軍隊(duì)醫(yī)院異地患者住院票據(jù)查證優(yōu)化建議

王琳娜，孫曉瑋，苑 萍,王曉京,但秀娟*

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軍隊(duì)醫(yī)院異地患者住院票據(jù)查證優(yōu)化建議

王琳娜1，孫曉瑋2，苑 萍1,王曉京1,但秀娟1*

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：343-345.

由于各地醫(yī)療條件差異，在全國各大城市三甲醫(yī)院包括軍隊(duì)醫(yī)院就診的異地患者人數(shù)不斷攀升。此類患者出院后需回原投保地社保部門進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷[1]。由于各醫(yī)院和異地社保部門之間的數(shù)據(jù)尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)共享，給一些不法分子偽造收據(jù)騙保提供可乘之機(jī)[2]。票據(jù)真?zhèn)蔚蔫b定和查證給各地社保部門和接診醫(yī)院帶來巨大的工作負(fù)擔(dān)。醫(yī)保部門常需要通過電話查詢甚至長途出差向醫(yī)院進(jìn)行賬單真?zhèn)蔚暮藢?shí)，造成嚴(yán)重的資源浪費(fèi)；而接診醫(yī)院的收費(fèi)部門也增添繁重的接待負(fù)擔(dān)，干擾正常的工作秩序。為應(yīng)對(duì)此問題,本院嘗試將與醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的數(shù)據(jù)上網(wǎng)，并設(shè)置嚴(yán)格的查詢條件，患者所在地醫(yī)保管理部門可以在本院官網(wǎng)上憑單據(jù)上的項(xiàng)目查證收據(jù)真?zhèn)?，為其獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)支持提供便捷的通道。本院的做法既為社保管理部門也為醫(yī)院經(jīng)管科減輕負(fù)擔(dān)，減少不必要的資源浪費(fèi)，又有效地防止票據(jù)欺詐造成的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)流失，一舉多得。通過一段時(shí)間的試運(yùn)行，證明設(shè)計(jì)的程序安全穩(wěn)定，達(dá)到預(yù)期的目的。

1 背 景

1.1 異地就醫(yī)患者數(shù)量龐大 異地報(bào)銷問題突出 由于我國城鄉(xiāng)差距和各地醫(yī)療條件的差異，加上人口流動(dòng)和區(qū)域交流，擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大城市醫(yī)院患者人滿為患,異地就醫(yī)人數(shù)不斷攀升。由于不同地區(qū)、不同類別人員的醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)尚不一致，尚未實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)。因而，大多數(shù)異地診療的患者都存在回當(dāng)?shù)貓?bào)銷的問題。由于國家實(shí)力的增強(qiáng)，醫(yī)保體系覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，因而需要報(bào)銷的患者數(shù)量龐大[3]。我國醫(yī)保體系覆蓋總數(shù)已經(jīng)超過13億人，醫(yī)?；鸬囊?guī)模也在不斷擴(kuò)大，2013年我國包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總支出達(dá)9 000億元，2014年預(yù)計(jì)超過1萬億元。

1.2 社保和醫(yī)院尚未全國聯(lián)網(wǎng) 偽造票據(jù)騙?，F(xiàn)象嚴(yán)重 由于社保和醫(yī)院之間尚未實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，異地就醫(yī)的患者只能憑診治醫(yī)院出具的醫(yī)療發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷。產(chǎn)生的問題是偽造票據(jù)騙保現(xiàn)象嚴(yán)重，層出不窮，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件高發(fā)，并呈現(xiàn)出醫(yī)?；鹪p騙越來越犯罪團(tuán)伙化、手段隱蔽化、利益鏈條化的態(tài)勢(shì)。2009年11月出版的世界上第一份關(guān)于全球醫(yī)療衛(wèi)生成本的報(bào)告，通過對(duì)6個(gè)國家66個(gè)成功的衡量項(xiàng)目，對(duì)欺詐損失進(jìn)行計(jì)算，得到的欺詐率為5.6%,且反欺詐工作薄弱的國家，這個(gè)比例顯然要更高[4]。

常見的幾種騙保行為有，未住院卻憑空捏造住院票據(jù)；將小額住院費(fèi)用改為大額費(fèi)用；將自費(fèi)項(xiàng)目替換為可報(bào)銷項(xiàng)目等違法、違規(guī)現(xiàn)象。由于偽造票據(jù)成本低，獲利空間大，誘使不法分子鋌而走險(xiǎn)，給醫(yī)?；饚韲?yán)重的損失[5-6]。

