三級(jí)醫(yī)院手術(shù)器械消毒供應(yīng)用水系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

魏靜蓉,李　斌　(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，重慶 400038)

三級(jí)醫(yī)院手術(shù)器械消毒供應(yīng)用水系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

魏靜蓉,李斌(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，重慶 400038)

[摘要]目的設(shè)計(jì)一套集成化的三級(jí)醫(yī)院手術(shù)器械消毒供應(yīng)處理用水系統(tǒng)，以提高器械消毒供應(yīng)用水的品質(zhì)和控制用水成本。方法從2012年10月開始在三級(jí)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心對(duì)器械消毒供應(yīng)用水進(jìn)行系列研究，并成功設(shè)計(jì)了一套軟化水、一級(jí)反滲透純化水、二級(jí)反滲透純化水集成化生產(chǎn)與供給的技術(shù)方案，該方案可實(shí)現(xiàn)全天候的器械消毒供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化用水，其中器械清洗和器械滅菌設(shè)備運(yùn)行環(huán)節(jié)使用軟化水，器械終末漂洗及消毒環(huán)節(jié)使用一級(jí)反滲透純化水，器械滅菌所需潔凈壓力蒸汽生產(chǎn)環(huán)節(jié)使用二級(jí)反滲透純化水。結(jié)果基于設(shè)計(jì)方案，研制出集成化的手術(shù)器械消毒供應(yīng)用水生產(chǎn)與供給設(shè)備，經(jīng)運(yùn)行近3年證實(shí)可使手術(shù)器械的消毒供應(yīng)處理用水達(dá)到規(guī)范、高效和低成本的效果，也明顯提升了手術(shù)器械的消毒供應(yīng)處理質(zhì)量。結(jié)論關(guān)注三級(jí)醫(yī)院手術(shù)器械消毒供應(yīng)處理用水，改進(jìn)和提高器械進(jìn)毒供應(yīng)處理用水的品質(zhì)，從源頭上控制和提高器械的消毒供應(yīng)質(zhì)量，才能為臨床醫(yī)療救治提供安全的無菌器械。

[關(guān)鍵詞]手術(shù)器械；消毒供應(yīng)用水；消毒供應(yīng)中心；醫(yī)療安全

在三級(jí)醫(yī)院，每天都需要對(duì)大量復(fù)用型手術(shù)器械實(shí)施消毒供應(yīng)處理，并通常設(shè)置消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department,CSSD)專業(yè)化完成該項(xiàng)工作,其消毒供應(yīng)處理的質(zhì)量和效率直接關(guān)系著外科救治效果和醫(yī)院感染控制質(zhì)量。手術(shù)器械的消毒供應(yīng)處理工作由回收、清洗、漂洗、消毒和滅菌等多個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成，在這些環(huán)節(jié)中，水是最重要的耗材，水質(zhì)的品質(zhì)和種類都會(huì)直接影響器械處理的環(huán)節(jié)工作質(zhì)量乃至終末質(zhì)量[1-3]。為了規(guī)范手術(shù)器械消毒供應(yīng)用水，衛(wèi)生部2009版《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”)規(guī)定了器械消毒供應(yīng)需配備軟化水和純化水等生產(chǎn)及供給設(shè)施，并明確了工作中應(yīng)多種供水結(jié)合使用才能達(dá)到可靠的效果。然而，“規(guī)范”頒布實(shí)施近6年，三級(jí)醫(yī)院器械消毒供應(yīng)用水的配置和使用仍然普遍不達(dá)標(biāo)，單一使用純化水或軟化水處理器械的現(xiàn)象普遍存在，水質(zhì)的監(jiān)控措施也較缺乏，水資源浪費(fèi)和產(chǎn)水成本高等問題突出[4]。對(duì)此，我院針對(duì)三級(jí)醫(yī)院手術(shù)器械消毒供應(yīng)處理工作量和用水量都較大的特點(diǎn)，自2012年10月，開展了器械清洗、消毒和滅菌用水的生產(chǎn)和供給試驗(yàn)研究，并成功設(shè)計(jì)了一套三級(jí)醫(yī)院手術(shù)器械消毒供應(yīng)用水系統(tǒng)解決方案，經(jīng)試用和測(cè)試證實(shí)其可顯著提高器械消毒供應(yīng)用水的品質(zhì)，同時(shí)也有利于降低用水成本和節(jié)約水資源。

