國家衛(wèi)生費用核算方法研究對軍隊的啟示

劉俊蘭,滕海英,李婭訪,熊林平

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·醫(yī)院經(jīng)濟管理·

國家衛(wèi)生費用核算方法研究對軍隊的啟示

劉俊蘭1,滕海英2,李婭訪1,熊林平3

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：338-340.

衛(wèi)生總費用(Total Health Expenditure, THE)，是以貨幣形式作為綜合計量手段，全面反映一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常指一年)全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]。衛(wèi)生費用核算是國民經(jīng)濟核算體系的重要組成部分，是對衛(wèi)生資金運動進行全面、系統(tǒng)、連續(xù)監(jiān)控的重要手段。我國衛(wèi)生總費用核算研究已開展近30年，在核算口徑、指標(biāo)體系和核算方法方面已相對成熟，然而，我國軍隊衛(wèi)生費用核算研究目前尚屬空白，由于沒有統(tǒng)一的衛(wèi)生費用核算標(biāo)準(zhǔn)和體系，軍隊各級醫(yī)療機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)千差萬別，導(dǎo)致決策者對各級醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生費用流動過程及保障水平分析困難。因此，借鑒國家和地方衛(wèi)生費用核算經(jīng)驗，加快軍隊衛(wèi)生費用核算研究，建立軍隊衛(wèi)生費用核算制度，用核算數(shù)據(jù)科學(xué)引領(lǐng)軍隊衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展顯得尤為迫切。

1 我國衛(wèi)生費用的核算方法研究

1.1 我國衛(wèi)生費用的核算口徑 衛(wèi)生費用核算首先要明確核算的范疇，即確定哪些應(yīng)該包括和哪些不應(yīng)該包括在“衛(wèi)生費用”分類中。隨著國情的變化，我國衛(wèi)生費用的核算口徑也做出了相應(yīng)調(diào)整。目前的籌資渠道主要有各級政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入、政府預(yù)算外社會各界對衛(wèi)生的投入、居民個人的衛(wèi)生支出。隨著國家各大部委社會職能的轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生部不再承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費，因此高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費自2001年起已不再計入衛(wèi)生費用核算體系。

1.2 我國衛(wèi)生費用的核算體系和方法 衛(wèi)生費用核算是根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟活動特點，制定一套反映衛(wèi)生經(jīng)濟運行的指標(biāo)體系、分類標(biāo)準(zhǔn)和核算方法，以及相應(yīng)的表現(xiàn)形式，形成一套邏輯一致、結(jié)構(gòu)完整的核算框架，反映衛(wèi)生資金的全部運動過程，揭示衛(wèi)生資金的運動規(guī)律。目前，國際上運用最為廣泛的是2000年OECD確立的國際衛(wèi)生費用核算框架(System Health Accounts, SHA)[2]。

圖1 中國衛(wèi)生費用核算框架

考慮到數(shù)據(jù)的國際可比性，我國衛(wèi)生費用核算原則和方法基本遵循SHA的核心框架[3]，同時，為了滿足國內(nèi)政策需要，在不斷的研究和實踐中，結(jié)合我國衛(wèi)生體制特點，逐步建立和完善適合我國國情的衛(wèi)生費用核算框架(圖1)。我國衛(wèi)生費用核算系統(tǒng)分成了衛(wèi)生服務(wù)籌資來源(來源法)、衛(wèi)生服務(wù)提供者(機構(gòu)法)和衛(wèi)生服務(wù)功能(功能法)三個層次的立體平衡賬戶，三大系統(tǒng)構(gòu)成了衛(wèi)生費用核算體系的主要內(nèi)容和基本框架，分別回答了衛(wèi)生資金來源、衛(wèi)生資金流向，以及衛(wèi)生資金由誰利用和受益三個問題。

