剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)子宮肌瘤的處理方案研究

王石香江西省遂川縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西遂川343900

剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)子宮肌瘤的處理方案研究

王石香
江西省遂川縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西遂川343900

[摘要]目的 研究妊娠合并子宮肌瘤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)中對(duì)子宮肌瘤的合理處理方案。 方法 選取在我院就診的100例足月妊娠合并子宮肌瘤的患者進(jìn)行分析，根據(jù)患者的不同情況分為單純剖宮產(chǎn)術(shù)組、剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組、剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)組，觀察并比較三組患者手術(shù)情況、術(shù)后疾病復(fù)發(fā)及滿意度情況。 結(jié)果 經(jīng)方差分析顯示，三組產(chǎn)婦在年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量方面有顯著差異（P＜0.05），三組產(chǎn)婦在術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；經(jīng)組間兩兩分析比較，剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)組產(chǎn)婦的平均年齡明顯大于單純剖宮產(chǎn)手術(shù)組和剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組（P＜0.05）；剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組和剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)組的平均手術(shù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于單純剖宮產(chǎn)手術(shù)組（P＜0.05）；剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)組的平均術(shù)后出血量明顯少于單純剖宮產(chǎn)手術(shù)組和剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組（P＜0.05）；剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組和剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)組患者的總滿意度均明顯高于單純剖宮產(chǎn)手術(shù)組（P＜0.05）。 結(jié)論 對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤的患者，要根據(jù)子宮肌瘤大小、位置、數(shù)目、良惡性情況以及患者意愿采取不同處理方案，臨床研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)的實(shí)施較為安全，患者滿意度高。

[關(guān)鍵詞]妊娠合并子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)手術(shù)；子宮肌瘤

子宮肌瘤為女性生殖器官常見腫瘤之一，屬于良性腫瘤，臨床上常采用手術(shù)切除的方法達(dá)到根治疾病的目的[1]。當(dāng)妊娠期合并子宮肌瘤時(shí)，容易發(fā)生自然流產(chǎn)、胎膜早破等各種并發(fā)癥。目前，臨床上對(duì)妊娠期合并子宮肌瘤主要有兩種治療方案，一種認(rèn)為，妊娠期血運(yùn)豐富，如果在妊娠期行子宮肌瘤手術(shù)，就會(huì)導(dǎo)致出血過(guò)多而將子宮切除，贊成分娩時(shí)采取保守治療，分娩后3～6個(gè)月再進(jìn)行手術(shù)剔除肌瘤；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)同時(shí)將子宮肌瘤剔除，可以避免二次手術(shù)[2]。本組研究為了進(jìn)一步分析妊娠合并子宮肌瘤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)中對(duì)子宮肌瘤的處理方案，特選取我院100例足月妊娠合并子宮肌瘤的患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)將手術(shù)過(guò)程與結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年4月～2013年4月入住我院的100例足月妊娠合并子宮肌瘤患者作為此次的研究對(duì)象，其中初產(chǎn)婦75例，經(jīng)產(chǎn)婦25例，年齡19～38歲，平均（25.4±6.4）歲，胎齡31～41周，平均（37.3±9.3）周。根據(jù)患者臨床癥狀和影像學(xué)檢查確診為子宮肌瘤，排除心、肝、腎嚴(yán)重疾病患者，排除精神疾病患者，排除大于8cm宮角及宮頸肌瘤患者，所以研究對(duì)象符合手術(shù)指征，患者及家屬簽署知情同意書，自愿參與實(shí)驗(yàn)。所有患者根據(jù)子宮肌瘤的大小、位置及數(shù)目，是否變性，并結(jié)合臨床醫(yī)師的合理建議和患者及家屬自愿的原則，分別進(jìn)行單純剖宮產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)。單純剖宮產(chǎn)手術(shù)患者15例，其中14例患者單發(fā)子宮肌瘤，1例患者多發(fā)子宮肌瘤，年齡19～31歲，平均（25.6±6.4）歲；剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)的患者75例，其中40例患者單發(fā)子宮肌瘤，35例患者多發(fā)子宮肌瘤，年齡20～32歲，平均（25.0±6.5）歲；剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)的患者10例，其中1例患者單發(fā)子宮肌瘤，9例患者多發(fā)子宮肌瘤，年齡35～38歲，平均（36.5±9.2）歲，宮頸無(wú)病變，無(wú)生育需要。這些患者無(wú)明顯差異，配合治療，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)入住我院的100例足月妊娠合并子宮肌瘤的患者對(duì)子宮肌瘤大小、位置進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)肌瘤數(shù)量及良惡性情況進(jìn)行分析；臨床醫(yī)師為患者詳細(xì)講解手術(shù)的必要性，提供可行的、合理的治療方案，在選擇術(shù)式的時(shí)候嚴(yán)格遵循患者及患者家屬的知情同意原則，依據(jù)患者及家屬意愿選擇最終手術(shù)方案，分為單純剖宮產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)。