1手術(shù)器械消毒供應(yīng)用處理用水的特點(diǎn)

三級(jí)醫(yī)院手術(shù)器械的消毒供應(yīng)處理通常配置有噴淋式清洗消毒器、脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器、壓力蒸汽發(fā)生器和手工清洗槽等用水設(shè)施，衛(wèi)生部已實(shí)施“規(guī)范”對(duì)其規(guī)定了相應(yīng)的用水品質(zhì)。

1.1噴淋式清洗消毒器用水

沖洗、洗滌和漂洗環(huán)節(jié)應(yīng)使用軟化水(硬度小于或者等于0.03 mmol/L)，終末漂洗及消毒環(huán)節(jié)使用純化水(電導(dǎo)率小于或者等于15 μS/cm，25 ℃)。軟化水中具有較多不起垢的堿性金屬離子，與清洗劑協(xié)同作用可增強(qiáng)器械的去污清洗效果；純化水幾乎不含堿性金屬離子，如用于器械清洗則缺少離子化作用而達(dá)不到可靠的去污清洗效果，但純化水的純度較高，在機(jī)械力的作用下漂洗器械可最大限度帶走器械上松動(dòng)的殘余物，有利于保證器械清洗后的潔凈度[5-6]。然而，因技術(shù)、設(shè)備供給和經(jīng)費(fèi)條件等因素制約，國內(nèi)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的噴淋式清洗消毒器多單一使用純化水，器械的清洗質(zhì)量不可靠，并且用水成本較高。

1.2壓力蒸汽滅菌器運(yùn)行用水

滅菌器運(yùn)行過程中抽真空和滅菌冷卻環(huán)節(jié)應(yīng)使用軟化水，其作用是防止滅菌器抽真空系統(tǒng)和冷卻系統(tǒng)在運(yùn)行過程中產(chǎn)生水垢，有利于滅菌器的正常運(yùn)行和延長(zhǎng)正常使用壽命。然而，國內(nèi)醫(yī)院滅菌時(shí)多數(shù)未配置產(chǎn)能合適的軟化水處理設(shè)施，仍采用自來水供給滅菌器運(yùn)行，滅菌器長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行后的質(zhì)量隱患較突出[7]。

1.3滅菌壓力蒸汽生產(chǎn)用水

供給壓力蒸汽發(fā)生器的水源應(yīng)為二級(jí)反滲透以上的純化水(電導(dǎo)率小于或者等于5 μS/cm，25 ℃)，確保生產(chǎn)出符合醫(yī)用滅菌標(biāo)準(zhǔn)的潔凈壓力蒸汽。然而，國內(nèi)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心現(xiàn)配置的純化水電導(dǎo)率多小于或者等于15 μS/cm(25 ℃)，其僅能滿足手術(shù)器械終末漂洗和熱水消毒使用，達(dá)不到滅菌壓力蒸汽生產(chǎn)用水的純度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.4器械手工清洗用水

漂洗槽應(yīng)接入使用純化水，其余槽體內(nèi)應(yīng)接入使用軟化水，使器械的初沖洗和刷洗階段使用利于清洗的軟化水，漂洗階段使用利于保證器械清洗后潔凈度的純化水。然而，國內(nèi)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的手工清洗槽通常僅接入冷、熱自來水，較難保證器械的清洗質(zhì)量和清洗后的潔凈度。

1.5濃水

在生產(chǎn)純化水的過程中，會(huì)有40%～70%的軟化水會(huì)成為不能透過反滲透膜的濃縮水，稱作為“濃水”，通常都被作為廢水丟棄。濃水中不起垢的金屬鈉離子含量高，經(jīng)試驗(yàn)用于器械清洗時(shí)去污效果較可靠，也可作為滅菌器運(yùn)行用水，為了避免水資源浪費(fèi)，有必要將濃水回收用于器械的清洗。

