股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效比較

朱勛兵，仇大鵬，張井泉

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠　233040)

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股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效比較

朱勛兵，仇大鵬，張井泉

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠233040)

摘要:目的比較股骨近端螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(proximal femur anti-rotation intramedullary nail，PFNA)與股骨近端鎖定鋼板(proximal femur locking plate，PFLP)治療股骨粗隆間骨折的療效。方法回顧性隨訪2012年1月—2014年1月接受手術(shù)治療的40例股骨粗隆間骨折患者，手術(shù)方式隨機(jī)選擇，其中PFNA治療15例，PFLP治療25例。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走鍛煉時間、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間。結(jié)果兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走鍛煉時間方面，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異，PFNA治療組優(yōu)于PFLP治療組；在骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥方面，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論P(yáng)FNA治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、下地行走鍛煉時間早等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞:股骨近端螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘；股骨近端鎖定鋼板；股骨粗隆間骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底部到小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折。直接撞擊受力很少引起股骨粗隆間骨折，骨折更多由間接受力引起，如跌倒時發(fā)生強(qiáng)力的內(nèi)收或外展、下肢肢體的突然扭轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在臨床骨科醫(yī)師均傾向于早期手術(shù)治療[1]。手術(shù)方式有動力髖螺釘(dynamic hip scrow，DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femur nail，PFN)、股骨近端鎖定鋼板(proximal femur locking plate，PFLP)、股骨近端螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(proximal femur anti-rotation intramedullary nail，PFNA)等不同方式。其中PFNA與PFLP是我科近幾年開展的微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法，現(xiàn)通過2012年1月—2014年1月的2年中我科分別采用上述兩種方式治療的共40例患者進(jìn)行比較，分析結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1臨床資料患者總數(shù)40例，男20例、女20例；年齡26~92歲，平均年齡64.5歲。手術(shù)方式由患者及家人隨機(jī)選擇：PFNA治療組:15例，PFLP治療組25例。骨折AO分型：PFNA治療組A1型7例、A2型8例，PFLP治療組A1型15例、A2型10例。

1.2手術(shù)方法入院后均采用下肢丁字鞋或皮牽引制動患肢，完善檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，于1~8 d內(nèi)行手術(shù)治療，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1PFNA治療組麻醉起效后，患者仰臥于骨科牽引床上，骨折行閉合牽引復(fù)位，以C型臂X光機(jī)對骨折復(fù)位情況進(jìn)行監(jiān)控。復(fù)位后，在大粗隆頂點(diǎn)上方5～10 cm處行長約3～6 cm的縱行切口，顯露大粗隆尖部，以大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)為進(jìn)釘點(diǎn)，予開髓器開髓，擴(kuò)大入口以便髓內(nèi)釘較粗尾部打入；插入導(dǎo)針后，使用C形臂機(jī)進(jìn)行透視確認(rèn)導(dǎo)針完全位于髓腔內(nèi)，因患者多數(shù)骨質(zhì)疏松一般不進(jìn)行擴(kuò)髓，將大小合適帶有瞄準(zhǔn)器的PFNA主釘緩緩旋入股骨近端髓腔內(nèi)，再調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃燃扒皟A角；通過瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針1根，C形臂機(jī)正側(cè)位透視導(dǎo)針位置滿意后，使用空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，通過外側(cè)皮質(zhì)即可，沿導(dǎo)針方向?qū)㈤L度合適并逆時針捏緊于插入器上的螺旋刀片直接打入，順時針旋轉(zhuǎn)插入器使螺旋刀片壓縮骨折端并鎖定螺旋刀片，然后于遠(yuǎn)端常規(guī)裝入鎖定螺釘1枚。再次經(jīng)C形臂機(jī)透視正側(cè)位，內(nèi)固定位置滿意后，擰入尾帽，沖洗并縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2PFLP治療組手術(shù)麻醉起效后，患者仰臥于骨科牽引床上，骨折行閉合牽引復(fù)位，以C型臂X光機(jī)對骨折復(fù)位情況進(jìn)行監(jiān)控。復(fù)位后以導(dǎo)針從股骨外側(cè)穿刺進(jìn)入股骨內(nèi)并位于小粗隆上界平面，C形臂機(jī)透視確認(rèn)定位無誤后，做第一個切口，切口以導(dǎo)針為中心長約3 cm，銳性分離至股骨外側(cè)，將安裝了導(dǎo)針套筒手柄的PFLP鋼板貼著股骨，逐漸向遠(yuǎn)端插入，在C型臂下確認(rèn)鋼板位置理想后，于導(dǎo)針套筒手柄遠(yuǎn)側(cè)端l~2孔間做第二切口，長約2 cm，然后由第二個切口插入特殊持骨鉗，將鋼板遠(yuǎn)端固定于股骨外側(cè)，再次在C型臂下調(diào)整鋼板至最佳位置，沿導(dǎo)針套筒手柄鉆入導(dǎo)針，將鋼板近端固定于股骨上。在鋼板最遠(yuǎn)端的斜行釘孔安裝導(dǎo)針套筒，鉆入股骨頸導(dǎo)針并調(diào)整最佳位置，使得第一枚螺釘位于股骨頸中下區(qū)域并且其余2~3枚螺釘能置入股骨頸。取出股骨頸導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針孔指引，鉆孔測深，安放第1枚股骨頸螺釘，螺釘尖控制在股骨關(guān)節(jié)面下約5 mm，相同步驟下安裝其余2~3枚螺釘。在第二切口位置水平套筒鉆孔測深后，完成余下3枚股骨干螺釘?shù)陌惭b。C型臂透視確認(rèn)位置準(zhǔn)確，沖洗并縫合切口，術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理術(shù)后2 d拔出引流物，并視體溫變化及血液學(xué)檢查結(jié)果適時停用抗生素。臥床期間醫(yī)師指導(dǎo)下患肢肌肉等長收縮及直腿抬高、外展活動練習(xí)。PFLP治療組術(shù)后約28 d部分負(fù)重下地行走練習(xí)，PFNA治療組術(shù)后約14 d部分負(fù)重下地行走練習(xí)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法兩兩比較兩組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走鍛煉時間、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間各項指標(biāo)，各組間數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走鍛煉時間、骨折愈合時間)、χ2檢驗(術(shù)后并發(fā)癥)，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

