血糖波動(dòng)對(duì)重癥患者預(yù)后影響的相關(guān)性研究

陳　丹，丁阿亮

(蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000)

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血糖波動(dòng)對(duì)重癥患者預(yù)后影響的相關(guān)性研究

陳丹，丁阿亮※

(蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000)

摘要：目的探討血糖波動(dòng)對(duì)重癥患者預(yù)后的影響。方法回顧性分析2013年6月至2014年2月蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的79例入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)當(dāng)日急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分≥15分、住ICU時(shí)間≥3 d的危重癥患者的臨床資料，監(jiān)測(cè)入住ICU 72 h內(nèi)血糖值，記錄初始血糖(GluAdm)、72 h內(nèi)平均血糖 (GluAve)、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(Glu)、血糖變異率(GluCV)。根據(jù)入住ICU后28 d預(yù)后情況分為存活組(n=50)與死亡組(n=29)。比較兩組間APACHE-Ⅱ評(píng)分、GluAdm、GluAve、Glu、GluCV的差異。結(jié)果死亡組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分、Glu和GluCV均顯著高于存活組[ (28±10)分比(20±8)分,(2.8±1.7) mmol/L比(1.9±0.7) mmol/L, (0.34±0.13)%比(0.23±0.07)%,P<0.01]，GluAdm、GluAve在存活組和死亡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示，Glu與APACHE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.583,P<0.01)。結(jié)論危重患者血糖波動(dòng)與28 d病死率密切相關(guān)，降低血糖波動(dòng)有利于改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：血糖波動(dòng)；重癥患者；預(yù)后

血糖是重癥患者常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，研究表明，無論患者以往是否存在高血糖，重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)中的危重患者出現(xiàn)高血糖是很普遍的[1]。血糖波動(dòng)已經(jīng)成為危重患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而最小的血糖波動(dòng)已經(jīng)成為糖尿病患者血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。血糖波動(dòng)與重癥患者的預(yù)后關(guān)系開始受到國(guó)內(nèi)外的關(guān)注，為了更好地控制血糖，本研究就非糖尿病危重癥患者的血糖波動(dòng)與患者的預(yù)后關(guān)系進(jìn)行探討，為臨床合理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年6月至2014年2月在蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU住院的79例非糖尿病危重癥患者的臨床資料，其中男51例、女28例，年齡18～81歲，平均(53.9±10.2)歲。根據(jù)28 d轉(zhuǎn)歸情況分為存活組和死亡組。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；新入ICU 12 h內(nèi)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evalu-ation scoring system，APACHE Ⅱ)評(píng)分≥15分；原發(fā)病包括：多發(fā)傷、感染性休克、腦血管意外、重癥肺炎、膿毒癥、腦外傷、急性心肌梗死、急性腎衰竭等。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿??；急性胰腺炎；妊娠；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，服用甲狀腺素；自身免疫性疾病等長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素；腦死亡狀態(tài)；不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)；吸毒、手術(shù)麻醉者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3方法所有入選患者均采用統(tǒng)一的強(qiáng)化血糖控制方案(Portland方案)，將50 U普通胰島素加入50 mL NaCl注射液，通過微量泵靜脈泵入注射控制血糖，每1～4小時(shí)測(cè)定血糖1次，血糖控制目標(biāo)為4.4～8.3 mmol/L，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整胰島素用量。血糖<3.3 mmol/L時(shí)停用胰島素，靜脈注射50%葡萄糖注射液20～40 mL。

1.4觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法記錄每例患者性別、年齡、入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及28 d轉(zhuǎn)歸情況。采用入住ICU第1個(gè)24 h各項(xiàng)生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的最差值進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分[2]。同時(shí)記錄入ICU 72 h內(nèi)的血糖值，采用便攜式血糖測(cè)量?jī)x采手指末梢血監(jiān)測(cè)血糖。統(tǒng)計(jì)初始血糖值(initial blood glucose,GluAdm)、血糖平均值(mean blood glucose value,GluAve)、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(glucose standard deviatation,Glu)、血糖變異系數(shù)(coefficient of variation glucose,GluCV)。GluCV為每例患者在ICU期間Glu除以GluAve。

2結(jié)果

2.1存活組和死亡組危重癥患者臨床資料比較28 d后50例存活(存活組)，29例死亡(死亡組)，總病死率為36.7%。兩組間年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而死亡組的APACHEⅡ評(píng)分顯著高于存活組(P<0.01)。見表1。

表1　存活組和死亡組危重癥患者臨床資料比較　(±s)

APACH:急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)

2.2存活組與死亡組血糖指標(biāo)比較死亡組Glu、GluCV高于存活組(P<0.01)，而兩組GluAdm、GluAve比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　存活組和死亡組危重癥患者

GluAdm：初始血糖值；GluAve：血糖平均值；Glu：血糖標(biāo)準(zhǔn)差；GluCV：血糖變異系數(shù)

