送模式 城市大型配送企業(yè)可以與縣級配送企業(yè)合作，由縣級配送企業(yè)進行轉配送。以湖北省為例，基本藥物由所在縣的1～2家藥品經(jīng)營企業(yè)（包括省或市藥品經(jīng)營企業(yè)的分支機構）負責轄區(qū)內的統(tǒng)一配送工作，省、市級藥品經(jīng)營企業(yè)不直接負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物的配送工作，縣級配送企業(yè)由市級企業(yè)招標確定。該模式不僅有利于基層建立統(tǒng)一的基本藥物市場秩序，也有利于促進縣級藥品經(jīng)營企業(yè)優(yōu)化整合[6]。

4.3.2 積極利用好三方物流 2011年內蒙古自治區(qū)郵政投資1.26 億元開展郵政醫(yī)藥物流項目，2011 年7 月29 日取得了藥品經(jīng)營許可證，并投資1 000 萬元新增各種配送車輛50 臺，包含專業(yè)冷藏車輛10臺[7]。中國郵政計劃至2017年在全國16個省開展基本藥物配送業(yè)務，目前已相繼在寧夏、甘肅、青海等省開展了該項業(yè)務。中國郵政在寧夏已經(jīng)成為當?shù)氐乃幤放渌汀褒堫^”，2011 年，國家人保部、發(fā)改委以及醫(yī)改辦的有關領導在寧夏考察時也曾指出，中國郵政具有醫(yī)藥配送的網(wǎng)絡優(yōu)勢，應在全國范圍內推廣[8]。

但是需要關注的是，藥品作為一種特殊商品，它的儲存、運輸都需要符合《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》（GSP）的要求，因此無論是轉配送還是三方物流都應對配送企業(yè)加強管理以確保藥品質量。

4.4 提供有效的監(jiān)督管理與支持

4.4.1 取消地方保護 在對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行深入調研時發(fā)現(xiàn)，在部分縣級地區(qū)，政府為了保障本地企業(yè)的良性發(fā)展，保證當?shù)囟愂?，對基本藥物配送企業(yè)進行“二次遴選”，使一些配送企業(yè)雖在某市中標卻仍未得到縣級準入，這種地方保護直接影響了市場環(huán)境，甚至有些地區(qū)達到了壟斷配送，此做法雖然保證了當?shù)乩?，但削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的選擇范圍，取得配送權的配送企業(yè)因為缺少市場競爭在提高服務方面意識淡薄，并不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構得到最優(yōu)的產品保障和服務，也不利于患者能使用到真正質優(yōu)價廉的藥物。因此，政府管理部門應減少地方保護政策，優(yōu)化市場準入制度。

4.4.2 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)師能力 對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，政府相關部門應加強對醫(yī)師的培訓，促使其提高專業(yè)水平，能更好地掌握基本藥物臨床應用指南和處方集，積極主動、規(guī)范地使用基本藥物，并鼓勵醫(yī)師用藥多元化，避免單一產品用量過大，合理提高基本藥物的配備率。

4.4.3 財政支持 當前基本藥物全面實行了“零差價”銷售，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構因此減少的收入改由政府補償。遼寧省基本藥物補償資金渠道及方式主要有三方面：公共衛(wèi)生服務補助、醫(yī)療保障資金補助以及提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)和醫(yī)療費報銷比例。雖然遼寧省在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出近幾年在不斷提高，但是在實際中，由于各地方的財政狀況不同，一些財政基礎比較差的地區(qū)在補償上有些滯后，直接導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資金緊張，從而拖欠配送企業(yè)貨款，供需關系不能順利開展，因此一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在基本藥物的執(zhí)行方面會有偏差，而這些地區(qū)的監(jiān)管部門也因為“財不大氣不粗”導致在監(jiān)管方面底氣不足。因此，政府在財政方面的支持能否落實也是基本藥物能否順利開展的重要保障。

[1]國家衛(wèi)生與計劃生育網(wǎng).2013 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[EB/OL].（2014-04-26）[2015-02-10].http：//www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html.

[2]史君，楊悅.沈陽市20 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施國家基本藥物制度情況的調查分析[J].中國藥房，2013，24（36）：3 379.

[3]王怡，吳海彬，黨麗娟.廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物配備使用情況調研[J].中國藥房，2013，24（8）：691.

[4]楊堅，湯少梁.我國基本藥物短缺問題芻議[J].湖北中醫(yī)藥大學學報，2013，15（2）：66.

[5]馬建春，夏恒，沈勇剛，等.我國部分短缺基本藥物生產情況調研[J].中國藥房，2013，24（32）：2 977.

[6]庫夢林，黃秋生.縣級基本藥物配送模式探討[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（7）：693.

[7]石向軍.我區(qū)郵政啟動基本藥物配送項目[N].內蒙古日報，2011-08-30.

[8]李雨茵.中郵借基藥扎根藥品配送[N].醫(yī)藥經(jīng)濟報，2012-01-23.