我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制文獻(xiàn)研究現(xiàn)狀

馬含情　夏蘇建　鄭慶偲　李鶴

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，廣州，510632

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我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制文獻(xiàn)研究現(xiàn)狀

馬含情夏蘇建鄭慶偲李鶴

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，廣州，510632

摘要目的：總結(jié)當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究的內(nèi)容與重點(diǎn)，系統(tǒng)地描述我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究現(xiàn)狀。方法：采用文獻(xiàn)分析法，以“醫(yī)療保險(xiǎn)談判”和“醫(yī)保談判”作為檢索詞，從中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫三大文獻(xiàn)檢索庫中檢索2009年1月-2013年12月期間關(guān)于我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的文獻(xiàn)，采用定性與定量研究相結(jié)合的方法分析我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究現(xiàn)狀。結(jié)果：共檢索到56篇文獻(xiàn)，其中學(xué)術(shù)論文30篇，專題報(bào)道21篇，研究生學(xué)位論文4篇，博士學(xué)位論文1篇。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的文獻(xiàn)研究數(shù)量逐漸增多，內(nèi)容逐漸豐富。結(jié)論：由于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究的時(shí)間短，文獻(xiàn)少，研究方法單一，定性論述研究深度不夠，理論運(yùn)用不夠全面，研究領(lǐng)域和內(nèi)容有待拓展，醫(yī)療保險(xiǎn)談判體系構(gòu)建有待進(jìn)一步完善。

關(guān)鍵詞醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保險(xiǎn)；談判機(jī)制

2009年4月6日，中共中央國務(wù)院發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱“新醫(yī)改方案”)提出：積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。之后，我國的很多地區(qū)開始構(gòu)建適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。我國雖然提出建立醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的時(shí)間還很短，但有關(guān)這方面的研究卻不斷涌現(xiàn)。本文通過總結(jié)學(xué)者們的研究重點(diǎn)來描述醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究現(xiàn)狀，以加深對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的認(rèn)識(shí)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的進(jìn)一步發(fā)展。

對(duì)于我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的現(xiàn)狀，從相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)者潘利、潘麗、周尚成、胡大洋的觀點(diǎn)，看來，我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制總體上處于發(fā)展初期階段，對(duì)于談判中存在問題的解決方法大多停留在理論研究的層面，還沒有形成常態(tài)化的管理機(jī)制，因此，亟待出臺(tái)國家層面的指導(dǎo)性意見，從而探索出適合各地的基于談判機(jī)制的支付方式,來控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長[1-4]。

1 資料來源與方法

本文以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫作為文獻(xiàn)檢索庫，檢索時(shí)間段為2009年1月-2013年12月，以“醫(yī)療保險(xiǎn)談判”和“醫(yī)保談判”作為檢索詞，匹配方式為精確匹配，共檢索到56篇文獻(xiàn)，其中學(xué)術(shù)論文30篇，專題報(bào)道21篇，碩士學(xué)位論文4篇，博士學(xué)位論文1篇。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布

從文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間方面來看2009年4篇(7.14%)，2010年8篇(14.29%)，2011年17篇(30.35%)，2012年19篇(33.93%)，2013年8篇(14.29%)。

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的文獻(xiàn)研究，總體上呈上升趨勢。2009年的4篇文獻(xiàn)全部為專題報(bào)道。2010年，相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)者王琬、張曉和李秀君等開始關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制這一新生事物，并相繼發(fā)表了一系列相關(guān)文章[5-7]。2011年，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的文獻(xiàn)顯著增多，研究內(nèi)容也逐漸豐富，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、博弈視角下的談判模型以及談判機(jī)制的理論與實(shí)踐等內(nèi)容。2012年，研究內(nèi)容更加豐富，較之前增加了國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)以及鎮(zhèn)江和成都模式分析等多個(gè)方面的研究。

2.2 文章所提觀點(diǎn)的論述方法情況

根據(jù)文章所提觀點(diǎn)的論述方法，可將文獻(xiàn)分為定性論述、定性中引用少量數(shù)字、定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)沒有經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理)、定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理)四種[8]。其中，定性論述最多，共36篇(64.29%)，定性中引用少量數(shù)字的有9篇(16.07%)；定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計(jì)處理)的有11篇(19.64%)，見表1；納入分析的4篇研究生學(xué)位論文和1篇博士學(xué)位論文全部都為定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范的統(tǒng)計(jì)處理)。

表1 2009-2013年醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究文獻(xiàn)論述方法情況

2.3 研究者所屬單位情況

從研究者所屬單位情況來看，研究者來源廣泛，涉及到政府部門(如人力資源與社會(huì)保障部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門等)、高校、藥企、媒體和醫(yī)院等。來自高校的最多，有26篇(46.43%)；其次為來自各級(jí)政府部門的文獻(xiàn)有21篇(37.50%)；來自政府部門與高校和社會(huì)合作的有6篇(10.71%)；來自藥企、媒體和醫(yī)院的最少，有3篇(5.36%)，見表2。由此可看出政府部門對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究非常重視，社會(huì)各界也關(guān)注到醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。

