三種溶栓方法治療急性大腦中動脈閉塞致急性腦梗死的比較

余曉斐 曹現(xiàn)芳

三種溶栓方法治療急性大腦中動脈閉塞致急性腦梗死的比較

余曉斐 曹現(xiàn)芳

目的三種溶栓方法, 即尿激酶動脈溶栓、超選擇性動脈溶栓、機(jī)械結(jié)合尿激酶動脈溶栓治療急性大腦中動脈閉塞致急性腦梗死的比較。方法回顧性分析75例急性大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死患者的臨床資料, 隨機(jī)分為尿激酶動脈溶栓組、超選擇性動脈溶栓組、機(jī)械結(jié)合尿激酶動脈溶栓組, 每組25例。記錄三組治療前、后24 h、7 d的NIHSS(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表)的評分和三組患者的并發(fā)癥狀況及死亡狀況。結(jié)果超選擇性動脈溶栓組和機(jī)械結(jié)合尿激酶動脈溶栓組14 d NIHSS評分明顯高于尿激酶動脈溶栓組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 超選擇性動脈溶栓組與機(jī)械結(jié)合尿激酶動脈溶栓的14 d NIHSS評分無明顯區(qū)別, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論尿激酶動脈溶栓、選擇性動脈溶栓、機(jī)械結(jié)合尿激酶動脈溶栓這三種方法對于治療急性大腦中動脈閉塞致急性腦梗死都有一定的臨床效果, 超選擇性動脈溶栓和機(jī)械結(jié)合尿激酶動脈溶栓治療急性大腦中動脈閉塞致急性腦梗死的效果相對較好。

三種溶栓方法；急性大腦中動脈閉塞；急性腦梗死

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇病例的標(biāo)準(zhǔn), 要符合我國急性缺血性腦卒中診治的適應(yīng)證：①年齡18～81歲；②腦卒中的癥狀出現(xiàn)在6 h內(nèi)開始溶栓治療；③被臨床診斷為腦卒中, 帶有一些神經(jīng)性功能缺損并發(fā)癥, 例如視覺、語言、運(yùn)動等功能的缺損, 頭顱CT排除腦出血；④卒中癥狀至少持續(xù)30 min,并鑒別與癲癇等疾病的臨床癥狀；⑤患者本人或者家屬同意接受溶栓治療, 并簽署相關(guān)協(xié)議。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 單純尿激酶動脈溶栓組的患者, 以安爾碘常規(guī)消毒兩側(cè)腹股溝及會陰區(qū), 用2%利多卡因作局部麻醉, 運(yùn)用Seldinger技術(shù)皮穿患者的右側(cè)股動脈, 置入導(dǎo)管鞘, 插入6F導(dǎo)管, 分別行雙側(cè)頸內(nèi)及椎基底動脈造影, 找出血管閉塞部位后, 患者全身肝素化, 將微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲送入導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi),使微導(dǎo)管的尖端送入血栓形成的血管前端處, 然后撤出微導(dǎo)絲, 造影確診微導(dǎo)管的位置后將導(dǎo)管與微量泵相連接, 將尿激酶25～75萬U/h注入到血栓的近端。尿激酶的用法是:每25萬U尿激酶溶解于50 ml無菌注射用生理鹽水, 經(jīng)微量泵以1萬U/min持續(xù)注入, 每次注射完10萬U尿激酶后, 通過微導(dǎo)管進(jìn)行一次該部位血管造影檢查明確血管通暢情況, 如果栓塞血管再通, 則終止溶栓治療;如栓塞血管未通, 可再使用10萬U尿激酶進(jìn)行溶栓治療, 術(shù)中根據(jù)血栓溶解情況決定是否繼續(xù)追加尿激酶, 尿激酶總量上限為75萬U。

1.2.2 超選擇性動脈溶栓組的患者治療, 也是對患者進(jìn)行常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺插管, 然后行全腦血管造影, 找出閉塞部位血管, 借助X線, 使用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲疏通有血栓的血管。在50 ml生理鹽水內(nèi)放入50萬U尿激酶, 在30分鐘用微量泵按1萬U/min勻速地泵入。每次用完25萬U尿激酶進(jìn)行腦血管造影檢測, 及時的觀察閉塞血管的通暢度, 在閉塞血管已完全開通的情況下, 停止給藥, 如果血管沒有開通, 則繼續(xù)泵入, 必要的時候使用微導(dǎo)絲碎栓。如果血管已開通,但是沒有達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn), 為了將殘余的微小血栓溶解, 還需要繼續(xù)注入25萬U尿激酶。如果達(dá)到一定的溶栓標(biāo)準(zhǔn)則立即停止給藥。假如在溶栓過程中有出血現(xiàn)象, 應(yīng)該立即停止給藥。

