老年出血性腦梗死的頭CT、MRI診斷及臨床治療

胡　川,楊　溢，陸秀紅，劉　偉，何　靜，張　圭

(武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院高干科，廣州 510507)

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老年出血性腦梗死的頭CT、MRI診斷及臨床治療

胡川※,楊溢，陸秀紅，劉偉，何靜，張圭

(武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院高干科，廣州 510507)

摘要：目的探討CT、磁共振成像(MRI)在老年出血性腦梗死患者診斷中的價(jià)值及其臨床治療方法。方法選擇武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院2010年1月至2013年3月收治的65例老年出血性腦梗死患者作為研究對(duì)象，所有患者均進(jìn)行頭CT、MRI檢查，且所有患者均行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，并作為出血性腦梗死的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，將CT和MRI檢查結(jié)果與DSA檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，比較兩種診斷方法的靈敏度。結(jié)果65例患者經(jīng)超聲血管造影檢查分期結(jié)果為：急性期18例，亞急性期34例，慢性期13例，CT檢查共診斷出58例出血性腦梗死，3例誤診為其他疾病，診斷靈敏度為89.2%；MRI檢查共診斷出61例出血性腦梗死，2例誤診為其他疾病，診斷靈敏度為93.8%。MRI檢查對(duì)出血性腦梗死的診斷靈敏度顯著高于CT檢查。老年出血性腦梗死患者CT主要表現(xiàn)為在原來低密度灶內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀、條索狀或斑片狀混合密度影，MRI主要表現(xiàn)為T1WI可見小片狀高信號(hào)病灶，而T2WI可見等、高信號(hào)病灶。經(jīng)過治療后，9例(13.8%)基本痊愈，49例(75.4%)患者好轉(zhuǎn)，2例(3.1%)患者因病情加重而處于昏迷狀態(tài)，5例(7.7%)患者死亡。結(jié)論頭顱CT與MRI檢查是診斷出血性腦梗死的重要手段，對(duì)于不同時(shí)期的出血性腦梗死兩種檢查方法各有優(yōu)勢(shì)。及早診斷出血性腦梗死并予以對(duì)癥治療，可獲得較好的治療效果。

關(guān)鍵詞:出血性腦梗死；計(jì)算機(jī)X線斷層掃描；磁共振成像；診斷；治療

出血性腦梗死主要為腦梗死患者因過早活動(dòng)、情緒激動(dòng)、抗凝溶栓治療不合理或血管再通等因素導(dǎo)致腦組織梗死區(qū)滲血進(jìn)而形成血腫。出血性腦梗死的發(fā)生可顯著加重腦梗死患者的臨床病情，倘若不給予及時(shí)的診斷與治療，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重后果[1]。老年人由于身體功能減退，發(fā)生出血性腦梗死后更易引起死亡[2]。臨床診斷出血性腦梗死的常用輔助手段為頭顱CT與磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查[3]。為了明確頭顱CT和MRI對(duì)老年出血性腦梗死患者的臨床診斷機(jī)制，分析有效的治療出血性腦梗死的方法，本研究對(duì)出血性腦梗死患者的臨床資料與影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院2010年1月至2013年3月收治的65例老年出血性腦梗死患者作為研究對(duì)象，其中男44例、女21例，年齡60～86歲，平均(68±6)歲，34例(52.3%)存在既往高血壓病史，16例(24.6%)合并糖尿病，5例(7.7%)合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，3例(4.6%)合并肺氣腫，7例(10.8%)合并心房顫動(dòng)。所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查確診為出血性腦腦梗死。

1.2臨床表現(xiàn)65例老年出血性腦梗死患者中，44例(67.7%)偏癱，29例(44.6%)偏身感覺障礙，21例(32.3%)失語，23例(35.4%)出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。患者臨床分型情況：27例(41.5%)臨床血腫型，38例(58.5%)臨床非血腫型。