（1）單純剖宮產(chǎn)術(shù)的患者僅采用常規(guī)方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)，不實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)。（2）剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)的患者采用剖宮產(chǎn)術(shù)的同時(shí)施行子宮肌瘤剔除術(shù)，具體手術(shù)措施如下：常規(guī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)將胎兒取出，宮壁常規(guī)注射20U縮宮素，同時(shí)靜脈持續(xù)注射20U縮宮素，將胎盤取出，然后在腫瘤病灶周圍繼續(xù)注射縮宮素將瘤體封閉，劑量為10U，待子宮收縮后將瘤體快速剔除，立即病理送檢。（3）剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)的患者，在行剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時(shí)施行子宮次全切除術(shù)。

在手術(shù)過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦各項(xiàng)生命指征變化，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)查找原因，并進(jìn)行處理，確保產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)的耐受情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組妊娠并發(fā)子宮肌瘤產(chǎn)婦的各項(xiàng)指標(biāo)的情況，包括年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量和手術(shù)后出血量、術(shù)后住院時(shí)間、產(chǎn)后感染率、再次開腹手術(shù)比例以及患者滿意度。根據(jù)本院醫(yī)務(wù)科自制的《醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行評(píng)分，《醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷》由本院資深專家共同探討、分析后提出，滿分為100分，85分及以上為非常滿意，60～84分為一般滿意，60分以下為不滿意，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦的各項(xiàng)指標(biāo)比較

經(jīng)方差分析顯示，三組產(chǎn)婦在年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組產(chǎn)婦在術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)組間兩兩分析比較，剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)組產(chǎn)婦的平均年齡明顯大于單純剖宮產(chǎn)手術(shù)組和剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組（t=2.4977、2.3893，P=0.0378、0.0384）；剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組和剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)組的平均手術(shù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于單純剖宮產(chǎn)手術(shù)組（t=2.2564、2.3984，P=0.0412、0.0342）；剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)組的平均術(shù)后出血量明顯少于單純剖宮產(chǎn)手術(shù)組和剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組（t=2.6672、2.6948，P=0.0219、0.0197）。詳情見表1。

2.2 三組產(chǎn)婦術(shù)后情況比較

單純剖宮產(chǎn)手術(shù)組產(chǎn)婦術(shù)后再次開腹14例，剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組產(chǎn)婦術(shù)后再次開腹1例，剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)組產(chǎn)婦術(shù)后無(wú)一例再次開腹；三組產(chǎn)婦術(shù)后均未出現(xiàn)感染的病例。經(jīng)超聲檢查，無(wú)患者復(fù)發(fā)子宮肌瘤，術(shù)后恢復(fù)良好。子宮頸未出現(xiàn)較軟，輕微壓痛，患者腰痛及下腹部墜痛感情況。

表1　三組產(chǎn)婦的各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1　三組產(chǎn)婦的各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別　n　　年齡（歲）　　手術(shù)時(shí)間（min）　術(shù)中出血量（mL）　術(shù)后出血量（mL）　住院時(shí)間（d）單純剖宮產(chǎn)手術(shù)組　15　25.56±6.41　42.68±10.67　228.51±52.12　194.30±50.33　6.37±1.60剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組　75　25.68±6.49　69.87±17.47　229.76±52.75　195.34±50.93　6.46±1.62剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)組　10　36.54±9.15　70.21±17.56　248.76±55.39　10.29±2.23　6.52±1.63 F 27.5383　31.4264　1.9549　22.7189　2.0013 P ＜0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