患者隨訪比例100%，無死亡患者。PFNA治療組及PFLP治療組患者骨折復(fù)位滿意，術(shù)后約12周攝片復(fù)查示骨折線消失，骨折端骨痂生長良好(圖1、2)。PFNA治療組患者術(shù)后活動功能受限1例，PFLP治療組術(shù)后近端鎖定螺釘斷裂1例，近端鎖定螺釘自股骨頸上方切割脫出2例，活動功能受限1例。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走鍛煉時間方面，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異，PFNA治療組優(yōu)于PFLP治療組；兩組患者在骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥方面，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1　PFNA治療組與PFLP治療組手術(shù)療效比較

a術(shù)前正位片b術(shù)后正位片c術(shù)后12周正位片

圖1PFNA治療典型病例圖片

a術(shù)中切口情況b術(shù)前正位片c術(shù)后正位片

圖2PFLP治療組典型圖片

3討論

股骨粗隆間骨折是臨床上一種常見的老年人骨折，目前臨床骨科醫(yī)師均主張早期手術(shù)治療。老年人因為具有骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，所以該骨折多發(fā)于老年人[2]。骨折后臥床保守治療時間長，易發(fā)生褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)有可恢復(fù)骨折部位的正常對位對線關(guān)系，避免骨折愈合后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；方便護(hù)理；可早期行患肢活動練習(xí)，及早期下地活動，避免長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，減低病死率。

我科近幾年開展的治療股骨粗隆間骨折手術(shù)有PFLP 和PFNA兩種不同方式。其中PFLP屬髓外固定，通過螺紋將螺釘及鋼板連接為一完整的內(nèi)固定支架，達(dá)到減少骨折端的剪切應(yīng)力，避免骨折移位，促進(jìn)骨折的愈合的作用。而且PFLP與普通鋼板比較，其與骨皮質(zhì)接觸面積小，可以減少內(nèi)植物對骨折端殘余血供的進(jìn)一步破壞 ；無普通鋼板需要塑形的步驟，縮短了手術(shù)時間。但PFLP為髓外固定裝置，杠桿臂要長于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，對于內(nèi)側(cè)股骨距剖壞所致的失去內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者，易導(dǎo)致鋼板、螺釘?shù)臄嗔鸦蚵葆斪怨晒穷i切割而出，進(jìn)而造成骨折再移位、髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)活動時疼痛等并發(fā)癥。在臨床使用過程中，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)了近端鎖定螺釘斷裂及自股骨頸上方切割脫出等植入物相關(guān)并發(fā)癥。

