急性主動脈夾層患者圍術(shù)期護理干預(yù)效果觀察

汪亞蘭，黃慶紅

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院血管外科，江蘇 蘇州　215000)

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急性主動脈夾層患者圍術(shù)期護理干預(yù)效果觀察

汪亞蘭，黃慶紅

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院血管外科，江蘇 蘇州215000)

摘要:目的對急性主動脈夾層患者圍術(shù)期護理干預(yù)效果進行分析。方法采用隨機數(shù)字表法將收治于該院的90例急性主動脈夾層接受外科手術(shù)治療的患者分為對照組和試驗組各45例，對照組接受常規(guī)治療和護理，試驗組在對照的基礎(chǔ)上加用圍術(shù)期全程護理干預(yù)，比較兩組患者干預(yù)后的疼痛評分、降壓效果、并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者干預(yù)后的疼痛評分、降壓效果、并發(fā)癥的發(fā)生率的比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組患者干預(yù)后的疼痛評分顯著低于對照組，降壓效果顯著優(yōu)于對照組，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組。結(jié)論對急性主動脈夾層患者實施圍術(shù)期全程護理干預(yù)，能減輕其疼痛程度，獲得更好的降壓效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有重要臨床推廣價值。

關(guān)鍵詞：急性主動脈夾層；圍術(shù)期；護理；效果

急性主動脈夾層是指患者主動脈內(nèi)膜撕裂，使處于循環(huán)狀態(tài)中的血液通過內(nèi)膜撕裂口進入到主動脈肌壁之內(nèi)，從而使患者的血管壁出現(xiàn)分層[1]。該病種病情兇險，進展迅速[2]?？蓢乐赝{患者生命安全，病死率較高[3]，如果得不到有效及時的治療、護理，則約 80%的患者會于發(fā)病2周內(nèi)死亡，預(yù)后極差，盡早實施手術(shù)治療能夠有效降低該類患者的病死率[4]。迅速的臨床診斷、合理的治療方法和嚴密監(jiān)測，以及有效的護理措施是挽救患者生命的關(guān)鍵[5]。因而對急性主動脈夾層患者實施圍術(shù)期心理護理干預(yù)措施，幫助其減輕負性情緒、積極應(yīng)對手術(shù)具有十分重要的現(xiàn)實意義。我們對2011年1月—2013年12月收治于我科的急性主動脈夾層接受手術(shù)治療的患者實施了積極的圍術(shù)期全程護理干預(yù)，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1材料選擇2011年1月—2013年12月收治于我科90例急性主動脈夾層接受手術(shù)治療患者作為研究對象。納入標準：(1)癥狀：突發(fā)出現(xiàn)的位于胸背部的撕裂樣痛、出現(xiàn)意識障礙等；(2)體征：一側(cè)脈搏減弱或消失，兩側(cè)肢體血壓明顯不相等、突然出現(xiàn)的主動脈關(guān)閉不全或心臟壓塞等；(3)影像學檢查：經(jīng)CT、超聲心動圖、磁共振成像(MRI)證實主動脈內(nèi)假腔或游離膜片[6]；(4)從首發(fā)癥狀開始到入院就診的時間≤14 d[7]；(5)接受外科手術(shù)治療(Bentall手術(shù)、Wheat手術(shù)、David手術(shù)和主動脈替換手術(shù)等手術(shù)方式)。90例患者，其中對照組45例，男28例，女17例；年齡37~69歲，平均年齡(45.31±9.77)歲；既往存在高血壓病史者為21例，糖尿病病史者為29例；試驗組組45例，男25例，女20例；年齡35~79歲，平均年齡(46.21±9.83)歲；既往存在高血壓病史者為25例，糖尿病病史者為24例；兩組患者在年齡、性別等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組對照組給予常規(guī)治療和常規(guī)護理，主要包括手術(shù)治療和基礎(chǔ)護理。

1.2.2試驗組試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用圍術(shù)期全程護理干預(yù)。

