右美托咪定對(duì)全麻下行腦血管瘤夾閉術(shù)患者腦功能的保護(hù)效果觀察

范軍朝宋俊杰卜一多宋直雷洪道先.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南開封 475000；.第四軍醫(yī)大學(xué)，陜西西安6000

右美托咪定對(duì)全麻下行腦血管瘤夾閉術(shù)患者腦功能的保護(hù)效果觀察

范軍朝1宋俊杰1卜一多2宋直雷1洪道先1
1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南開封 475000；2.第四軍醫(yī)大學(xué)，陜西西安610100

[摘要]目的 分析右美托咪定對(duì)全麻下行腦血管瘤夾閉術(shù)患者腦功能的保護(hù)作用。 方法 將我院2013年3月～2015年3月收治的80例接受全麻下腦血管瘤夾閉術(shù)治療的患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各40例。觀察組靜脈給予右美托咪定作腦保護(hù)處理，對(duì)照組則給予生理鹽水，比較兩組患者腦功能的保護(hù)效果。 結(jié)果 麻醉后、手術(shù)開始時(shí)、供瘤動(dòng)脈阻斷時(shí)、阻斷動(dòng)脈瘤時(shí)、恢復(fù)供瘤動(dòng)脈及術(shù)畢觀察組心率及平均動(dòng)脈壓的變化與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12h及24h，觀察組血清NSE水平分別為（16.7±3.8）ng/mL、（23.5±4.5）ng/mL，均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論 對(duì)全麻下行腦血管瘤夾閉術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用右美托咪定方案，可穩(wěn)定患者循環(huán)系統(tǒng)及血流動(dòng)力學(xué)，有效保護(hù)患者腦組織，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]腦血管瘤夾閉術(shù)；右美托咪定；腦保護(hù)

大量研究報(bào)道證實(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在接受腦血管瘤夾閉術(shù)后可能存在不同程度的腦功能障礙及腦組織損傷，對(duì)其術(shù)后恢復(fù)可能產(chǎn)生影響[1]。如何減輕腦血管瘤夾閉術(shù)后患者腦組織損傷程度，保護(hù)患者腦功能已成為當(dāng)前臨床研究者關(guān)注的重點(diǎn)課題[2]。基于此，為探討保護(hù)腦血管瘤夾閉術(shù)后患者腦功能的有效方案，我院對(duì)收治的80例患者展開了對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年3月～2015年3月收治的80例接受全麻下腦血管瘤夾閉術(shù)的患者為觀察對(duì)象，經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)。患者均經(jīng)MRI或腦血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，麻醉等級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，未合并心臟病及糖尿病史，無(wú)哮喘、慢性支氣管炎及相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病，未合并癲癇、精神疾病、顱腦外傷及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史。術(shù)前常規(guī)四項(xiàng)檢查證實(shí)正常，且未使用α2類受體激動(dòng)劑。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組組，各40例。觀察組男21例，女19例；年齡28～64歲，平均（42.5±5.6）歲；體重40～78kg，平均（60.6±5.2）kg；手術(shù)時(shí)間（270.2±21.1）min；麻醉時(shí)間（296.6±20.3）min。對(duì)照組男20例，女20例；年齡27～65歲，平均（43.1±5.5）歲；體重41～79kg，平均（60.9±5.1）kg；手術(shù)時(shí)間（271.9±20.1）min；麻醉時(shí)間（298.2±20.1）min。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)定呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、心電圖及腦電雙頻譜指數(shù)。并建立外周靜脈通道，靜滴乳酸鈉林格液（上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司，H31020947）+羥乙基淀粉（北大國(guó)際醫(yī)院集團(tuán)重慶大新藥業(yè)股份有限公司，H20064368）+氯化鈉注射液（江蘇德默藥業(yè)有限公司，H32024588），并據(jù)患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況調(diào)節(jié)輸注速度，術(shù)中維持，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中以自體血回輸技術(shù)作輸血處理。觀察組患者在麻醉前10min采取右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）作腦保護(hù)處理，緩慢滴注，劑量為0.5μg/kg。對(duì)照組則滴注同等容量的生理鹽水。兩組患者均接受全身麻醉。靜滴咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20031037）+丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20040079）+芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，H20123297）+維庫(kù)溴銨（山西振東泰盛制藥有限公司，H20065437）作麻醉誘導(dǎo)，后作氣管插管處理，控制呼吸，維持PETCO2（呼吸末二氧化碳分壓）在4.5～5.0kPa之間。以異丙酚+瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20030197）+七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20070172）作麻醉維持，并間斷靜滴維庫(kù)溴銨。手術(shù)過(guò)程中，觀察組患者給予0.4μg/（kg·h）右美托咪定作持續(xù)泵注，對(duì)照組則給入同等容量生理鹽水。在阻斷供瘤動(dòng)脈期間給入尼莫地平作控制性降壓操作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于患者T0（入室時(shí)）、T1（麻醉后）、T2（手術(shù)開始時(shí)）、T3（供瘤動(dòng)脈阻斷時(shí)）、T4（阻斷動(dòng)脈瘤時(shí)）、T5（恢復(fù)供瘤動(dòng)脈）及T6（術(shù)畢）7個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)記錄兩組患者心率及動(dòng)脈壓的變化情況。并于入室時(shí)、術(shù)畢、術(shù)后6h、術(shù)后12h及術(shù)后24h抽取患者靜脈血清，測(cè)定患者血清NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段心率的變化情況比較