生物力學(xué)方面的研究表明髓內(nèi)固定系統(tǒng)的杠桿臂要短于髓外固定系統(tǒng)，具有軸向負(fù)荷方面的力學(xué)特點(diǎn)，其穩(wěn)定性優(yōu)于髓外固定系統(tǒng)[4]。PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是PFN的改進(jìn)型，具有生物力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)，可早期下地活動，創(chuàng)傷小，出血少，有利于骨折的愈合等優(yōu)點(diǎn)。且據(jù)Raviraj研究顯示應(yīng)用PFNA治療股骨粗隆間骨折具有低植入物相關(guān)并發(fā)癥(如彎曲、斷裂、切出)的發(fā)生率[5]，是一種安全的治療股骨粗隆間骨折的方法[6]。PFNA的優(yōu)點(diǎn)在于其改進(jìn)的螺旋刀片做為頭釘自旋式進(jìn)入固定于股骨頸，一個部件就完成了抗旋轉(zhuǎn)及成角的穩(wěn)定性，減少髖內(nèi)翻的發(fā)生；末端寬大的刀面可以更充分的壓縮周圍骨質(zhì)，且在骨質(zhì)疏松的情況下，能具有更好的抓持力，故對于骨質(zhì)疏松明顯的患者能夠比較牢固地固定，不易發(fā)生松動，且對部分嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，還可聯(lián)合應(yīng)用骨水泥，有增加植入物生物力學(xué)穩(wěn)定性的效果[7]；PFNA螺旋刀片和骨質(zhì)緊密的貼合，可以有效的增強(qiáng)其穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻畸形，減少了術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。螺旋刀片顯著提高抗切出能力，避免穿破股骨頭，且刀片可以自動鎖定[8]。主釘6°的外翻角設(shè)計，更便于自股骨大粗隆插入髓腔；空心的主釘可使用導(dǎo)針引導(dǎo)下插入髓腔，減少插入主釘時的失誤。這些優(yōu)點(diǎn)使其可以使主釘容易地插入髓腔，以及縮短了手術(shù)時間；減少了反復(fù)插入主釘對骨髓腔血供的破壞，有利與骨折端血供的重新建立，促進(jìn)骨折的愈合。

PFNA的操作中需注意的事項：術(shù)前應(yīng)力爭解剖復(fù)位；，盡量避免切開復(fù)位，但不必過于強(qiáng)求小轉(zhuǎn)子復(fù)位。入針點(diǎn)通常位于大粗隆頂點(diǎn)或稍外側(cè)，偏差過大會導(dǎo)致髓內(nèi)釘與髓腔不匹配，從而導(dǎo)致骨折移位、進(jìn)釘困難、術(shù)中骨折等問題。螺旋刀片在股骨頭頸中的位置，正位應(yīng)位于股骨頭頸中線偏下，側(cè)位應(yīng)位于股骨頸正中、亦可略偏后，刀片的位置是是否會發(fā)生切出等內(nèi)植物相關(guān)性并發(fā)癥的重要參數(shù)[9]。這樣螺旋刀片可獲得最大的抗切出力。并且刀片植入只能一次成功，要避免反復(fù)操作造成股骨頸損傷性骨質(zhì)丟失[10]。螺旋刀片的鎖定是整個操作過程中最重要的步驟，當(dāng)螺旋刀片到達(dá)其位置后，順時針旋轉(zhuǎn)插入器即可鎖定。雖然PFNA螺旋刀片并無加壓作用，但其能夠通過滑動產(chǎn)生與DHS類似的加壓作用，并促使骨折愈合。因此切記不可限制螺旋刀片的滑動，否則可能導(dǎo)致其切出股骨頭。但是PFNA螺旋刀片的滑動有造成其退出的可能，目前臨床已有患者術(shù)后PFNA螺旋刀片退出的個案報道[11]。

綜上所述，PFNA較PFLP治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、下地行走鍛煉時間早等優(yōu)點(diǎn)。對患者生理機(jī)能影響小，有利與患者術(shù)后早期功能鍛煉，避免長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，改善患者生活質(zhì)量。

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Treatment of femoral intertrochanteric fracture with proximal femur

nail antirotation and proximal femur locking plate

ZHU Xun-bing,QIU Da-peng,ZHANG Jing-quan

(DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,

BengbuAnhui233040,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the effects of proximal femur nail antirotation (PFNA) and proximal femur locking plate (PFLP) in the treatment of femoral intertrochanteric fractures.MethodsRetrospectively analyzed 40 cases of intertrochanteric fracture patients in our department from January 2012 to January 2014,with 15 cases treated with PFNA and 25 cases with PFLP.The operation time,amount of bleeding were compared between the two groups,and the walking exercise time,postoperative complications,fracture healing time were also compared.ResultsThe operation time,bleeding volume,and walking exercise time of these two groups had significant difference (P<0.05).The PFNA group had better results than the PFLP group,but there was no statistical difference in fracture healing time and postoperative complications in the two groups (P>0.05).ConclusionPFNA showed shorter operation time,less bleeding,and more early walking exercise time etc.

Key words:proximal femur anti-rotation intramedullary nail; proximal femur locking plate; intertrochanteric fracture; fracture fixation

(收稿日期：2014-05-21，修回日期：2014-08-15)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.040