2 影 響

由于沒有聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院端與社保中心端之間的數(shù)據(jù)未實(shí)現(xiàn)對(duì)接，異地社保管理部門無法直接從醫(yī)院獲得準(zhǔn)確可靠的結(jié)算數(shù)據(jù)，只能依據(jù)紙質(zhì)收費(fèi)發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷，因而需要對(duì)票據(jù)的真?zhèn)芜M(jìn)行驗(yàn)證，有些票據(jù)是完全造假，比較低劣，審查者一眼即可辨別出諸如印簽假冒、字號(hào)大小不符等謬誤，但對(duì)一些高仿票據(jù)則很難一眼辨出，還得通過仔細(xì)辨別印刷紙質(zhì)、觸摸手感等手段，常發(fā)生疏漏和誤判，因而需要進(jìn)一步人工查證，由此帶來大量的工作負(fù)擔(dān)，對(duì)社保中心、醫(yī)院和患者造成極其不利的影響。

2.1 社保中心 社保中心方面為了進(jìn)一步核對(duì)票據(jù)，需要對(duì)就診醫(yī)院進(jìn)行逐個(gè)電話核查，撥通大量電話費(fèi)時(shí)費(fèi)力。有時(shí)為了一張票據(jù)，打十幾個(gè)電話仍未接通。而對(duì)于無法聯(lián)系的和大額發(fā)票，社保中心還得派人遠(yuǎn)途出差到診治醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地查詢，造成人力財(cái)力的沉重負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)。

2.2 醫(yī)院 大量的賬單查詢也給醫(yī)院方帶來極大的壓力，本院住院收費(fèi)處每日要接聽50～60個(gè)來自全國各地社保中心的查票票據(jù)真?zhèn)蔚淖稍冸娫?，苦不堪言。由于人員緊張和常規(guī)工作繁忙，常無暇顧及接聽，收費(fèi)部門的正常工作秩序被不斷打擾。另外，收費(fèi)窗口每日還要當(dāng)面接待各地社保中心來核查票據(jù)的人員和信函，為前來辦案的法院等機(jī)構(gòu)開具虛假票據(jù)證明，函查也需要書面處理。這些非常規(guī)工作極大地增加醫(yī)院經(jīng)管部門的工作量，使經(jīng)管部門疲于應(yīng)付，也影響窗口對(duì)普通患者的正常結(jié)算速度。

2.3 患者 對(duì)于患者而言，由于大量假票的出現(xiàn)，使得每位誠實(shí)守信的患者去報(bào)銷時(shí)，都會(huì)受到報(bào)銷部門的反復(fù)核查和質(zhì)疑。經(jīng)過大量求證過程后才會(huì)支付，影響報(bào)銷效率和人與人之間的誠信感。特別是對(duì)于那些丟失票據(jù)而擬報(bào)銷的患者更是難上加難，無法向社保機(jī)構(gòu)提供自己確實(shí)住院的證據(jù)。

3 措 施

為了解決這個(gè)問題，方便全國各地社保中心在本院便捷地查詢票據(jù)真?zhèn)危诒３掷^往的人工查詢模式，維持通過電話或當(dāng)面接待各地報(bào)銷機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，通過整合數(shù)據(jù)[7]，在醫(yī)院官網(wǎng)上增加住院患者信息查詢平臺(tái)，每月初把上月患者出院費(fèi)用票據(jù)信息更新至官網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中，使得社保、單位報(bào)銷部門、法院以及保險(xiǎn)公司等有查詢需求的機(jī)構(gòu)可通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行查證(圖1)。

圖1 住院患者信息查詢平臺(tái)

4 信息安全

出于對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院的特殊性，以及患者情況的隱私性考慮，該查詢平臺(tái)主要從以下方面加強(qiáng)信息安全。

4.1 查詢方式和條件 在查詢條件的設(shè)置上，經(jīng)過反復(fù)推敲決定設(shè)置為，姓名、性別、發(fā)票號(hào)和總金額四個(gè)條件，查詢時(shí)缺一不可，且輸入的每個(gè)查詢條件必須完全準(zhǔn)確，方可得到準(zhǔn)確的提示結(jié)果。如果有一個(gè)條件不一致，即使費(fèi)用金額只有1分之差，系統(tǒng)也會(huì)提示“錯(cuò)誤”。如果是虛增費(fèi)用票據(jù)，或是憑空捏造的住院票據(jù)，必然與院內(nèi)數(shù)據(jù)庫不一致，系統(tǒng)都會(huì)提示“錯(cuò)誤”，社保部門可以據(jù)此認(rèn)定該票據(jù)屬偽造(圖2)。

在查詢方式上，系統(tǒng)只做被動(dòng)信息對(duì)錯(cuò)校驗(yàn)，不做主動(dòng)信息展示，防止別有用心的人反復(fù)調(diào)取非法獲取信息。