1.3術(shù)前護理(1)一般護理。將患者安置在監(jiān)護室行持續(xù)心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，給予中流量持續(xù)吸氧。絕對臥床休息，嚴格制動，必要的檢查盡可能安排在床邊進行。做好術(shù)前準備，如床上排尿、排便訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進食易消化的食物，多食新鮮的水果蔬菜以預(yù)防便秘，如出現(xiàn)排便困難切勿用力，應(yīng)予緩瀉劑幫助排便，嚴防因排便過于用力而加重夾層的分離，甚至引起破裂而致患者猝死。(2)血壓監(jiān)測與降壓用藥護理。血壓是最常見的誘因，而血壓升高又是導(dǎo)致血腫擴展和胸痛加劇的主要原因，且發(fā)病后48 h內(nèi)是夾層最容易發(fā)生破裂[9]。良好的血壓控制有利于提高主動脈夾層患者的生存率，因而做好血壓的監(jiān)測與降壓用藥護理術(shù)前護理工作的重點。給患者大劑量連續(xù)多日使用硝普鈉時，必須嚴密觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐以及精神狀態(tài)改變等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述情況，則應(yīng)考慮氰化物中毒可能，則應(yīng)改用其他降壓藥物如硝酸甘油等。密切監(jiān)測血壓變化，為醫(yī)生提供用藥依據(jù)，注意根據(jù)血壓情況及時調(diào)節(jié)降壓藥物的給藥速度，平衡降壓，避免血壓出現(xiàn)大的波動。(3)疼痛護理。疼痛癥狀是主動脈夾層患者最為常見的臨床表現(xiàn)，不同程度、不同持續(xù)時間的疼痛癥狀提示不同的病情狀態(tài)，因而應(yīng)注意觀察患者的疼痛情況，并實施及時有效的鎮(zhèn)痛措施。如持續(xù)性的疼痛且部位出現(xiàn)移行則提示夾層剝離處于繼續(xù)擴展狀態(tài)，如疼痛得到緩解則提示夾層剝離已停止。劇烈的疼痛可能會與血壓的升高、夾層的擴展互相作用從而形成惡性循環(huán)，因而應(yīng)及時使用鎮(zhèn)痛藥物幫助患者緩解疼痛癥狀，用藥后密切觀察用藥效果以及不良反應(yīng)，根據(jù)觀察結(jié)果考慮進一步的治療方案。(4)心理護理。急性主動脈夾層患者因受劇烈疼痛的困擾，同時又對自身病情缺乏必要的了解，因而易引發(fā)煩躁不安、焦慮、緊張等不良心理[8]，這些不良心理極不利于病情的控制，故在做好疼痛護理的同時，還應(yīng)主動與患者進行適當?shù)臏贤ǎ瑢嵤┽槍π缘慕忉屌c安慰，取得患者的信任和對治療的配合，幫助患者建立起對抗疾病的信心，主動配合，以利于治療與護理方案的順利實施。

1.4術(shù)中護理手術(shù)配合護士應(yīng)以簡潔的語言介紹手術(shù)相關(guān)注意事項，安置體位時兼顧手術(shù)需要與患者舒適要求的滿足，以嫻熟的技能與從容的態(tài)度使患者增強對醫(yī)務(wù)人員的信任感，以減輕其因?qū)κ中g(shù)的憂慮而出現(xiàn)的不良心理狀態(tài)。手術(shù)過程中，手術(shù)配合護士應(yīng)主動嫻熟地對手術(shù)加以配合，術(shù)中密切觀察患者情況，對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)實施預(yù)見性的護理措施，保證患者術(shù)中安全。

1.5術(shù)后護理(1)心理護理。術(shù)后患者常因?qū)κ中g(shù)結(jié)果的不了解而出現(xiàn)擔憂心理，進而影響術(shù)后的恢復(fù)。病房護理人員應(yīng)在患者返回病室時以輕巧的動作協(xié)助患者臥床休息，以溫和的語言和體貼的態(tài)度使患者感受到來自醫(yī)護服務(wù)人員的關(guān)懷和愛護，有利于患者穩(wěn)定情緒。加強病情巡視和血壓監(jiān)控，使患者感覺到來自護理人員的重視，保證患者安全感的滿足。多與患者進行溝通，及時掌握患者的心理動態(tài)，對患者表現(xiàn)出的正性情緒加以鼓勵，對患者表現(xiàn)出的沮喪、灰心失望以及不配合治療的負性情緒，則應(yīng)了解發(fā)生原因并加以有效疏導(dǎo)，避免使用消極，用樂觀和積極的態(tài)度來感染患者，同時有效利用患者的社會支持系統(tǒng)來共同參與患者的心理干預(yù)，囑其親屬朋友在患者面前展示積極的心態(tài)，以便減輕患者的心理壓力，減少不良情緒對病癥康復(fù)的影響。(2)病情觀察。手術(shù)室護士將患者送回病房，并與病房護士詳細交接，根據(jù)患者的術(shù)中情況，手術(shù)室與病房護士共同確定針對性的病情觀察內(nèi)容和方法。對患者術(shù)后的生命體征進行嚴密監(jiān)測，特別應(yīng)關(guān)注其血壓、心率，做好出入量記錄?；颊咝g(shù)后多處于高動力狀態(tài)，表現(xiàn)為心率快，血壓高，因而術(shù)后應(yīng)繼續(xù)做好降壓用藥的護理，控制好血壓，利于患者病情的穩(wěn)定。(3)并發(fā)癥的預(yù)防護理。術(shù)后并發(fā)癥主要包括動脈栓塞，肺部感染，腎功能不全等，做好并發(fā)癥的預(yù)防護理對保證患者的手術(shù)效果，順利康復(fù)極為重要。對患者的下肢血運情況加以密切關(guān)注，每小時觸摸一次患者的雙側(cè)足背動脈搏動及雙下肢皮溫，詢問患者的感覺，觀察雙下肢皮膚的色澤，發(fā)現(xiàn)異常情況時，及時進行多普勒超聲檢查；加強對患者的術(shù)后呼吸道管理，觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律以及血氧飽和度，必要時對血氣進行監(jiān)測。根據(jù)觀察結(jié)果及時調(diào)整給氧的濃度以及方法，待患者麻醉蘇醒后及時指導(dǎo)患者進行深呼吸，有效咳嗽，給予藥物霧化吸人，促進排痰；密切觀察患者術(shù)后尿量以及尿色的變化，定時抽取患者血樣化驗進行腎功能的監(jiān)測，及時采取措施處理腎功能不全。

