留守兒童癇樣發(fā)作臨床診治概況

朱　珠，熊　雁，何　偉，鄧偉林，潘泓華，曾偉星，唐水珍，蔣文賢(綜述)，王　琳(審校)

(解放軍第一八一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

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留守兒童癇樣發(fā)作臨床診治概況

朱珠※，熊雁，何偉，鄧偉林，潘泓華，曾偉星，唐水珍，蔣文賢(綜述)，王琳(審校)

(解放軍第一八一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

摘要：留守兒童癇樣發(fā)作是皮質(zhì)功能異常所引起的一組臨床癥狀。目前國內(nèi)留守兒童癇樣發(fā)作率高，多數(shù)患兒就診條件及治療情況不容樂觀。癇樣發(fā)作的鑒別診斷繁雜，且多與小兒癲癇診斷混淆，誤診率高，嚴(yán)重影響了留守兒童的身心健康。所以精確診斷留守兒童癲癇及相關(guān)疾病并關(guān)愛留守兒童的心理健康至關(guān)重要。政府可以建立留守兒童疾病網(wǎng)絡(luò)動態(tài)數(shù)據(jù)庫，實時觀察并監(jiān)護(hù)留守兒童，起到防治結(jié)合的目的。

關(guān)鍵詞：留守兒童;癇樣發(fā)作;誤診

兒童非癇樣的發(fā)作性疾病或癥狀多數(shù)具有發(fā)作性、反復(fù)性、自限性，與癲癇的發(fā)作自限性特點相似，如果不慎進(jìn)入癲癇診斷的誤區(qū)，治療效果多不理想，甚至可能誤診為難治性癲癇，給予多種抗癲癇藥物，給醫(yī)患雙方造成困擾。目前國內(nèi)僅對留守兒童有局限性研究，而留守兒童患病情況研究涉及較少，國外醫(yī)療體制較為健全，醫(yī)療輻射面廣，對于本病能夠及早發(fā)現(xiàn)并做出診斷。國內(nèi)出現(xiàn)高誤診率、錯誤用藥等，繼而引發(fā)諸多不良后果。本文主要探討留守兒童癲癇樣發(fā)作臨床診治概況，旨在提出對于留守兒童癇樣發(fā)作病因及診斷準(zhǔn)確性的重要性。

1癲癇和癇樣發(fā)作概念及區(qū)別

癇性發(fā)作是腦神經(jīng)元過度同步放電引起的短暫腦功能障礙，通常指一次發(fā)作過程，癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征，是非獨立的一組疾病或綜合征[1]。癇性發(fā)作和癲癇是完全不同的，前者是指發(fā)作性皮質(zhì)功能異常所引起的一組臨床癥狀，而后者是指臨床呈長期反復(fù)癇性發(fā)作的疾病過程。

2留守兒童的心理生理情況

張偉源等[2]研究得出留守兒童的個性傾向于古怪、孤僻、無同情心和潛在罪惡感，他們情緒不穩(wěn)定，如出現(xiàn)焦慮、易怒等。且Logistic回歸分析顯示留守兒童的行為問題與性別、留守時間、個性內(nèi)外向、情緒穩(wěn)定性相關(guān)[2]。也就是說：一般男孩較容易產(chǎn)生行為問題，留守的時間越長，其個性越傾向于外向且情緒越不穩(wěn)定。留守兒童存在的道德和心理問題，可認(rèn)為是面對現(xiàn)實缺乏正確態(tài)度和內(nèi)心不平衡所致。外出父母的不良工作環(huán)境以及艱苦經(jīng)歷對于留守兒童內(nèi)心深處的影響亦至關(guān)重要。留守兒童缺乏安全感，當(dāng)受到外界事物刺激，就有可能導(dǎo)致癔癥或者癇樣發(fā)作的癥狀，以此逃避現(xiàn)實或者獲取更多的社會關(guān)愛。這樣使兒童思維長期處于非指導(dǎo)性狀態(tài)，對于事物認(rèn)知能力和評價能力都難于培養(yǎng)，而且留守兒童日常營養(yǎng)供給多有局限，所以其在心理和生理方面都無法健全。他們的生活條件在一定程度上也成為了諸多疾病的致病因素之一。

3國內(nèi)外兒童癇性發(fā)作調(diào)查概況

臨床中很多發(fā)作性事件易與癲癇發(fā)作混淆，普通門診癲癇和非癇樣發(fā)作事件的誤診率高達(dá)20%～30%[3]。非癇樣發(fā)作可見于軀體疾病，也可以是心因性疾病的表現(xiàn)，或僅是一些生理狀態(tài)或者是生活中的一些習(xí)慣行為。國外癲癇診療中心指出，患兒18%～23%被證實為非癇樣發(fā)作，5%～20%的非癇樣發(fā)作被誤診為難治性癲癇[4]。非癇樣發(fā)作事件在兒科十分常見(表1)，所以臨床中小兒癲癇與癇樣發(fā)作較難鑒別。