4.2 精簡提取信息 從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中僅提取近五年內(nèi)，異地且非軍患者的姓名、性別、發(fā)票號(hào)和總金額，由專人導(dǎo)入至互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)器表中，其他信息一概不予提取，最大限度地確?；颊咝畔⒌陌踩?，也確保軍隊(duì)醫(yī)院信息的保密性。

4.3 網(wǎng)絡(luò)安全隔離 醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)與外部網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)物理隔離，通過專用安全存儲(chǔ)介質(zhì)，將數(shù)據(jù)由內(nèi)網(wǎng)導(dǎo)入外網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，從而提高網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全級(jí)別，消除通過互聯(lián)網(wǎng)惡意攻擊局域網(wǎng)系統(tǒng)的安全隱患。

5 意義和應(yīng)用前景

本院的票據(jù)查證系統(tǒng)為醫(yī)保部門有效快速地對(duì)醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，防止票據(jù)欺詐造成的醫(yī)?；鸾?jīng)費(fèi)流失提供一個(gè)有效的手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)詐騙行為。同時(shí)社保管理部門和醫(yī)院經(jīng)管科工作負(fù)擔(dān)大大減輕，電話查詢和來人查詢的數(shù)量大大減少,減少不必要的資源浪費(fèi)。全國尚未建立異地就醫(yī)報(bào)銷及統(tǒng)一的票據(jù)查證系統(tǒng)，因而本院的票據(jù)查證系統(tǒng)具有在全國醫(yī)院推廣的價(jià)值。

[1] 滕玉龍,李文元.淺析區(qū)域性醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算實(shí)踐中存在的問題及應(yīng)對(duì)措施[J]. 求醫(yī)問藥, 2013,11(10):24.

[2] 邱 偉,龔憶莼，賀國俊，等.參保人“異地就診”現(xiàn)金結(jié)算管理探討[J]. 中國衛(wèi)生資源， 2006，9(5):227-228.

[3] 董丹丹，孫紐云，孫冬悅，等.醫(yī)?；鹩行褂? 風(fēng)險(xiǎn)管理、國際經(jīng)驗(yàn)與政策建議[J]. 中國衛(wèi)生政策研究,2013,6(1):21-26.

[4] Clark G，徐玉華，鄭希軍.醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐戰(zhàn)略的開發(fā).《中國-歐盟社會(huì)保障合作項(xiàng)目》[EB/OL].http://www.doc88.com/p-008808809647.html,2013-5-26.

[5] 石樹才，堵曉嵐.淺析兩例冒充異地急診欺詐案件[J]. 中國衛(wèi)生資源，2009,12(2):84-85.

[6] 許盈盈.醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐尚需加勁發(fā)力——基于北京市的實(shí)踐分析[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn)， 2013(4):31-33.

[7] 樊小玲,孫 明,武 強(qiáng),等.數(shù)據(jù)整合技術(shù)在軍隊(duì)衛(wèi)生信息管理中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15(7):671-672.

(2014-12-12收稿 2015-02-23修回)

(本文編輯 丁 陶)

(1.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理科，北京 100048;2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院信息科，北京 100048)

軍隊(duì)醫(yī)院接診的異地患者數(shù)量龐大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的住院收費(fèi)票據(jù)報(bào)銷時(shí)的真?zhèn)尾樽C給醫(yī)院帶來沉重的工作負(fù)擔(dān)。本院在保證信息安全的前提下，在對(duì)外網(wǎng)絡(luò)上實(shí)現(xiàn)住院收費(fèi)數(shù)據(jù)真?zhèn)尾樵?，為患者所在地社保管理部門的稽查提供真實(shí)可靠的便捷通道，有效防堵騙保的發(fā)生，減輕管理部門的人工賬單查詢壓力。

住院票據(jù);票據(jù)真?zhèn)?互聯(lián)網(wǎng)查詢;騙保;報(bào)銷

Optimizing Bills Verification of Patients Expense in the Military Hospital

WANG Lin-na1, SUN Xiao-wei2, YUAN Ping1,WANG Xiao-jing1,DAN Xiu-juan1*

(1. Department of Economic Management, First Affiliated Hospital, PLA General Hospital, Beijing 100048;2. Information Department, First Affiliated Hospital, PLA General Hospital, Beijing 100048)

There were large number of civilian patients being treated in the military hospital from other cities. For the hospitals, it is a big burden to verify the authenticity of hospital charges bill, which is the base of the reimbursement by the local medical insurance department. On the premise of information security, we listed the related information on internetwork, which provides a convenient channel for local social security administrators to check the bill information. Thus the occurrence of potentially fraudulent reimbursement could be prevented effectively; also the workload in manual checking of billing authenticity could be reduced.

hospital bills; authenticity; internet query; insurance fraud; reimbursement

王琳娜, 女, 助理員，會(huì)計(jì)師; 電話:010-66867466

但秀娟, 電話:010-66867467

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0343-03