1.3 我國衛(wèi)生費用核算研究的拓展和延伸 在國家衛(wèi)生費用核算總體框架的基礎(chǔ)上，我國衛(wèi)生費用核算研究又進一步向地區(qū)、功能和經(jīng)濟用途等方向延伸和拓展，建立若干個子核算系統(tǒng)或輔助性核算系統(tǒng)。1994年7月，衛(wèi)生部下發(fā)文件要求各省、自治區(qū)、直轄市開展地區(qū)級的衛(wèi)生費用核算與分析研究，各地開始積極的探索工作，至2002年，省級衛(wèi)生費用工作被正式納入全國衛(wèi)生財務(wù)決算匯總工作。其中，2006—2007年安徽省衛(wèi)生費用核算系統(tǒng)的建立，是我國首次建立的比較完整的省級衛(wèi)生費用核算系統(tǒng)，其在核算口徑劃分、指標(biāo)體系確立、平衡核算方法和平衡表的編制等方面都是一次重大的突破，從方法學(xué)上為省級衛(wèi)生費用核算系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。

2 我國軍隊衛(wèi)生費用籌集分配和管理模式

軍隊衛(wèi)生費用是軍隊用于衛(wèi)生保健支出的貨幣表現(xiàn)，主要包括軍人健康促進與預(yù)防、診斷、護理、治療、殘疾、受傷的康復(fù)及醫(yī)學(xué)教育、科研等費用。軍隊衛(wèi)生費用和國家衛(wèi)生費用都是國家衛(wèi)生資源的組成部分，兩者有一定聯(lián)系。由于軍隊的特殊性，軍隊衛(wèi)生費用與國家衛(wèi)生費用在保障目的、服務(wù)對象、服務(wù)功能、資金來源、費用構(gòu)成、管理模式上都有所不同。

2.1 軍隊衛(wèi)生費用的籌資來源和組成 目前我軍衛(wèi)生籌資渠道主要有三部分：軍費預(yù)算撥款、醫(yī)療機構(gòu)有償服務(wù)收益補貼和個人衛(wèi)生支出[4]。其中，軍費預(yù)算撥款是軍隊衛(wèi)生費用籌資的主要來源，在軍隊醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供中起主導(dǎo)作用。在軍費預(yù)算撥款中，最主要的部分是衛(wèi)生事業(yè)費。由于軍費預(yù)算撥款與軍隊患者實際消耗的醫(yī)療費用存在缺口，因此這部分費用允許軍隊醫(yī)療機構(gòu)通過對外有償服務(wù)收益來補貼，即所謂的醫(yī)療機構(gòu)有償服務(wù)收益補貼。而個人衛(wèi)生支出指軍人及軍隊隨軍家屬個人用于健康的支出[5]。

2.2 軍隊衛(wèi)生費用的分配和管理模式 軍隊衛(wèi)生費用實行預(yù)算管理，即在上年末，由各大單位按照標(biāo)準(zhǔn)及實際需要編制預(yù)算，逐級上報至總后勤部財務(wù)部；總后勤部財務(wù)部于年初按照預(yù)算及衛(wèi)生部衛(wèi)生醫(yī)療床位核定情況，將衛(wèi)生費用下?lián)艿礁鞔髥挝弧?/p>

實行預(yù)算內(nèi)管理的各項經(jīng)費，按其不同性質(zhì)和用途，分別采取專項管理、實報實銷、標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)報和定額分配四種管理辦法。其中，專項管理，即按照批準(zhǔn)的預(yù)算(指標(biāo))，專項請領(lǐng)，專項報銷，如科研教育經(jīng)費；實報實銷是適用于離休干部等特殊人群醫(yī)療費用的管理；標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)報經(jīng)費，即各后勤財務(wù)部門根據(jù)供應(yīng)實力和標(biāo)準(zhǔn)編制決算，按后勤財務(wù)渠道上報核銷的經(jīng)費，如衛(wèi)生事業(yè)費中的基本標(biāo)準(zhǔn)和補助標(biāo)準(zhǔn)費用。

3 我國軍隊衛(wèi)生費用核算方法研究

同國家衛(wèi)生費用一樣，軍隊衛(wèi)生費用也可以從來源、分配、使用三個不同層次進行分析和評價，但是軍隊的特殊性決定軍隊衛(wèi)生費用核算體系和方法無法照搬國家或地方的標(biāo)準(zhǔn)體系。在借鑒國家和地方衛(wèi)生費用核算寶貴經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，必須結(jié)合軍隊衛(wèi)生費用在籌資、分配和使用上的特點，以及軍隊衛(wèi)生費用管理方式、軍隊財務(wù)數(shù)據(jù)報表的實際情況，建立軍隊衛(wèi)生總費用的核算指標(biāo)體系和評價方法。