2.3 三組產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)處理方案的滿意情況比較

產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)相應(yīng)方案進(jìn)行治療后，剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組和剖宮產(chǎn)合并子宮次全切除術(shù)組患者的總滿意度均明顯高于單純剖宮產(chǎn)手術(shù)組（x2=6.9843、5.3126，P=0.0175、0.0286），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2　三組產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)處理方案的滿意情況比較[n（%）]

3 討論

子宮肌瘤是一種好發(fā)于年輕女性生殖器官良性腫瘤，嚴(yán)重影響女性的生理健康。部分患者在妊娠后被檢查出患有子宮肌瘤，在胎兒發(fā)育完全后，孕婦選擇剖宮產(chǎn)的方法終止妊娠，同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤切除，可避免疾病再次復(fù)發(fā)，可有效達(dá)到治療疾病的目的[3-4]。本組研究認(rèn)為，妊娠合并子宮肌瘤的處理方式不是固定不變的，要根據(jù)肌瘤的大小、位置、產(chǎn)婦年齡以及生育需求綜合考慮，還要經(jīng)過(guò)產(chǎn)婦和家屬的知情同意。

子宮肌瘤患者在懷孕期間，由于激素分泌不平衡及胎兒因素的影響，極易發(fā)生不同程度的病變，由此可見在產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中，采取子宮肌瘤切除對(duì)該疾病具有重大意義[5-6]。大量臨床資料顯示，剖宮產(chǎn)同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)，對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)無(wú)影響，還可以減少住院時(shí)間，促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后早日出院。對(duì)于子宮肌瘤早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，可有效避免肌瘤的生長(zhǎng)，防止肌瘤發(fā)生病變后，出現(xiàn)癌變，而危及婦女的生命。但相當(dāng)一部分研究人員并不看好這種處理方式，因?yàn)槿焉锲诘难\(yùn)較豐富，發(fā)生出血和感染的幾率較大。而也有很多研究者認(rèn)為，如果所選擇的病例正確，剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)也應(yīng)該是比較安全的手術(shù)，而且減少了再次手術(shù)的麻煩，受到了患者的歡迎[7]。手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)腫瘤的不同類型，可分為有蒂和無(wú)蒂兩種，應(yīng)用相應(yīng)的剔除方式，例如漿膜下有蒂的肌瘤應(yīng)將其附著處剪斷結(jié)扎[8]；無(wú)蒂以及壁間的肌瘤，采取的步驟為先沿肌瘤縱軸將其假包膜層切開，然后將腫瘤取出，針對(duì)肌瘤到達(dá)部位較深的病變部位電凝止血配合1號(hào)可吸收線逐層縫合，不留死腔[9]。剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)在我院屬于常規(guī)手術(shù)，適合年齡較小、漿膜下或肌壁間子宮肌瘤、單發(fā)或多發(fā)的產(chǎn)婦[10]。對(duì)于較大的子宮肌瘤，可采用止血帶將子宮動(dòng)靜脈暫時(shí)結(jié)扎來(lái)減少出血。子宮肌瘤切除后， 在縫合瘤腔時(shí)不能留死腔，以免誘發(fā)感染。本組研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)正確的處理方式，剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組的術(shù)中、術(shù)后出血量、住院時(shí)間并沒有明顯多于單純剖宮產(chǎn)手術(shù)組。可見此方法在消除病灶的同時(shí)也有效的保障了患者的生命安危。此外，經(jīng)超聲檢查，無(wú)患者復(fù)發(fā)子宮肌瘤，術(shù)后恢復(fù)良好。子宮頸未出現(xiàn)較軟，輕微壓痛，患者腰痛及下腹部墜痛感情況，患者滿意度很高。妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦，在終止妊娠過(guò)程中進(jìn)行肌瘤切除，由于產(chǎn)后哺乳、以及閉經(jīng)，雌激素水平較低，在一年內(nèi)復(fù)發(fā)子宮肌瘤率較低。由此可見，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，處理妊娠合并子宮肌瘤，對(duì)患者術(shù)后子宮復(fù)舊情況無(wú)影響，不影響患者產(chǎn)后恢復(fù)，適合在臨床上廣泛開展，以達(dá)到治療疾病的效果[11-12]。