2技術(shù)設(shè)計(jì)原則

針對(duì)手術(shù)器械消毒供應(yīng)用水品種多樣化和對(duì)水質(zhì)的不同要求，采用集成化成生產(chǎn)與供給的設(shè)計(jì)思路，將軟化水、一級(jí)反滲透、二級(jí)反滲透(一級(jí)反滲透+EDI)、濃水回收利用、集中供水等部分有機(jī)集成，形成各種用水的全天候供給和峰值用水不短缺的產(chǎn)、供水系統(tǒng)解決方案。在用水需求設(shè)計(jì)方面，首先測(cè)算消毒供應(yīng)中心現(xiàn)有設(shè)備、設(shè)施的消耗水峰值(如清洗消毒、滅菌器運(yùn)行和生產(chǎn)純化等耗水環(huán)節(jié)同時(shí)運(yùn)行對(duì)軟化水和純化水的消耗量)，然后結(jié)合器械消毒供應(yīng)處理的工作量和增長(zhǎng)預(yù)期，增加一定比例的消耗水量，形成各種供水的設(shè)計(jì)需求量(如各種供水的水量需求表)。在產(chǎn)能方面，根據(jù)各種供水的設(shè)計(jì)需求量，測(cè)算各種產(chǎn)水設(shè)備需要達(dá)到的產(chǎn)能，然后考慮產(chǎn)水設(shè)備的產(chǎn)能衰減因素，在設(shè)計(jì)需求量的基礎(chǔ)上放大一定比例(如20%～30%)的產(chǎn)能，最終形成需要配置的水生產(chǎn)設(shè)備的額定產(chǎn)能。在供水方面，先根據(jù)消耗水峰值和供水壓力，測(cè)算輸送各種用水應(yīng)配置的管道尺寸和輸送水泵的功率，然后結(jié)合輸送水管路中閥件和接頭等部件會(huì)造成管徑局部減小的因素，以及輸送水泵的揚(yáng)程，再整體放大一定比例形成合適的輸送水系統(tǒng)設(shè)計(jì)產(chǎn)能。

3系統(tǒng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)原理

系統(tǒng)由前處理、軟化、保安過濾、一級(jí)反滲透、二級(jí)反滲透(或EDI)、輸送水等產(chǎn)、供水等功能模塊集成，取市供自來水作為原水，依次生產(chǎn)軟化水、一級(jí)反滲透純化水和二級(jí)反滲透純化水，然后根據(jù)用水需求依次供出(圖1)。

圖1　消毒供應(yīng)中心水供給系統(tǒng)基本技術(shù)實(shí)現(xiàn)原理圖

3.1前處理

包括多介質(zhì)過濾和活性炭過濾兩部分，介質(zhì)過濾采用石英砂和無煙煤作為濾料，可濾除自來水中的細(xì)小顆粒、懸浮物、膠體等雜質(zhì)，使出水水質(zhì)懸浮物小于5 mg/L；活性炭過濾是對(duì)水中的余氯、異色、異味、有機(jī)物、微生物等物質(zhì)有效吸附去除。

3.2軟化

利用鈉離子與自來水中的鈣、鎂離子發(fā)生離子交換，形成去除鈣、鎂離子而富含鈉離子的不起垢水體，即軟化水。一部分軟化水輸出供器材清洗和滅菌器運(yùn)行使用，另一部分軟化水輸出供一級(jí)反滲透純化水生產(chǎn)使用，以保護(hù)反滲透純化水生產(chǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行及延長(zhǎng)反滲透膜的使用壽命。

3.3過濾

采用濾膜過濾技術(shù)，對(duì)軟化水進(jìn)行過濾處理，濾除軟化水中殘留的雜質(zhì)顆粒，防止后續(xù)反滲透處理過程中雜質(zhì)顆粒損壞反滲透膜。

3.4一級(jí)反滲透

利用反滲透(reverse osmosis,RO)技術(shù)，將軟化水中的無機(jī)鹽、重金屬離子、有機(jī)物、膠體、細(xì)菌、病毒等雜質(zhì)有效隔離，透過RO膜的水為純化水，通?？梢赃_(dá)到Ⅲ級(jí)以上純化水標(biāo)準(zhǔn)；不能透過RO膜的水為濃縮水，金屬鈉離子含量同比軟化水高，但不會(huì)產(chǎn)生水垢，可回收用于器材清洗和滅菌器運(yùn)行。

3.5二級(jí)反滲透(或EDI)