1.3檢查方法所有患者均進(jìn)行頭顱CT、MRI檢查和DSA檢查。CT掃描采用GE公司ProspeedAI型螺旋CT掃描儀，掃描基線選擇頭顱雙側(cè)骨性外耳孔上緣與雙眼外眥的連線，參數(shù)設(shè)置：層厚和層距為10 mm，連續(xù)掃描12層；對(duì)頭部病變區(qū)域給予薄層掃描，層厚和層距為5 mm。MRI掃描采用Signa Excite 0.2T GE Msgems儀器，常規(guī)使用T1加權(quán)成像(T1-weighted imaging,T1WI)、T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging,T2WI)橫斷面圖象及T2WI矢狀面圖象進(jìn)行檢查，參數(shù)設(shè)置：層厚為7 mm，間隔為1 mm。將DSA檢查結(jié)果作為出血性腦梗死的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4治療方法65例老年出血性腦梗死患者入院后均給予抗凝和抗血小板聚集治療，采用中性治療，適當(dāng)給予脫水降顱壓治療與對(duì)癥治療。使用白蛋白(上海萊士血液制品股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20090109、20120408)降低顱內(nèi)壓，使用維生素C(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20100107、20120705、20120804)清除自由基，使用B族維生素[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20090402、20111017、20120602]與輔酶Q10注射液(浙江萬馬藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20090107、20110506、20121107)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。并采取穩(wěn)壓措施，將患者血壓盡可能維持在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，觀察患者臨床治療效果。

1.5觀察指標(biāo)根據(jù)患者病程分為急性期(發(fā)病后頭5 d)、亞急性期(發(fā)病后6～21 d)和慢性期(21 d以后)，比較頭顱CT、MRI檢查對(duì)不同時(shí)期出血性腦梗死的診斷靈敏度?？偨Y(jié)老年出血性腦梗死患者的CT、MRI表現(xiàn)。將CT和MRI檢查結(jié)果與DSA檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，比較兩種診斷方法的診斷靈敏度(檢出陽性例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陽性例數(shù)×100%)。

1.6療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[4]進(jìn)行患者腦功能缺損評(píng)分?；局斡汗δ苋睋p評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0；好轉(zhuǎn)：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)，或者功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無效：功能缺損評(píng)分無減少或者增加17%以上。

2結(jié)果

2.1CT、MRI、DSA三種檢查方法檢查結(jié)果65例患者經(jīng)超聲血管造影檢查分期結(jié)果為：急性期18例，亞急性期34例，慢性期13例，CT、MRI檢查分期結(jié)果見表1。

表1　65例出血性腦梗死患者3種檢查方法檢查結(jié)果　(例)

DSA：數(shù)學(xué)減影血管造影； MRI：磁共振成像

2.2兩種檢查方法的靈敏度比較MRI檢查對(duì)出血性腦梗死的診斷靈敏度高于CT檢查。在出血性腦梗死患者亞急性期，MRI檢查的診斷靈敏度顯著高于CT檢查，而在出血性腦梗死急性期和慢性期MRI檢查的診斷靈敏度與CT檢查差別不大。見表2。

表2　頭顱CT、MRI檢查對(duì)不同時(shí)期出血性

MRI：磁共振成像

2.3老年出血性腦梗死患者的頭顱CT、MRI表現(xiàn)患者的CT表現(xiàn)為大片狀、扇形低密度影，邊緣較模糊，低密度影內(nèi)散在分布著點(diǎn)狀、斑片狀或條索狀高密度影，無明顯占位效應(yīng)(圖1)。MRI表現(xiàn)為腦梗死區(qū)域內(nèi)存在斑片狀混雜信號(hào)，T1WI序列表現(xiàn)為邊緣模糊的高信號(hào)病灶；T2WI序列表現(xiàn)為邊緣較清晰的等或高信號(hào)病灶(圖2)?；颊叱鲅秶闆r:52例(80.0%)病灶位于大腦中動(dòng)脈供血范圍，7例(10.8%)病灶位于大腦后動(dòng)脈供血范圍，6例(9.2%)病灶位于其他大腦動(dòng)脈供血范圍。27例臨床血腫型患者出血量大，血腫位于梗死部位的中心區(qū)域，有明顯占位效應(yīng)；38例臨床非血腫型患者出血量較少，血腫程度輕，無明顯占位效應(yīng)。

