游離大魚際皮瓣修復(fù)手部軟組織療效分析

歐治平 謝沛軍 劉海棠 葉錦發(fā) 邱藝平

游離大魚際皮瓣修復(fù)手部軟組織療效分析

歐治平 謝沛軍 劉海棠 葉錦發(fā) 邱藝平

目的介紹以橈動脈掌淺支為血管蒂的游離大魚際皮瓣修復(fù)指腹、指背軟組織缺損的方法, 并探討其療效。方法應(yīng)用游離大魚際皮瓣修復(fù)收治的26例指腹(指背)軟組織缺損患者。皮膚缺損面積為0.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。皮瓣的動靜脈及神經(jīng)與指固有動脈, 掌側(cè)或背側(cè)靜脈及指固有神經(jīng)吻合。結(jié)果術(shù)后26例患者游離大魚際皮瓣均成活良好, 術(shù)后隨訪3～12個(gè)月, 受區(qū)移植皮瓣外觀良好, 質(zhì)地軟, 皮下組織未見明顯萎縮, 彈性佳, 其兩點(diǎn)辨別覺為4～5 mm, 患指活動良好, 患側(cè)拇指活動未見異常。結(jié)論大魚際游離皮瓣的動脈較恒定且表淺, 并具有伴行靜脈或皮下靜脈回流, 皮下神經(jīng)豐富, 易解剖分離, 靜脈及神經(jīng)較易獲取, 皮瓣質(zhì)地耐磨良好、與指掌側(cè)皮膚質(zhì)地相仿, 皮下脂肪可起到恢復(fù)其彈性的作用, 是修復(fù)指腹中小面積缺損供區(qū)的較好選擇。

游離大魚際皮瓣；顯微皮瓣；軟組織缺損

由于本院處于珠江三角洲地區(qū), 工業(yè)及其配套發(fā)展良好,具有大量的務(wù)工人員, 手部的損傷是較常見的疾病, 手指部位的軟組織缺損占有較大的比例。傳統(tǒng)的手部軟組織修復(fù),除了帶蒂皮瓣就是游離足拇指腓側(cè)皮瓣移植, 帶蒂皮瓣手術(shù)簡單, 但需要二次手術(shù), 且患者比較難接受其固定體位, 固定時(shí)間長, 導(dǎo)致患指不能早期功能鍛煉致功能恢復(fù)不滿意,皮瓣術(shù)后無感覺恢復(fù)[1]。足部拇指腓側(cè)皮瓣雖然外觀及感覺恢復(fù)良好, 但除了年輕患者較易接受外, 中老年患者接受度不高, 且需要兩處麻醉, 增加了患者的痛苦。Kamei等[2]于1993 年首先報(bào)道以橈動脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣游離移植修復(fù)手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損, 在國內(nèi), 趙民等[3]近年先后報(bào)道了該部位的應(yīng)用解剖及臨床應(yīng)用。本院于2012年3月～2014年6月應(yīng)用游離大魚際皮瓣修復(fù)收治的26例指腹(指背)軟組織缺損患者, 以探討該游離皮瓣在修復(fù)指腹軟組織缺損的臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共26例, 其中男19例, 女7例, 年齡16～56歲。均為機(jī)器所致手部不同類型的組織缺損, 其中17例是急診創(chuàng)面,9例是由于手部嚴(yán)重?cái)D壓傷后術(shù)后皮膚軟組織壞死致骨折肌腱外露；其中拇指9例, 示指7例, 中指5例, 環(huán)指5例, 年齡17～55歲, 平均年齡(32.71±7.46)歲；病程：1.5 h～5 d；致傷原因：切割傷5例, 電鋸傷5例, 車床摩擦傷3例, 擠壓傷12例, 電燒傷1例；指腹缺損13例, 指端缺損11例, 指背缺損2例；皮膚缺損面積為0.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行臂叢阻滯麻醉, 上臂上氣壓止血帶。