表2 2009-2013年醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究文獻(xiàn)研究者所屬單位情況

2.4 研究內(nèi)容情況

從研究的內(nèi)容來看，目前關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究內(nèi)容主要包含以下7個(gè)方面。

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的內(nèi)涵、發(fā)展及應(yīng)用。到目前為止，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制尚無明確的定義。我國的一些專家學(xué)者，如牡丹江市醫(yī)療保險(xiǎn)局的潘利、中國人民大學(xué)的王琬、江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心的胡大洋等給出了不同的定義，從所給出的定義可以看出，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判的定義主要著重于談判的主體、談判的內(nèi)容和談判的方法等方面[1、5、9]。

第二，醫(yī)療保險(xiǎn)談判的模式。目前我國的多個(gè)地區(qū)已經(jīng)著手建立適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，例如成都、鎮(zhèn)江、淮安、靖江、牡丹江、上海、鄂州等。其中比較有代表性的是成都、鎮(zhèn)江和淮安的醫(yī)療保險(xiǎn)談判模式。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的基本框架。對(duì)于基本框架所包含的內(nèi)容到現(xiàn)在為止還沒有一個(gè)確切的概念，我國很多學(xué)者都給出了自己的看法：中國人民大學(xué)的王琬認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的基本框架包括談判主體、談判程序、談判規(guī)則和談判內(nèi)容四個(gè)方面[10]。濰坊醫(yī)學(xué)院的邢杰等認(rèn)為基本框架主要包括談判主體、談判程序、談判內(nèi)容、談判原則和談判結(jié)果五個(gè)方面[11]。人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所的王宗凡認(rèn)為基本框架包括談判主體的定位和談判層次、談判原則、談判內(nèi)容、談判規(guī)則和程序、談判結(jié)果的應(yīng)用以及談判的爭議處理共六個(gè)方面[12]。以上觀點(diǎn)幾乎涵蓋了關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判基本框架的所有內(nèi)容。

第四，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式分為預(yù)付制和后付制兩類。預(yù)付制主要有總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按診斷分類定額預(yù)付制(DRGs)，后付制主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)。

第五，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)付制能夠有效的抑制醫(yī)療服務(wù)中供方的誘導(dǎo)行為,防范醫(yī)療過程中道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，控制醫(yī)療費(fèi)用。后付制容易滋生醫(yī)療供方的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療的道德風(fēng)險(xiǎn)。我國多數(shù)地區(qū)采用以總額預(yù)算為基礎(chǔ),其他支付方式為輔的支付方式[2]。

第六，醫(yī)療保險(xiǎn)談判的個(gè)案分析。部分學(xué)者對(duì)成都等地的醫(yī)療保險(xiǎn)談判模式進(jìn)行了個(gè)案分析，總結(jié)了這些地區(qū)在實(shí)踐中存在的問題及其成功的經(jīng)驗(yàn)[13-14]。其中比較有代表性的是對(duì)成都模式的研究，張延平總結(jié)出醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的構(gòu)建規(guī)律，并提出了一套符合實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的發(fā)展模式[14]。除此之外，還有學(xué)者對(duì)成都模式的個(gè)案進(jìn)行分析。

第七，國外醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)借鑒。主要包括德國、美國等國家的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

3 討論

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究時(shí)間較短，文獻(xiàn)的數(shù)量較少，研究的方法較單一，理論運(yùn)用還不夠全面。

在過去的5年里發(fā)表的56篇文章中，大多數(shù)只是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的內(nèi)涵、發(fā)展和應(yīng)用進(jìn)行了研究，對(duì)談判主體間關(guān)系的研究僅僅是停留在理論層面，對(duì)談判方式、談判內(nèi)容、談判機(jī)制的制約因素及政策建議等方面所做的研究僅僅是停留在表面，有待進(jìn)一步闡述。對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究的主要方法為定性研究，而定量研究、實(shí)證研究、則相對(duì)較少。文章的描述方法也不夠規(guī)范，有待進(jìn)一步完善。雖然研究者來源廣泛，但是專業(yè)研究學(xué)者較少，相關(guān)專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不夠豐富，導(dǎo)致文章理論深度不夠，大部分文獻(xiàn)僅停留在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的概述層面上。大多數(shù)研究只運(yùn)用了管理學(xué)的知識(shí)，有關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)、談判學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、行政學(xué)等學(xué)科的方法理論運(yùn)用得較少。然而，這些學(xué)科的綜合運(yùn)用在醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究中起著至關(guān)重要的作用，只有熟練掌握并運(yùn)用這些學(xué)科的知識(shí)才能構(gòu)建一套合理高效的醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。研究的內(nèi)容應(yīng)進(jìn)一步拓展，例如談判技巧，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判專業(yè)人才的培養(yǎng)，管理學(xué)和談判學(xué)等多門學(xué)科知識(shí)在談判機(jī)制中的運(yùn)用等。