而在剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中對(duì)于需要切除子宮時(shí)要謹(jǐn)慎選擇，該處理方案適用于年齡較大、沒有生育需要、子宮肌瘤較大及反復(fù)發(fā)作的子宮肌瘤患者，但必須要經(jīng)過(guò)產(chǎn)婦的知情同意才可以實(shí)施[13]。子宮是女性的一大重要器官，在雌激素分泌過(guò)程中起著重要作用，子宮全部摘除患者，步入更年期的年齡更早，所以在患者情況符合要求時(shí)，應(yīng)盡量保留，提高患者滿意度[14]。在一般情況下，多數(shù)會(huì)采用子宮肌瘤次全切除手術(shù)，但前提條件是要保證宮頸沒有發(fā)生病變，一旦伴發(fā)宮頸病變，那就要考慮施行全子宮切除手術(shù)[15]。而且剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)實(shí)施子宮切除手術(shù)，術(shù)后發(fā)生感染的幾率和出血幾率也沒有明顯增加。所以，在選擇合理處理方案過(guò)程中，臨床醫(yī)師應(yīng)給予產(chǎn)婦可行的、科學(xué)的治療方案建議，在治愈疾病的同時(shí)，滿足產(chǎn)婦的需要[16]。

總之，對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤的患者，要根據(jù)子宮肌瘤大小、位置、數(shù)目、良惡性情況以及患者意愿采取不同處理方案，臨床研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)的實(shí)施較為安全，患者滿意度高。

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Study on treatment scheme of hysteromyoma during cesarean section

WANG Shixiang
Department of Gynecology and Obstetrics, Suichuan County TCM Hospital, Suichuan 343900, China

[Abstract]Objective To study the reasonable treatment scheme of hysteromyoma during cesarean section in patients with pregnancy combined hysteromyoma. Methods 100 patients with term pregnancy combined hysteromyoma, who were visited in our hospital, were selected and were analyzed, and were divided into single cesarean section group, cesarean section combined uterine myomectomy group, and cesarean section combined subtotal hysterectomy group according to different patients' situations. To observe and compare the patients' operative situation, the postoperative disease recurrence situation, and the satisfaction between the three groups. Results The variance analysis showed that, the differences of the puerpera age, the operation time, and the postoperative bleeding volume of the three groups were statically significant(P＜0.05), the differences of intraoperative blood loss and hospitalization time of the three groups was no statistically significant(P＞0.05). The analysis and comparison between any two groups among the three groups showed that, the average puerpera age in cesarean section combined subtotal hysterectomy group was obviously older than which in the other two groups(P＜0.05), the average operation time in cesarean section combined uterine myomectomy group and in cesarean section combined subtotal hysterectomy group was obviously longer than which in single cesarean section group(P＜0.05), the average postoperative bleeding volume in cesarean section combined subtotal hysterectomy group was obviously less than which in the other groups (P＜0.05), the satisfaction in cesarean section combined uterine myomectomy group and in cesarean section combined subtotal hysterectomy group was obviously higher than which in single cesarean section group(P＜0.05). Conclusion Different treatment scheme should be adopted on patients with pregnancy combined hysteromyoma according to the size, the position, the number, the benign and malignant of hysteromyoma, and patients' willingness. The clinical study confirme that, cesarean section combined uterine myomectomy is safety, has higher patients' satisfaction.

[Key words]Pregnancy combined hysteromyoma; Cesarean section; Hysteromyoma

收稿日期：（2015-06-23）

[中圖分類號(hào)]R719.8；R737.33

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）20-64-04