1.2.1 徹底清除 對創(chuàng)面所有壞死組織及明顯挫傷的肌腱行清除, 如骨質(zhì)污染嚴(yán)重可反復(fù)用刀片刮除污物, 并對創(chuàng)緣進(jìn)行修整, 創(chuàng)面近端做輔助切口, 顯露優(yōu)勢指固有動脈、指固有神經(jīng), 分別用11/0無損傷縫線作標(biāo)記, 靜脈盡量選用掌側(cè)靜脈, 如掌側(cè)靜脈細(xì)小或缺如, 可選擇指背靜脈。指端缺損病例的指動脈緊貼末節(jié)指骨掌側(cè), 且較細(xì)小, 一般為3～5支, 選取較粗大的用12/0標(biāo)記, 如與皮瓣動脈口徑相差較大,可直接使用動脈弓吻合, 靜脈的解決可以將切口一直延伸至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè), 一般此處靜脈較豐富。游離大魚際皮瓣以橈動脈掌淺支及其穿支構(gòu)成的血管網(wǎng)為皮瓣供血源, 橈動脈掌淺支起始處的口徑1.2～1.4 mm, 長度1.5～2.5 cm[4], 同時(shí)因皮瓣供區(qū)的神經(jīng)分布有大魚際掌側(cè)面的正中神經(jīng)掌皮支, 橈神經(jīng)淺支和前臂外側(cè)皮神經(jīng)的終末支, 所以游離皮瓣時(shí)較易找到皮下神經(jīng), 方便重建皮瓣感覺。在未上止血帶時(shí), 在舟骨結(jié)節(jié)處如能捫及動脈搏動, 基本都可以游離出該動脈, 有條件的也可術(shù)前行多普勒探查。皮瓣的切取方法：于舟骨結(jié)節(jié)的近端做切口, 向遠(yuǎn)端延伸至舟骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣, 逐層分離皮下組織, 找到橈動脈掌淺支主干及伴行靜脈后, 注意其越過橈側(cè)屈腕肌腱后在舟骨結(jié)節(jié)處發(fā)出進(jìn)入大魚際區(qū)皮瓣的動脈穿支, 穿支大部分是穿過大魚際肌的, 分離時(shí)可帶部分魚際肌纖維以避免損傷穿支, 此時(shí)基本可確定穿支有進(jìn)入大魚際的區(qū)域, 根據(jù)受區(qū)缺損的大小, 在穿支進(jìn)入大魚際附近用馬克筆畫出所要切取皮瓣大小, 大小放大約15%, 從皮瓣的橈側(cè)或是尺側(cè)開始切取, 切取時(shí)進(jìn)一步確定有穿支進(jìn)入皮瓣后, 將皮瓣另一側(cè)切斷分離, 松止血帶皮瓣血運(yùn)好后, 保留足夠的血管蒂的長度后切斷動脈, 近端結(jié)扎。分離皮瓣近端時(shí), 找到皮神經(jīng)并標(biāo)記, 表淺靜脈分離1～2支備用。供區(qū)游離植皮即可解決皮膚覆蓋問題。

1.2.2 吻合 將游離皮瓣移至患指覆蓋創(chuàng)面, 皮瓣遠(yuǎn)端直接絲線縫合1～2針簡單固定, 顯微鏡下充分顯露指動脈近端及游離皮瓣的橈動脈淺支, 調(diào)整血管張力后, 修剪吻合血管斷端, 用11/0縫合線間斷吻合, 靜脈的吻合同動脈, 靜脈吻合盡量≥2支, 以保證靜脈的充分回流。如掌側(cè)靜脈缺如或是過于細(xì)小, 可在皮下做隧道, 將游離皮瓣的靜脈穿過隧道,與背側(cè)的靜脈吻合, 皮神經(jīng)和指固有神經(jīng)用9/0縫線吻合?？p合患指傷口時(shí), 特別是皮瓣的近端, 應(yīng)注意皮膚張力, 必要時(shí)可患指皮下軟組織充分剝離, 以減少術(shù)后血管壓迫的可能。

2 結(jié)果

所有患者游離皮瓣均成活, 其中1例患者因受傷時(shí)患指皮膚缺損區(qū)近端亦被機(jī)器所傷, 導(dǎo)致術(shù)后近端腫脹壓迫皮瓣動脈致皮瓣血管危象, 經(jīng)二次手術(shù)探查再并切開近端減壓后皮瓣成活良好；另1例患者缺損區(qū)在指端, 手術(shù)后皮瓣的遠(yuǎn)端有少許向背側(cè)彎曲, 至遠(yuǎn)端血運(yùn)欠佳, 遠(yuǎn)端少許淺表壞死,加強(qiáng)換藥后壞死皮膚脫落。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月, 患指移植皮瓣外觀良好, 質(zhì)地軟, 皮下組織未見明顯萎縮, 彈性佳, 其兩點(diǎn)辨別覺為4～5 mm, 患指活動良好, 患側(cè)拇指活動未見異常。術(shù)中見圖1, 術(shù)后見圖2。