1.6評價指標

1.6.1疼痛的控制在兩組患者干預(yù)后采用“長海痛尺”對患者術(shù)后疼痛情況進行評分，患者以自身疼痛程度對疼痛進行評分。評分方法：以0～10分作為疼痛指標，以0為無痛，以10分為極度疼痛。對患者治療前疼痛評分、干預(yù)前與干預(yù)后1周進行疼痛評分比較。

1.6.2降壓效果的評價標準測量和記錄兩組患者干預(yù)前與干預(yù)后1周的血壓值，比較兩組患者干預(yù)前后血壓的降低數(shù)值做為降壓效果的評價。

1.6.3并發(fā)癥的發(fā)生率觀察和記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生動脈栓塞、肺部感染、腎功能不全等并發(fā)癥情況，以并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例計算并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后疼痛評分兩組患者干預(yù)前疼痛評分無顯著性差異，(P﹥0.05))兩組患者干預(yù)后疼痛評分有顯著性差異，試驗組患者疼痛評分低于對照組 (P<0.05)， 見表1 。

2.2兩組患者干預(yù)前后血壓下降值的比較試驗組患者干預(yù)后血壓降低的數(shù)值顯著高于于對照組(P<0.05) ，見表2。

2.3兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較試驗組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，見表3。

±s)

±s)

表3　兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率的比較/例數(shù) (%)

注：兩組患者治療后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較，χ2=5.075，P=0.024。

3討論

急性主動脈脈夾層是臨床上發(fā)生率較低但病情表現(xiàn)異常兇險的疾病類型，該病種發(fā)病急且進展快，病死率高，預(yù)后極差，多見于高血壓病患者。早期的正確診斷、及時的科學治療、有效地控制血壓和緩解患者疼痛、高質(zhì)量的護理可提高該類患者的生存率[10]。近年來，急性主動脈夾層的發(fā)病率處于不斷上升之中，對該病種的保守治療難以取得滿意效果，目前，主動脈夾層患者已可通過成功實施的外科手術(shù)治療技術(shù)獲得根治性治療，且遠期效果良好。但與此同時，主動脈夾層心血管外科手術(shù)屬復(fù)雜、高難技術(shù)，因而對圍術(shù)期護理提出了極高的要求。

本研究采用圍術(shù)期全程護理對急性主動脈患者實施干預(yù)。及時到位的術(shù)前一般護理將患者置于嚴密的監(jiān)測之中，保證了患者可得到及時有效的相應(yīng)治療和護理，對排便狀態(tài)的干預(yù)，可幫助患者避免因不當排便加重病情，對血壓的動態(tài)監(jiān)測和降壓用藥的相應(yīng)護理措施，有利于保證患者降壓治療的有效性和安全性，及時有效的疼痛護理和心理護理，可實現(xiàn)緩解患者的不適癥狀和不良心理的護理目標，有利于患者對醫(yī)療護理的配合從而盡快控制病情。良好的術(shù)中心理護理，可幫助患者以平和穩(wěn)定的心態(tài)接受手術(shù)，高質(zhì)量的手術(shù)配合則是手術(shù)順利實施的重要保證。術(shù)后實施積極的心理護理，可使患者保持正性情緒以促進術(shù)后康復(fù)，嚴密的病情觀察，有利于為患者提供安全康復(fù)的保障，對并發(fā)癥實施預(yù)見性的護理措施，則可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保證手術(shù)的效果。與傳統(tǒng)的常規(guī)護理相比，本研究所采取的圍術(shù)期全程護理方式，保證了護理工作的連續(xù)性、全程性、無縫隙的全面干預(yù)效果，圍繞患者的手術(shù)治療，給予了全方位的針對性護理服務(wù)，從而使接受圍術(shù)期全程護理的試驗組患者獲得了更好的疼痛控制和降壓效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，進而提示，對急性主動脈夾層患者實施圍術(shù)期全程護理干預(yù)，護理效果好且安全性高，具有重要臨床推廣價值。

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(收稿日期：2014-06-12，修回日期：2014-08-02)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.065