圖1　出血性腦梗死患者的頭顱CT表現(xiàn)

1a：患者女，69歲，表現(xiàn)出大片狀、扇形低密度影； 1b：患者男，71歲，表現(xiàn)出高密度條索狀影

圖2　出血性腦梗死患者的頭顱MRI表現(xiàn)

2a：患者男，67歲，T1WI序列表現(xiàn)為邊緣模糊的高信號(hào)病灶； 2b：患者女，65歲，T2WI序列表現(xiàn)為邊緣較清晰的等或高信號(hào)病灶2.4臨床治療效果65例患者經(jīng)過治療后，9例(13.8%)基本痊愈，49例(75.4%)好轉(zhuǎn)，2例(3.1%)因病情加重而處于昏迷狀態(tài)，5例(7.7%)患者死亡。

3討論

以往觀點(diǎn)認(rèn)為出血性腦梗死僅占腦梗死患者總數(shù)的3%～5%，然而隨著臨床影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，出血性腦梗死的檢出率也顯著增加[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，出血性腦梗死的發(fā)病率為15%～43%[5]。出血性腦梗死的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，但臨床醫(yī)師分析可能與下列因素有關(guān)：①在腦栓塞患者中，栓子出現(xiàn)破裂、溶解或者移位，導(dǎo)致阻塞的血管出現(xiàn)再通，使遠(yuǎn)端缺血的部位出現(xiàn)缺血/再灌注，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈出現(xiàn)破裂出血；②在梗阻部位形成了側(cè)支循環(huán)，由于新生的毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，紅細(xì)胞逸出血管導(dǎo)致出血；③腦梗死患者出現(xiàn)梗死部位水腫，對(duì)微血管造成壓迫進(jìn)而引起缺血的產(chǎn)生，當(dāng)水腫消散后，微血管內(nèi)可出現(xiàn)缺血/再灌注，血液再次滲出而導(dǎo)致出血的形成[6]。

臨床醫(yī)師在診斷出血性腦梗死時(shí)不僅依靠患者主要的臨床表現(xiàn)，還依賴于影像學(xué)檢查[7]。CT與MRI檢查是臨床診斷出血性腦梗死的重要檢查手段，兩者的影像學(xué)表現(xiàn)不同但各有優(yōu)勢(shì)[8]。老年出血性腦梗死患者的CT表現(xiàn)為大片狀、扇形低密度影，邊緣較模糊，低密度影內(nèi)散在分布著點(diǎn)狀、斑片狀或條索狀高密度影，無明顯占位效應(yīng)。MRI表現(xiàn)為腦梗死區(qū)域內(nèi)存在斑片狀混雜信號(hào)，T1WI序列表現(xiàn)為邊緣模糊的高信號(hào)病灶；T2WI序列表現(xiàn)為邊緣較清晰的等或高信號(hào)病灶。臨床治療出血性腦梗死患者常采用抗凝和抗血小板聚集治療[9-10]。本研究對(duì)老年出血性腦梗死患者入院后均給予抗凝和抗血小板聚集治療，適當(dāng)給予脫水降顱壓治療與對(duì)癥治療，結(jié)果顯示：9例(13.8%)基本痊愈，49例(75.4%)明顯好轉(zhuǎn)，治療效果較理想。

綜上所述，頭顱CT與MRI檢查是診斷出血性腦梗死的重要手段，對(duì)于不同時(shí)期的出血性腦梗死兩種檢查方法各有優(yōu)勢(shì)。及早診斷出血性腦梗死并針對(duì)不同時(shí)期患者的臨床表現(xiàn)給予對(duì)癥治療能顯著提高患者的治療效果。

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(見正文第516頁)