圖1 術(shù)中圖

圖2 術(shù)后圖

3 討論

指腹軟組織缺損是手外科常見病例, 多數(shù)病例因骨質(zhì)或肌腱外露不宜行植皮手術(shù), 只有通過皮瓣修復(fù)才可解決骨質(zhì)或肌腱覆蓋問題[5]。傳統(tǒng)的帶筋膜蒂逆行島狀皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣和推進(jìn)皮瓣等皮瓣修復(fù)方法, 能有效解決創(chuàng)面覆蓋的問題, 保留了患者的手指長度, 但術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣無感覺、臃腫、瘢痕增加和關(guān)節(jié)僵硬等, 影響臨床療效[6]。對于手部的軟組織缺損特別是指腹軟組織缺損, 術(shù)后效果除了達(dá)到良好的軟組織覆蓋之外, 應(yīng)盡可能恢復(fù)其外觀及感覺。大魚際皮瓣色澤和質(zhì)地佳, 與指腹軟組織質(zhì)地接近, 且術(shù)后感覺恢復(fù)好, 修復(fù)指腹軟組織缺損皮瓣成活率高, 術(shù)后減少瘢痕, 關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率低[4]。與大魚際筋膜蒂逆行島壯皮瓣、游離足趾(足背)皮瓣比較：①橈動脈淺支走行恒定并皮神經(jīng)可選擇性高(解剖恒定)。②大魚際質(zhì)地好, 無毛發(fā), 厚薄適中, 術(shù)后皮瓣彈性良好。③操作簡單(上肢一側(cè)臂叢麻下便可操作)優(yōu)于足背足趾皮瓣游離, 減少患者痛苦。④供區(qū)可直接縫合或較大面積時(shí)可植皮修復(fù)供區(qū)。⑤游離大魚際皮瓣在各指缺損均可用。本組結(jié)果顯示, 所有患者皮瓣均成活,血運(yùn)、質(zhì)地和彈性良好,1例患者因術(shù)后近端腫脹壓迫皮瓣動脈致皮瓣血管危象, 經(jīng)二次手術(shù)探查再并切開近端減壓后皮瓣成活良好；另1例患者缺損區(qū)在指端, 手術(shù)后皮瓣的遠(yuǎn)端有少許向背側(cè)彎曲, 遠(yuǎn)端少許淺表壞死, 加強(qiáng)換藥后壞死皮膚脫落。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月,26例患者患側(cè)拇指活動良好,未見明顯異常, 患指受區(qū)皮瓣感覺兩點(diǎn)辨別覺為4～5 mm, 外觀滿意, 質(zhì)地軟, 彈性佳, 指間關(guān)節(jié)活動良好, 術(shù)后無論活動功能及感覺恢復(fù)均優(yōu)于傳統(tǒng)帶筋膜蒂皮瓣或帶蒂皮瓣。

[1]胡長青, 張哲敏, 馮亞高, 等.大魚際橈背側(cè)逆行皮瓣修復(fù)拇指缺損.中華顯微外科雜志,2011,34(2):149-150.

[2]Kamei K, Ide Y, Kimura T. A new free thenar flap.Plast Reconstr Surg,1993,92(7):1380-1384.

[3]趙民, 田德虎, 邵新中, 等.腕部掌側(cè)橈動脈掌淺至橫行微型皮瓣的解剖學(xué)研究. 中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(7):864-868.

[4]李錦榮, 李浪, 許亞軍, 等.大魚際皮瓣的顯微解剖及其臨床應(yīng)用.中國臨床解剖學(xué)雜志,2004,22(4):444-445.

[5]龐有明, 豐波, 張霄雁, 等.大魚際逆行島狀皮瓣的血管解剖及臨床應(yīng)用.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,29(4):377-379.

[6]陳越林, 孫美霞, 孫曉琳.大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣修復(fù)拇指末節(jié)軟組織缺損的臨床研究.中外醫(yī)療,2010,29(34):1-2.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.050

2015-04-24]

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