部分肝膽胰十二指腸聯(lián)合切除治療肝門部膽管癌

韓殿冰，邵光明　(汝州市第四人民醫(yī)院肝膽外科，河南 汝州 467500)

部分肝膽胰十二指腸聯(lián)合切除治療肝門部膽管癌

韓殿冰，邵光明(汝州市第四人民醫(yī)院肝膽外科，河南 汝州 467500)

[關鍵詞]肝膽；胰十二指腸；切除；膽管癌

肝門部膽管癌又稱高位膽管癌，是指位于肝總管、匯合部膽管、左右肝管的一級分支以及尾狀葉肝管開口的膽管癌。由于腫瘤的位置高，肝門部膽管癌的手術難度較大，若再并發(fā)了腹膜后淋巴結的廣泛轉移，臨床上常常會放棄手術治療。我科近期通過肝膽胰十二指腸聯(lián)合切除為1例肝門部膽管癌并胰后肝總淋巴結轉移患者成功實施了手術治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

患者，女，65歲，以上腹部不適半月并皮膚鞏膜黃染3 d入院。上腹部飽脹感，進食量少，尿黃，大便偶有陶土色。皮膚、鞏膜黃染，腹平軟，未觸及腫塊，無壓痛、反跳痛，肝區(qū)叩痛，肝脾肋下未觸及?？偰懠t素116.5 μmol/L，直接膽紅素80.5 μmol/L。彩超提示肝門部膽管占位，肝內膽管擴張。CT提示肝門部膽管占位并腹膜后淋巴結腫大。磁共振顯示肝門部膽管占位(Bismuth分型Ⅱ型)并腹膜后淋巴結腫大。入院后初步診斷：肝門部膽管癌并腹膜后淋巴結轉移。

入院后第5天在插管全麻下行剖腹探查術。術中探查腫瘤位于膽總管全段向上直至左右肝管匯合部，胰上、胰后及肝總動脈周圍淋巴結腫大質硬，難以從胰腺分離，術中快速病理證實膽管腺癌，遂決定行肝膽胰十二指腸聯(lián)合切除手術，切除范圍為肝方葉、尾狀葉、肝門部膽管、肝外膽管、胰頭、十二指腸(圖1a)。常規(guī)清掃肝十二指腸韌帶、肝總動脈、脂肪組織等區(qū)域淋巴結外，由于我們加做了胰十二指腸切除手術，故也同時清掃了胰腺后方、腸系膜上動脈旁、腹主動脈旁的淋巴組織。需要說明的是，胰十二指腸切除手術是在腸系膜上靜脈前面橫斷胰頭，切除胰頭及全部的十二指腸，肝葉切除范圍是肝方葉一部及尾狀葉全部，切除全部肝外膽管及胃大部。最后Child法重建胰腸、雙膽腸(圖1b)及胃腸吻合。

a：切除過程，肝葉及胰十二指腸切除后暴露左右肝管；b：重建過程，左右肝管分別與空腸吻合

圖1聯(lián)合肝膽胰十二指腸切除及重建過程

2結果

術后經(jīng)抗炎、補液、營養(yǎng)、糾酸、止血等治療，術后1周復查，皮膚鞏膜黃染減退，總膽紅素降至61.2 μmol/L，直接膽紅素降至46.8 μmol/L。術后病理：膽管中分化腺癌侵及管壁全層并胰后肝總淋巴結轉移。術后15 d，無明顯不適，膽紅素已降至正常水平，順利出院。

3討論

手術切除是治療肝門部膽管癌的最有效的方法[1]，近年來隨著外科技術的發(fā)展，肝門部膽管癌手術切除率可達64%[2]。對于晚期的肝門部膽管癌，學者們普遍認為只要患者身體條件允許，建議擴大肝門部膽管癌的手術切除范圍[3-4]。術中我們將肝方葉切除，目的是使肝門部膽管腫瘤切除更徹底，確保膽管的切緣陰性，同時也有利于充分暴露左右肝管。尾狀葉膽管匯入左右肝管匯合部，故肝門部膽管癌常侵犯尾狀葉膽管，術中我們將尾狀葉切除就是為了切除被腫瘤侵犯的尾狀葉膽管[5]。由于轉移的淋巴結侵犯了胰頭部，難以從胰腺上剝離，因此在該手術過程中我們加做了胰十二指腸切除，同時切除了侵犯胰頭的淋巴結。一般肝門部膽管癌手術中淋巴結的清掃只清掃了肝十二指腸韌帶、肝總動脈、脂肪組織等區(qū)域淋巴結，其他部位的淋巴結由于清掃難道較大往往放棄清掃。但由于膽管癌可發(fā)生跳躍性的淋巴轉移，其他部位也需要清掃[6]。對于該患者我們加做了胰十二指腸切除手術，故胰腺后方、腸系膜上動脈旁、腹主動脈旁的淋巴清掃就更為徹底。此手術的成功實施為今后肝門部膽管癌并腹膜后淋巴結轉移的患者提供了根治切除的機會。

[參考文獻]

[1] 黃龍,黃強,劉臣海.肝切除對肝門部膽管癌根治性的Meta分析[J].中華普通外科雜志,2012,27(10):850-851.

[2] 馬騰飛，孟鑌，盧海,等.肝門部膽管癌的診治進展[J].局解手術學雜志,2008,17(4)：269-270.

[3] 駱聰,李佳佳,余松.晚期肝門部膽管癌根治術研究[J].中外醫(yī)療,2014,33(9): 71-72.

[4] 王立群，劉剛.肝外膽管癌48例的病理與診治分析[J].局解手術學雜志，2009,18(2):105.

[5] 張子龍,劉勝利.聯(lián)合尾狀葉切除治療肝門部膽管癌的進展[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2013,41(11): 871-874.

[6] 葉航羊,李大江,何宇，等.207例肝門部膽管癌外科手術的療效分析[J].中華消化外科雜志，2013，12(9)：692-697.

(編輯：魏源)

[中圖分類號]R735.8

[文獻標識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)06-0700-01

[收稿日期]2015-04-28[修回日期] 2015-06-15

doi:10.11659/jjssx.11E014046