將一級(jí)反滲透生產(chǎn)出的純化水，再次采用RO反滲透技術(shù)進(jìn)行處理，生產(chǎn)出純度更高的純化水，通?？梢赃_(dá)到Ⅱ級(jí)以上純化水標(biāo)準(zhǔn)，而不能透過RO膜的水仍為濃縮水，可回收用于器材清洗和滅菌器運(yùn)行。EDI為電去離子生產(chǎn)純化水的技術(shù)，該技術(shù)主要將一級(jí)反滲透處理后得到的純化水作為原水，通過直流電場(chǎng)的作用使水中電介質(zhì)離子發(fā)生定向移動(dòng)，生產(chǎn)出高純度的純化水，殘余水體為濃縮水。

3.6供水

軟化水(含濃縮水)和純化水在輸送供給消毒供應(yīng)中心各用水單元使用的時(shí)候，均采用雙級(jí)并聯(lián)輸送水泵自動(dòng)換切運(yùn)行，確保各種用水的全天候正常供給。

4技術(shù)實(shí)施方案

根據(jù)手術(shù)器械消毒供應(yīng)用水特點(diǎn)和場(chǎng)地、設(shè)施條件，從工程角度對(duì)水供給系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)化設(shè)計(jì)，包括產(chǎn)、供水設(shè)施構(gòu)造設(shè)計(jì)(圖2為已應(yīng)用于我院的產(chǎn)、供水設(shè)施構(gòu)造原理圖)，產(chǎn)、供水設(shè)施布局設(shè)計(jì)，輸送水及終端管網(wǎng)設(shè)計(jì)，水質(zhì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)等部分的技術(shù)方案，確保水供給系統(tǒng)的正常施工、運(yùn)行、質(zhì)量控制和維護(hù)。在水供給系統(tǒng)正常運(yùn)行狀態(tài)下，需要達(dá)到以下效果或功能:①突出的效益。各種產(chǎn)、供水實(shí)現(xiàn)集成化，充分體現(xiàn)操作方便、安全、高效、節(jié)能、節(jié)水和低成本運(yùn)行的優(yōu)勢(shì)。②水質(zhì)顯示及監(jiān)測(cè)功能。通過醒目的電子屏幕顯示，按設(shè)定的程序?qū)υ|(zhì)、產(chǎn)水水質(zhì)，水溫在線顯示，還應(yīng)定期顯示自動(dòng)顯示脫鹽率，用以判斷RO膜的使用狀態(tài)。③多狀態(tài)沖洗功能。系統(tǒng)開機(jī)后、連續(xù)工作約定時(shí)間后、水滿停機(jī)后、水滿停機(jī)到約定時(shí)間后，RO系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)進(jìn)行沖洗，沖洗時(shí)間可根據(jù)原水水質(zhì)、產(chǎn)水水質(zhì)、脫鹽率等3種數(shù)據(jù)分別設(shè)置。④無水保護(hù)功能。原水?dāng)嗨?，界面提示“無水報(bào)警”，并伴有報(bào)警聲，RO系統(tǒng)關(guān)閉，實(shí)現(xiàn)無水保護(hù)。原水恢復(fù)后，RO系統(tǒng)自動(dòng)開啟，根據(jù)純水箱液位進(jìn)行造水或者待機(jī)。⑤自動(dòng)再生處理功能。砂碳過濾器、軟化器可根據(jù)設(shè)定的時(shí)間自動(dòng)運(yùn)行、正洗、反洗、再生。⑥誤操作自鎖功能。因誤操作造成膜前低壓時(shí)，界面提示“低壓報(bào)警”，并伴有報(bào)警聲，RO系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)閉， RO系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)到壓力恢復(fù)到正常值時(shí)，RO系統(tǒng)自動(dòng)開啟。因誤操作造成膜前高壓時(shí)，界面提示“高壓報(bào)警”，并伴有報(bào)警聲，RO系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)閉，RO系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)到壓力恢復(fù)到正常值時(shí)，RO系統(tǒng)自動(dòng)開啟。⑦不達(dá)標(biāo)排放功能。當(dāng)產(chǎn)水水質(zhì)未達(dá)到用戶設(shè)定值時(shí)，不達(dá)標(biāo)產(chǎn)水將被自動(dòng)排放，確保用水安全。

圖2　手術(shù)器械消毒供應(yīng)用水系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)示意圖