留守兒童多數(shù)失于關(guān)愛，在患病接診與治療的過程中，多有疏漏，包括其就診能力、就診醫(yī)療條件、接診醫(yī)師診療水平等諸多方面。一項納入95例癲癇兒童的臨床研究報道大多數(shù)患兒的癲癇發(fā)作可以較好地控制，但仍約有25%的患兒病情難以控制[5]。目前的醫(yī)學(xué)水平尚不能明確地闡述癲癇的發(fā)病機(jī)制，但有學(xué)者證實神經(jīng)細(xì)胞因子水平的異常與神經(jīng)傳導(dǎo)與興奮有關(guān)聯(lián)[6]。發(fā)作性睡病只注重患兒的猝倒癥狀，自然緩解性特點，而忽視了失張力性癲癇發(fā)作屬全身性發(fā)作，其發(fā)作時意識是喪失的，而發(fā)作性睡病的猝倒發(fā)作意識清楚，且在視頻腦電圖下誘發(fā)猝倒發(fā)作時均未記錄到癇樣放電[7]?？梢娬_判斷小兒非癲癇樣發(fā)作，避免誤診、誤治尤為關(guān)鍵。

非癇樣發(fā)作與癲癇兩者的區(qū)別在于發(fā)作期有無癇性放電。癇樣放電與癲癇是兩個不同概念，前者為電生理概念而后者是臨床概念，癇樣放電的出現(xiàn)并不等于癲癇，可出現(xiàn)于健康兒童或偏頭痛患兒。在臨床中有關(guān)報道藥物性誤用出現(xiàn)的癇樣發(fā)作諸多，例如環(huán)丙沙星[8]、左氧氟沙星[9]、氨茶堿和炎琥寧等藥物均有引起小兒癇樣發(fā)作的病例報道?；純杭议L缺乏癲癇的相關(guān)知識宣教，在醫(yī)師詢問病情時，未能全面詳盡的介紹患兒情況，同時基層醫(yī)師亦沒有起到相應(yīng)的提示作用，易出現(xiàn)誤診[10]。留守兒童部分基于心理問題，亦有出現(xiàn)放電樣類似癲癇的癥狀，所以增加了臨床診斷的范圍和難度。

表1　留守兒童中常見的非癲癇發(fā)作事件

4留守兒童癇樣發(fā)作的治療及用藥情況

留守兒童多生活在缺醫(yī)少藥的環(huán)境中，就診環(huán)境差，多數(shù)醫(yī)師對于小兒癲癇的診斷難于鑒別，草率用藥而出現(xiàn)難治性癲癇的發(fā)生，造成諸多不良后果。癲癇患者往往需要長期服藥或同時服用幾種抗癲癇藥物，這會加重藥物的不良反應(yīng)。兒童期是重要的生長發(fā)育期，因此兒童癲癇患者或者兒童癇樣發(fā)作的治療與成人不同，這其中針對留守兒童用藥治療更需要慎重。應(yīng)用效果顯著、不良反應(yīng)少的抗癲癇藥物進(jìn)行治療是非常必要的。

對于留守兒童中心理性假性發(fā)作，治療多采用心理疏導(dǎo)、安慰治療等方法。針對不同兒童，依據(jù)性別、身體狀況、偏好、家庭主題背景以及父母情況等諸多方面予以心理干預(yù)。對于非癲癇的患兒，查找病因，對癥診療。

5留守兒童癇樣發(fā)作的解決途徑和方法

我國留守兒童的總數(shù)大約有7000萬[19]。農(nóng)村留守兒童精神世界所凸顯的消極依賴意識、自我封閉意識、唯我獨尊意識及放任自流意識等問題越來越突出。留守兒童性格的孤僻與自我認(rèn)同感嚴(yán)重缺乏。在兒童癇樣發(fā)作中，留守兒童所占比例較高。在對于患病留守兒童臨床資料收集方面，目前國內(nèi)尚無可靠的方案，常規(guī)問卷調(diào)查難于提取有效信息，因其自身特點的限制，一般僅有助于得到一些反映普遍狀況的、表象的信息和數(shù)據(jù)，對于那些潛藏在問題背后的深層次原因卻不太容易觸及和涵蓋到。所建問卷形式應(yīng)該不拘一格，可以采用視頻對話、暗訪、家庭錄像或者特殊檢測等方法。癲癇是目前發(fā)病機(jī)制尚未明了的疾病，本身診治過程就很繁雜，兒童的癇樣發(fā)作在基層醫(yī)療條件下，很難有準(zhǔn)確的鑒別診斷，而留守兒童群體的特殊性，無非增加診斷的復(fù)雜度，如果沒有強(qiáng)大的理論基礎(chǔ)和診療條件，誤診后的錯誤用藥情況必然頻繁發(fā)生，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。