入室時(shí)，兩組患者心率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后、手術(shù)開始時(shí)、供瘤動(dòng)脈阻斷時(shí)、阻斷動(dòng)脈瘤時(shí)、恢復(fù)供瘤動(dòng)脈及術(shù)畢觀察組心率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段心率的變化情況比較（±s，次/min）

表1　兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段心率的變化情況比較（±s，次/min）

組別　T0　T1　T2　T3　T4　T5　T6觀察組　85.1±7.5　83.4±5.7　67.1±6.6　65.3±3.7　68.2±6.3　66.4±4.3　72.2±6.6對(duì)照組　87.4±6.7　81.1±4.2　79.7±5.3　83.5±5.6　84.4±5.1　81.7±4.8　92.6±5.2 t 1.446　2.054　9.414　17.149　12.640　15.015　15.355 P ＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05　　＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段平均動(dòng)脈壓變化情況比較

入室時(shí)，兩組患者平均動(dòng)脈壓對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后、手術(shù)開始時(shí)、供瘤動(dòng)脈阻斷時(shí)、阻斷動(dòng)脈瘤時(shí)、恢復(fù)供瘤動(dòng)脈及術(shù)畢觀察組平均動(dòng)脈壓與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段平均動(dòng)脈壓的變化情況比較（±s，mm Hg）

表2　兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段平均動(dòng)脈壓的變化情況比較（±s，mm Hg）

組別　T0　T1　T2　T3　T4　T5　T6觀察組　89.4±7.3　81.3±5.6　82.5±5.3　79.5±6.6　77.4±6.2　79.3±5.4　85.2±6.6對(duì)照組　88.3±5.6　75.0±6.8　72.3±5.5　70.7±7.0　72.2±4.4　89.6±6.8　100.6±4.8 t 0.756　4.523　8.445　5.784　4.325　7.295　11.934 P ＞0.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05　　＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段血清NSE水平變化情況比較

入室時(shí)、術(shù)畢及術(shù)后6h，兩組患者血清NSE水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12h及24h，觀察組血清NSE水平分別為（16.7±3.8）ng/mL、（23.5±4.5）ng/mL，均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段血清NSE水平變化情況比較（±s，ng/mL）

表3　兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段血清NSE水平變化情況比較（±s，ng/mL）

組別　　入室時(shí)　　術(shù)畢　　術(shù)后6h　　術(shù)后12h　　術(shù)后24h觀察組　10.0±0.6 13.8±0.8 16.4±3.7 16.7±3.8　23.5±4.5對(duì)照組　9.8±0.6　14.0±0.7 17.1±4.5 19.7±3.7　35.6±4.7 t　1.490　1.189　0.759　3.599　11.760 P　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05

3 討論

腦血管瘤是由腦血管異常改變所引起的腦血管瘤樣突出表現(xiàn)，屬于常見腦血管疾病范疇?；颊唢B內(nèi)動(dòng)脈壁囊性膨出，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的關(guān)鍵原因[3]。有研究資料顯示，動(dòng)脈瘤破裂急性期患者死亡率高達(dá)10%左右，且在首次出血后3個(gè)月內(nèi)超過(guò)1/4患者死于蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥，且存活者中有1/2患者合并神經(jīng)系統(tǒng)障礙[4]。因此，為防止動(dòng)脈瘤破裂，一般對(duì)病情較為穩(wěn)定患者提倡在早期采取手術(shù)方案，去除動(dòng)脈瘤。但手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)視野的暴露，止血的牽拉操作可能對(duì)患者腦組織產(chǎn)生不同程度的壓迫作用，造成腦組織呈缺血缺氧性損害[5]。