2.3血糖波動(dòng)指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)分析Pearson相關(guān)分析顯示，Glu與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.583，P<0.05)。

3討論

應(yīng)激性血糖升高是ICU危重患者中普遍存在的一種現(xiàn)象，過高的血糖可能導(dǎo)致多器官功能損害。高血糖對(duì)機(jī)體的損害主要通過兩種方式體現(xiàn)：一是持續(xù)性的高血糖，二是較大的血糖波動(dòng)幅度(也稱血糖變異度)。而較大的血糖波動(dòng)比持續(xù)高血糖對(duì)糖尿病的慢性并發(fā)癥影響更大[1,3]。研究顯示，GluAve并不能完全合理地評(píng)價(jià)預(yù)后，存在血糖波動(dòng)對(duì)平均值的影響[4-5]。本研究結(jié)果顯示，死亡組的Glu、GluCV均高于存活組，說明死亡組的血糖波動(dòng)較大，這可能是影響預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵因素。有效地控制血糖波動(dòng)，而非單純僅降低血糖水平，減少血糖波動(dòng)可能更有利于降低并發(fā)癥，改善預(yù)后[6]。

APACHEⅡ評(píng)分作為患者血糖病情危重程度的評(píng)估指標(biāo)已被廣為認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示，死亡組APACHEⅡ評(píng)分顯著高于存活組，結(jié)合其他臨床研究，APACHEⅡ評(píng)分越高，病死率越高。本研究結(jié)果還顯示，Glu與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)，Glu增大嚴(yán)重影響患者預(yù)后，對(duì)危重癥患者高血糖癥的治療，控制血糖的平穩(wěn)至關(guān)重要。一些基礎(chǔ)和臨床研究顯示[1,7]，血糖的劇烈波動(dòng)使機(jī)體氧化應(yīng)激增加，蛋白激酶C活性表達(dá)增加；血糖波動(dòng)大的危重癥患者，腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白等炎性因子水平高于血糖波動(dòng)范圍小的患者。

Egi等[8]研究指出，Glu可作為危重患者預(yù)后的獨(dú)立因子。而唐健和顧勤[9]的研究同樣指出，Glu和GluCV升高與危重癥患者院內(nèi)病死率顯著相關(guān)，控制早期血糖波動(dòng)可能有利于改善預(yù)后。

危重患者血糖波動(dòng)與28 d病死率密切相關(guān)，血糖波動(dòng)增大導(dǎo)致ICU病死率增加，血糖波動(dòng)在一定程度上反映了醫(yī)療上不夠重視血糖的控制及監(jiān)測(cè)，治療方案不及時(shí)，導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，從而導(dǎo)致ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加，此外，血糖波動(dòng)作為氧化應(yīng)激的激發(fā)因素[10]，影響了細(xì)胞的增殖和分化以及凋亡程序中的通路，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，影響患者的預(yù)后[11]。因此，對(duì)危重患者的高血糖治療應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)每次監(jiān)測(cè)得到的血糖數(shù)值進(jìn)行微調(diào)，以確保血糖的平穩(wěn)，避免較大的血糖波動(dòng)。

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Correlation of Blood Glucose Variability with Mortality in Critical Ill PatientsCHENDan,DINGA-liang. (DepartmentofEmergencyMedicine，ShuzhouIntegratedTraditionalandWesternMedicineHospital,Shuzhou215000,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the correlation between glucose variability and mortality in critical patients.MethodsSeventy-nine patients,with acute physiology and chronic health evalu-ation scoring system(APACHE-Ⅱ) score on admission day ≥15,the duration of ICU stay ≥3 d,in ICU of Suzhou Integrated Traditional and Western Medicine Hospital from Jun.2013 to Feb.2014 were included in the study,according to the patient′s prognosis on the 28th day,they were divided into survivor group(n=50) and nonsurvivor group(n=29),and the blood glucose level in the first 72 h was monitors:the initial blood glucose(GluAdm),the mean value of 72h(GluAve),standard deviation of blood glucose(Glu) and variation coefficient of blood glucose(GluCV) of the two groups were recorded.APACHE-Ⅱ score,GluAdm,GluAve,Glu,GluCV of the two groups were compared.ResultsThe levels of APACHE-Ⅱ score,Glu and GluCV of nonsurvior group were higher than those of survivor group[APACHE-Ⅱ(28±10) vs (20±8),Glu(2.8±1.7) mmol/L vs (1.9±0.7) mmol/L,GluCV(0.34±0.13)% vs (0.23±0.07)%,P<0.01],but there was no statistically significant difference in the levels of GluAdm and GluAve(P>0.05).Pearson correlation analysis showed that Glu was positively correlated with APACHE- II score (r=0.583,P<0.01).ConclusionVariability of blood glucose has close relation to short-term mortality(28 days).Control of the fluctuation of blood glucose is helpful to improve the prognosis.

Key words:Blood glucose variability; Critically ill patients; Prognosis

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-05-15編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.046

中圖分類號(hào):R589

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)21-3975-02