因此加強(qiáng)臨床實驗診斷至關(guān)重要，其中視頻腦電圖的應(yīng)用對于鑒別診斷具有重要價值[20]。但由于此類癥狀的發(fā)作性，而腦電圖檢查不能做到實時監(jiān)控，非頻繁發(fā)作患兒的應(yīng)用有局限性。即使常規(guī)腦電圖正常時不要輕易放棄癲癇的診斷[21]?；蛘叱Ｒ?guī)腦電圖未發(fā)現(xiàn)癲癇波時,建議選用動態(tài)腦電圖或剝奪睡眠腦電圖檢查,以減少漏診與誤診[22]。在實驗室診斷研究方面，神經(jīng)元特異性烯醇化酶是機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)病變損傷的重要指標(biāo)酶，在神經(jīng)損傷[如腦外傷(包括產(chǎn)傷)、昏迷、腦卒中等]時會升高，而癲癇發(fā)作可造成神經(jīng)元損傷，有文獻(xiàn)表明癲癇與神經(jīng)元特異性烯醇化酶有相關(guān)性[23]。兒童癇樣發(fā)作的神經(jīng)元特異性烯醇化酶指標(biāo)同樣可以作為病發(fā)情況的參考。癲癇患兒血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子濃度顯著高于健康兒童，且嚴(yán)重癲癇患兒的血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子比普通癲癇組患兒更高[5]。地方留守兒童如果通過比較先進(jìn)的實驗室診斷，可以有效評估癇樣發(fā)作的程度以及是否用藥或者用藥強(qiáng)度等，從而減少因為失治誤治出現(xiàn)的兒童后續(xù)生活等問題。癲癇與腦缺血關(guān)系密切，是腦缺血的主要早期及晚期并發(fā)癥之一[24]。所以癲癇的診斷以及鑒別診斷必須從多角度、多方法綜合考慮。

避免癇樣發(fā)作的失治、誤治，可以加強(qiáng)實驗室診斷方面的相關(guān)指標(biāo)的研究，在早期排除癲癇診斷，可以指導(dǎo)控制用藥劑量以及是否單純可以依靠心理疏導(dǎo)治療等。留守兒童的政府干預(yù)在一定程度上可以減少多種疾病的發(fā)生，是完善社會與生活環(huán)境的主要手段。所以綜合而論，降低留守兒童癇樣發(fā)作的誤診率，需要政府的指導(dǎo)、干預(yù)和大力支助，同時基層醫(yī)療團(tuán)隊診療能力以及藥物實驗室研究等技術(shù)方面的提升也是降低誤診率的有效方法。

6結(jié)語

通過對文獻(xiàn)的整理研究，較好的對比分析了癇樣發(fā)作的國內(nèi)診治概況，發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)對于留守兒童癇樣發(fā)作疾病診治的諸多問題。留守兒童自身條件，與其相應(yīng)的醫(yī)療條件情況下對于本病的識別能力較差，繼而出現(xiàn)的錯誤用藥導(dǎo)致留守兒童更為嚴(yán)峻的生活環(huán)境。經(jīng)過分析其中的診斷方法和治療方法，可以為桂北地區(qū)留守兒童癇樣發(fā)作提供臨床參考和指導(dǎo)，也從另一個方面對本區(qū)域本病研究有一個總攬性的認(rèn)知，為進(jìn)一步制定留守兒童癇樣發(fā)作的治療原則以及其規(guī)范化用藥標(biāo)準(zhǔn)的實施提供切實可靠的臨床數(shù)據(jù)。未來可以提高縣以下醫(yī)療配置，建立留守兒童基站，動態(tài)觀察留守兒童的日常生活與患病情況，多級醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)互通，并建立留守兒童檔案數(shù)據(jù)庫，可以起到防治結(jié)合的作用。

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糖尿病

Overview of the Diagnosis and Treatment of Epileptiform Seizures among the Left-behind Children

ZHUZhu,XIONGYan,HEWei,DENGWei-lin,PANHong-hua,ZENGWei-xing,TANGShui-zhen,JIANGWen-xian,WANGLin.

(DepartmentofNeurology,181stHospitalofGuangzhouMilitaryAreaofPeople′sLiberationArmy,Guilin541002,China)

Abstract:Epileptic seizure of the left-behind children is a group of clinical symptoms caused by abnormal cortical function. At present, the disease has a high incidence in China,and the treatment conditions for most of the pediatric patients are not optimistic. The differential diagnosis of epileptic seizures is hard,and is easily to be misdiagnosed as epilepsy.The rate of misdiagnosis is high,seriously affecting the physical and mental health of the lef-behind children.So the accurate diagnosis of the epilepsy and related diseases of the left-behind children is very important.For treatment and prevention purposes,it′s suggested that government create dynamic database to realize the real-time monitor of the sick children.

Key words:Left-behind children; Epileptic seizures; Misdiagnosis

收稿日期：2014-02-10修回日期：2014-06-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.038

中圖分類號：R44

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)01-0096-03