5結(jié)果

基于上述設(shè)計(jì)方案，成功解決了軟化水-純化水一體化生產(chǎn)及供給存在流量不平衡和不兼容的難題，并與協(xié)作廠商合作研制出集成化的手術(shù)器械消毒供應(yīng)用水生產(chǎn)與供給設(shè)備。該設(shè)備已在我院消毒供應(yīng)中心成功使用了近3年，全天候生產(chǎn)和供給各種處理用水，使我院手術(shù)器械的消毒供應(yīng)處理用水達(dá)到規(guī)范、高效和低成本的效果，器械的消毒供應(yīng)處理質(zhì)量較未使用該設(shè)備前有較大幅度的提升，經(jīng)業(yè)內(nèi)專家評(píng)估，其中器械的清洗消毒質(zhì)量在國內(nèi)同行中達(dá)到了領(lǐng)先水平。在系統(tǒng)可操作性方面，研制的設(shè)備具有造價(jià)低、安裝面積小、運(yùn)行穩(wěn)定、易于操控和產(chǎn)水成本低等特點(diǎn)，值得在三級(jí)醫(yī)院中推廣使用。

6討論

衛(wèi)生部2009版“規(guī)范”規(guī)定消毒供應(yīng)室中心應(yīng)實(shí)行集中處理，合理配備清洗、消毒、滅菌設(shè)施及配套設(shè)備，目的是確保重復(fù)使用診療器械。器具及物品的清洗質(zhì)量，有效降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。在手術(shù)新技術(shù)和新方法快速發(fā)展的大環(huán)境下，三級(jí)醫(yī)院中各種創(chuàng)新型手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)越來越復(fù)雜，清洗、消毒和滅菌等處理的技術(shù)難度也隨之增大，而各種處理用水的選用是否得當(dāng)、水質(zhì)是否合格和水量是否滿足需求都是決定器械處理質(zhì)量的關(guān)鍵因素[9-10]。然而，衛(wèi)生部近年來的相關(guān)調(diào)研結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)表明，手術(shù)器械消毒供應(yīng)用水管理措施普遍滯后甚至被忽視，因用水不恰當(dāng)引起的質(zhì)量隱患應(yīng)得到高度關(guān)注。因此，我們認(rèn)為，三級(jí)醫(yī)院有必要實(shí)行手術(shù)器械消毒供應(yīng)用水的集中化管理，從源頭上更好地提高消毒供應(yīng)品質(zhì)和控制消毒供應(yīng)成本。

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(編輯：左艷芳)

CT imaging appearance and pathological features of basal cell adenoma in parotid gland Design of water supply system for disinfection of surgical instruments in tertiary hospital

WEI Jing-rong,LI Bin

(Central Sterile Supply Department,Southwest Hospital,Third Military University,Chongqing 400038,China)

Abstract：ObjectiveTo design a set of supply water processing system for disinfecting surgical instruments in integrated tertiary hospital,and improve the quality of supply water for the instrument disinfection and control the cost of water. MethodsSince October 2012,Water Disinfection Device for instrument in tertiary hospital CSSD was studied.And a system of integrated production and supply the softened water,level-one reverse osmosis purified water,secondary reverse osmosis pure water was designed,which can realize a steady supply of disinfection water all the day.The equipment cleaning and instrument sterilization equipment running used softened water,final rinse and disinfection of equipment used level-one reverse osmosis water purification,the instrument sterilization with steam pressure for production used secondary reverse osmosis water purification. ResultsAccording to the design scheme,the equipment to supply and product water for integrated surgical instruments disinfection was confirmed by processing water with specification,high efficiency and low cost for nearly three years,which significantly improved the quality of disinfection supply processing of the surgical instrument. ConclusionOnly Focus on supply water for surgical instruments disinfection in the tertiary hospital,and improve the quality of the equipment disinfection supplies, which could provide security for clinical medical treatment of sterile equipment.

Keywords:surgical instruments;disinfection of water supply;CSSD;medical safety

[中圖分類號(hào)]R123.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)06-0637-04

[收稿日期]2015-10-08[修回日期] 2015-10-24

[基金項(xiàng)目]重慶市科技攻關(guān)課題項(xiàng)目(cstc2012gg-yyjs0830)

doi:10.11659/jjssx.10E015144