通過對(duì)過去5年醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究特點(diǎn)進(jìn)行分析，可以大致推測出醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究在未來幾年將呈現(xiàn)出如下趨勢。

3.1 研究領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)展，理論水平進(jìn)一步提高

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制在我國各地的實(shí)踐，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的構(gòu)建框架將逐漸趨于成熟和完善，相關(guān)領(lǐng)域的研究將會(huì)大大增加，來自不同領(lǐng)域的研究人才會(huì)逐步增多，研究內(nèi)容會(huì)更加豐富，研究方法會(huì)更加多樣，研究的水平與質(zhì)量也會(huì)有大幅度的提升。將醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制進(jìn)行理論與實(shí)踐的結(jié)合將會(huì)是以后的研究重點(diǎn)。理論與實(shí)踐相結(jié)合，從實(shí)踐中來到實(shí)踐中去，理論研究逐步趨向于成熟和完善，從而更好地指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制在我國各地的實(shí)踐。

3.2 相關(guān)學(xué)科進(jìn)一步整合，研究方法進(jìn)一步規(guī)范

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究所涉及的學(xué)科之間的整合度很低，唯有熟練掌握并綜合運(yùn)用這些學(xué)科的知識(shí)才能構(gòu)建一套高效合理的醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。在未來的幾年中，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)、談判學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、行政學(xué)、管理學(xué)等學(xué)科在醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的研究及其實(shí)踐中的整合程度會(huì)進(jìn)一步提升，由單一趨向綜合，從而構(gòu)建出一套合理高效的醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。研究方法將由以規(guī)范研究為主逐漸過渡到以實(shí)證研究為主，由定性研究為主過渡到定量研究為主，更加科學(xué)合理。將理論與實(shí)踐相結(jié)合，使醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制發(fā)揮出更加有效的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]潘利.鞏固談判成果形成常態(tài)化管理機(jī)制[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012(10):45-47.

[2]潘麗,王標(biāo),葉光明,等.基于談判機(jī)制的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式研究進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志,2012，19(10):974-976.

[3]周尚成,楊琴,寧君云.醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的SWOT分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2011(12):43-45.

[4]胡大洋.初顯威力的談判機(jī)制[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012(1):25-28.

[5]王琬.醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制探析[J].保險(xiǎn)研究,2010(1):99-103.

[6]張曉,胡漢輝,劉蓉，等.談判機(jī)制的建立與實(shí)踐路徑[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2010(8):19-21.

[7]李秀君.淺議醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保談判機(jī)制的粗淺認(rèn)識(shí)[J].科技咨詢,2010(36):233.

[8]周尚成.我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究[D].武漢:華中科技大學(xué),2011.

[9]胡大洋.關(guān)于建立醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的幾點(diǎn)思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2009(12):19-22.

[10]王琬.試論醫(yī)療保險(xiǎn),談判機(jī)制的建立[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(6):380-382.

[11]邢杰,郭繼志,劉同薌,等.科學(xué)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制[J].中國保險(xiǎn),2012(11):13-15.

[12]王宗凡.醫(yī)保談判機(jī)制基本框架構(gòu)建——醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制探析之三[J].中國社會(huì)保障,2011(6):76-77.

[13]蘇偉.成都市醫(yī)療保險(xiǎn)談判績效分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012(10):27-29.

[14]張延平.借助市場機(jī)制作用 發(fā)揮“集團(tuán)購買”優(yōu)勢——成都市推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)談判的實(shí)踐與思考[J].四川勞動(dòng)保障,2012(4):12-13.

Literature Research on Medical Insurance Negotiation Mechanism in China

Ma Hanqing et al

DepartmentofMedicalStatistics,SchoolofMedicine,JinanUniversity,Guangzhou510632

AbstractObjective: This paper described the research status of health insurance negotiation mechanism by analyzing the content and key points of health insurance negotiation mechanism in china. Methods: The research adopted document analysis method. The search words are "health insurance negotiation" and "negotiation". From CNKI, Wanfang data and VIP database which are about China's health insurance negotiation mechanism search documents from January 2009 to December 2013. And then describes the research status of health insurance negotiation mechanism by the Qualitative and quantitative research methods. Results: There are 56 essays in totally including 30 academic papers, 21 special reports, 4 dissertation of master degree and1 dissertation of PhD. Conclusion: The time about researching on medical insurance negotiation mechanism is short, documents are less, research methods are single, the depth is not enough, the theory is not comprehensive enough, the research areas and contents need to be expanded, what's more the construction of health insurance negotiation system should be further improved.

Key WordsMedical Institution; Medical Insurance;Negotiation Mechanism

(收稿日期2014-09-01;編輯馮達(dá))

通訊作者：夏蘇建，xiasujian@126.com。

中圖分類號(hào)R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.009