1.2.3 機(jī)械溶栓結(jié)合尿激酶動脈溶栓組的患者治療, 使患者平臥于DSA床上, 在會陰及兩側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒, 并且局部麻醉, 行全身肝素化, 以Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動脈, 置入導(dǎo)管鞘, 插入6F導(dǎo)管, 分別行雙側(cè)頸內(nèi)及椎基底動脈造影, 找出血管閉塞部位后, 更換6F導(dǎo)引導(dǎo)管后將Y閥側(cè)壁與三通連接管連接, 再與加壓輸液袋連接, 將微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲送入6F導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi), 在Roadmap指引下將微導(dǎo)管尖端送入血栓形成的血管前端, 然后撤出微導(dǎo)絲, 造影確診微導(dǎo)管的位置后再將微導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)引管在微導(dǎo)絲的指引下通過腦血栓形成的部位打通一個小通道, 接著使用球囊導(dǎo)管對狹窄部位預(yù)擴(kuò)致使血栓搗碎, 對于血管內(nèi)可見明顯血栓或斑塊者,使用支架在血栓遠(yuǎn)端反復(fù)釋放、回拉到體外, 可將血栓分塊或整塊取出, 后再上微導(dǎo)管直接接觸到血栓, 再將微導(dǎo)管與輸液泵相連, 將尿激酶25～75萬U/h注入到血栓的近端。尿激酶的用法是:每25萬U尿激溶解于50 ml無菌注射用生理鹽水, 經(jīng)微量泵以1萬U/min持續(xù)注入, 每次注射完10萬U尿激酶后, 通過微導(dǎo)管進(jìn)行一次該部位血管造影檢查明確血管通暢情況, 如果栓塞血管再通, 則終止溶栓治療;如栓塞血管未通, 可再使用10萬U尿激酶進(jìn)行溶栓治療, 術(shù)中根據(jù)血栓溶解情況決定是否繼續(xù)追加尿激酶, 尿激酶總量上限為75萬U。經(jīng)溶栓病變血管通暢后如造影發(fā)現(xiàn)該病變血管狹窄即可上顱內(nèi)支架以防血管再次狹窄閉塞。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》(第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議)為參照評定：①基本治愈：病殘程度為0；②顯效：病殘程度為1～3級；③有效的治療結(jié)果就是神經(jīng)功能缺損評分小于治療前的18%；④惡化神經(jīng)功能缺損評分和治療前相比較增加18%以上。⑤死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組急性大腦中動脈閉塞致急性腦梗死患者溶栓治療效果比較。見圖1。

圖1 三組溶栓患者NIHSS評分簡析圖

2.2 三組急性大腦中動脈閉塞致急性腦梗死患者的治療情況分析 超選擇性溶栓組患者的NIHSS評分和機(jī)械結(jié)合尿激酶溶栓組的NIHSS評分幾乎是同一水平, 且同時都小于尿激酶動脈溶栓組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 急性大腦中動脈閉塞致急性腦梗死的臨床治療 機(jī)械溶栓手段與藥物溶栓手段互為補(bǔ)充, 機(jī)械溶栓可以顯著減少尿激酶用量。臨床實驗表明, 機(jī)械溶栓結(jié)合尿激酶動脈溶栓組尿激酶的用量明顯小于單純動脈溶栓組尿激酶的用量[1]。機(jī)械溶栓結(jié)合尿激酶動脈溶栓組在治療的過程中, 先利用微導(dǎo)絲的切割作用及微導(dǎo)管的推拉等作用粉碎血栓, 或利用球囊擴(kuò)張擠碎血栓, 或用支架取栓術(shù)將血栓、斑塊整塊或者分塊取出, 從而可以大幅減少尿激酶用量。另外機(jī)械溶栓后再用尿激酶溶栓可以減少尿激酶從一些分支血管或側(cè)支循環(huán)流失, 提高了尿激酶的利用率[2-5]。機(jī)械手段一般用于較大血管,小血管無法通過；藥物手段主要用于小血管, 機(jī)械無法達(dá)到的部位, 通過藥物溶通微小血管, 開通微循環(huán)。

3.2 機(jī)械溶栓開通血管速度快于藥物溶栓 機(jī)械溶栓就是把血管中的血栓沿著血管從遠(yuǎn)端到近端逐漸取出的過程, 藥物溶栓就是患者體內(nèi)注射溶栓藥物后, 使血管中的血栓緩慢的溶解。臨床實驗表明機(jī)械溶栓的效率、速度均高于藥物溶栓, 快速開通血管能夠縮短腦組織缺血缺氧的時間, 進(jìn)而改善患者的預(yù)后。

綜上所述, 機(jī)械溶栓結(jié)合藥物溶栓, 是目前治療急性大腦中動脈閉塞致急性腦梗死的最好的方法, 具有顯著的臨床效果。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.094

2014-12-17]

471000 河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院