組織金屬蛋白酶抑制物對(duì)大鼠腦外傷后神經(jīng)細(xì)胞凋亡及基質(zhì)金屬蛋白酶9、胱天蛋白酶3表達(dá)的影響

圖1　海馬區(qū)凋亡神經(jīng)細(xì)胞(TUNEL法×200) 　　　　　　1a:生理鹽水組； 1b:TIMP組； TIMP：組織金屬蛋白酶抑制物

圖2　海馬區(qū)細(xì)胞MMP-9表達(dá) 　　　　　　　　　　　　(免疫組織化學(xué)法×400) 　2a:生理鹽水組； 2b:TIMP組； MMP-9:基質(zhì)金屬蛋白酶9； TIMP：組織金屬蛋白酶抑制物

圖3　海馬區(qū)細(xì)胞caspase-3表達(dá)(免疫組織化學(xué)法×400) 　3a:生理鹽水組； 3b:TIMP組； TIMP：金屬蛋白酶抑制物組織

(見正文第541頁)

常規(guī)正常腦脊液檢出腫瘤細(xì)胞病例誤診分析

圖1　腦脊液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞(瑞-姬染色10×100)1a:雙核腫瘤細(xì)胞； 1b：3個(gè)腫瘤細(xì)胞成堆分布

(見正文第559頁)

Bcl-2、E-cadherin在腎透明細(xì)胞癌中的表達(dá)及臨床意義

圖1　高倍鏡下Bcl-2和E-cadherin的陽性表達(dá)(×200)1a：Bcl-2蛋白； 1b：E-cadherin蛋白； E-cadherin:上皮鈣黏素

Study on the Value of Head CT and MRI in the Diagnosis of Hemorrhagic Infarction among Elderly Patients and Related Clinical Treatment

HUChuan,YANGYi,LUXiu-hong,LIUWei,HEJing,ZHANGGui.

(DepartmentofSeniorCadre,GuangdongCorpsHospitalofChineseArmedPoliceForces,Guangzhou510507,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the value of CT and magnetic resonance imaging(MRI) in the diagnosis of hemorrhagic infarction in elderly patients and the clinical treatment for the disease.MethodsA total of 65 elderly patients with hemorrhagic infarction admitted in Guangdong Corps Hospital of Chinese Armed Police Forces from Jan.2010 to Mar.2013 were selected as research objects.All the patients underwent head CT,MRI examination,and digital subtraction angiography(DSA) examination.Results of DSA were used as the gold diagnostic standard of hemorrhagic infarction,and results of CT and MRI were compared with the results of DSA,and then the diagnostic accuracy of CT and MRI was comparatively analyzed.ResultsThe staging results of ultrasound angiography for the 65 cases were:18 cases of acute stage,34 cases of sub-acute phase,13 cases of chronic phase.While CT examination found 58 cases of hemorrhagic infarction,with three cases misdiagnosed as other diseases,the diagnostic sensitivity was 89.2%;and MRI examination found 61 cases of hemorrhagic infarction,with 2 cases misdiagnosed as other diseases,the diagnostic sensitivity was 93.8%.The sensitivity of MRI examination in the diagnosis of hemorrhagic infarction was significantly higher than the sensitivity of CT examination(P<0.05).CT imaging features of hemorrhagic infarction in elderly patients mainly included punctate,stripy or patchy mixed density appeared in the original foci of low density,while MRI imaging features mainly included small pieces of high intensity signal lesions appeared in T1WI,while isointensity and high intensity signal lesions visible in T2WI.After treatment,9 cases(13.8%) recovered,49 cases(75.4%) got improved,2 cases(3.1%) went into coma due to exacerbations,5 cases(7.69%) died.ConclusionHead CT and MRI are important diagnostic means of hemorrhagic infarction,the two methods have their own advantages in diagnosing hemorrhagic infarction of different stages.Early diagnosis of hemorrhagic infarction and related symptomatic treatment can achieve better therapeutic effect.

Key words:Hemorrhagic infarction; Computer X-ray tomography; Magnetic resonance imaging; Diagnosis; Treatment

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.077

中圖分類號(hào)：R445

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)03-0573-03

收稿日期：2014-06-27修回日期：2014-10-16編輯：樓立理 2013-12-19修回日期：2014-08-05編輯：相丹峰