一般可將腦缺血損傷分為局部性與全腦缺血兩種類型。而維持腦供氧與腦灌注是腦保護(hù)的主要目的[6]。通?？赏ㄟ^(guò)建立有效循環(huán)、確?；颊邉?dòng)脈血氧飽和度及穩(wěn)定其攜氧能力來(lái)實(shí)現(xiàn)。右美托咪定屬于高效的選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，與α2受體親和力強(qiáng)[7]。且當(dāng)前已有部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，右美托咪定對(duì)海馬神經(jīng)元有顯著的保護(hù)作用，可保護(hù)腦神經(jīng)，避免局部缺血性神經(jīng)損傷[8]。目前右美托咪定主要用于臨床麻醉中，并發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定患者交感神經(jīng)的作用，旨在提升患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[9]。且大量研究報(bào)道均證實(shí)，右美托咪定對(duì)人體心血管系統(tǒng)具備雙向調(diào)節(jié)作用[10]。但對(duì)其具體作用機(jī)制，臨床上尚且存在一定的爭(zhēng)議。有研究者表示，右美托咪定主要通過(guò)促進(jìn)星形膠質(zhì)細(xì)胞的代謝，弱化谷氨酸鹽的毒性作用，并起到腦保護(hù)效果[11]。也有學(xué)者提出，在腦缺血條件下，右美托咪定可抑制人體周圍循環(huán)內(nèi)兒茶酚胺的濃度，并發(fā)揮腦保護(hù)功能[12]。

腦血管瘤夾閉術(shù)屬于刺激性較強(qiáng)的外科手術(shù)，患者手術(shù)過(guò)程中均可能產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓及血壓上升，造成腦順應(yīng)性及腦血流調(diào)節(jié)能力降低[13]。有臨床研究顯示，對(duì)接受全麻下腦血管瘤夾閉術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者靜脈給入右美托咪定，可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，降低抗高血壓藥物的使用量，并對(duì)患者腦神經(jīng)功能起到一定的保護(hù)作用[14-15]。

在本組對(duì)照研究中，觀察組患者術(shù)后12h及24h血清NSE濃度明顯低于對(duì)照組，提示靜脈給予右美托咪定，可發(fā)揮短暫性腦缺血保護(hù)作用減輕神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷程度。且觀察組患者手術(shù)不同時(shí)間段心率及平均動(dòng)脈壓的變化與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)右美托咪定對(duì)全麻下行腦血管瘤夾閉術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)有較好的穩(wěn)定作用。

綜上，對(duì)全麻下行腦血管瘤夾閉術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用右美托咪定方案，可穩(wěn)定患者循環(huán)系統(tǒng)及血流動(dòng)力學(xué)，并發(fā)揮短暫性缺血保護(hù)作用，有效保護(hù)患者腦組織，值得推廣。

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Observation on the protective effect of predetermine on brain function of patients with clipping of cerebral aneurysm under general anesthesia

FAN Junchao1SONG Junjie1BU Yiduo2SONG Zhilei1HONG Daoxian1
1. Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Henan University, Kaifeng 475000, China; 2.The Fourth Military Medical University, Xi'an 610100, China

[Abstract]Objective To analyze the protective effect of predetermine on brain function of patients with clipping of cerebral aneurysm under general anesthesia. Methods 80 patients admitted into the hospital for clipping of cerebral aneurysm under general anesthesia from March 2013 to March 2015 and were randomly divided into the control group and the observation group of two groups with 40 cases in each. The observation group was given intravenous injection of predetermine for cerebral protection while the control group was given saline. The protective effects of brain function in the two groups were compared. Results After anesthesia, at the beginning of the operation, when tumorsupplied arteries were blocked, when aneurysm was blocked, when tumor-supplied arteries recovered and at the end of operation, the heart rate and changes of mean arterial pressure of the observation group, compared with the control group, the difference was statistically significant(P＜0.05); 12h and 24h after operation, serum NSE levels of the observation group respectively were (16.7±3.8)ng/mL and (23.5±4.5)ng/mL which were significantly lower than those of the control group(P＜0.05). Conclusion For anesthesia cerebral aneurysms clipping of contractile aneurysm patients given predetermine program, stable hydrodynamics in patients with circulatory system and effectively protect brain tissue of patients, should be promoted.

[Key words]Clipping of cerebral aneurysm; Predetermine; Brain protection

收稿日期：（2015-06-09）

[基金項(xiàng)目]河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（201404023）。

[中圖分類號(hào)]R651.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）20-07-04