3.1 軍隊衛(wèi)生費用核算指標(biāo)體系

3.1.1 軍隊衛(wèi)生費用籌資法核算的指標(biāo)分類 根據(jù)軍隊衛(wèi)生費用籌資特點，軍隊衛(wèi)生費用也可借鑒國家衛(wèi)生總費用籌資來源實行“三分法”，即軍費預(yù)算撥款、社會籌資即對外有償服務(wù)、個人現(xiàn)金支付三個部分。

3.1.2 軍隊衛(wèi)生費用機構(gòu)法核算的指標(biāo)分類 根據(jù)軍隊衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點，將衛(wèi)生費用流向的機構(gòu)分為六類：軍隊醫(yī)院、部隊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生行政機構(gòu)、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究機構(gòu)、其他機構(gòu)。其中，按照衛(wèi)生事業(yè)費撥款標(biāo)準(zhǔn)中對各級單位的分類，軍隊醫(yī)院又可分為解放軍總醫(yī)院，師、團級醫(yī)院和療養(yǎng)院以及隊屬醫(yī)院。部隊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是指師醫(yī)院、部隊各類門診部和衛(wèi)生隊；公共衛(wèi)生機構(gòu)主要指軍隊各級疾病預(yù)防控制中心；醫(yī)學(xué)科學(xué)研究機構(gòu)主要包括軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院及軍醫(yī)大學(xué)等。

3.1.3 軍隊衛(wèi)生費用功能法核算的指標(biāo)分類 按照軍隊衛(wèi)生費用實現(xiàn)功能的主次特點，將衛(wèi)生費用分為三類：核心功能費用、特殊功能費用、其他功能費用。其中，核心功能費用主要指軍隊人員基本醫(yī)療服務(wù)保障所投入的費用，這部分費用也是軍隊衛(wèi)生費用的主要組成部分。特殊功能費用主要指在特勤、衛(wèi)勤機動力量、小散遠部隊、離休干部、衛(wèi)勤演練、基層部隊衛(wèi)生防疫、計劃生育、軍人體檢等，特殊人群和特殊項目上的衛(wèi)生投入。綜上所述，即建立了如圖2所示的中國軍隊衛(wèi)生費用核算的框架體系。在核算過程中，對二級以上的指標(biāo)可能還需要根據(jù)實際統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行增減和調(diào)整。

圖2 中國軍隊衛(wèi)生費用核算框架

3.2 軍隊衛(wèi)生費用核算研究的內(nèi)容和方法 建立適合軍隊的衛(wèi)生費用核算體系和準(zhǔn)確的測算方法是軍隊衛(wèi)生費用核算研究的關(guān)鍵，在此基礎(chǔ)之上，還需科學(xué)考量軍隊衛(wèi)生事業(yè)各個方面的真實保障水平、衛(wèi)生費用投向與投量的科學(xué)合理性、衛(wèi)生費用籌資的可持續(xù)性等諸多問題，為軍隊衛(wèi)生資金的籌集、分配和管理提供政策性建議。

3.2.1 軍隊衛(wèi)生總費用的評價與預(yù)測研究 在準(zhǔn)確測算軍隊衛(wèi)生費用總量與結(jié)構(gòu)水平的基礎(chǔ)上，建立衡量軍隊各級各類醫(yī)療保障水平、及其與地方和外軍保障水平比較的評價指標(biāo)和方法。例如，利用衛(wèi)生總費用占國防費的比例、人均衛(wèi)生總費用與外軍或地方保障水平進行比較；利用衛(wèi)生經(jīng)費撥款與實際消耗的比例(衛(wèi)生經(jīng)費保障率)等指標(biāo)，評價國家和軍隊在保障軍隊人員醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求上的投入水平；利用衛(wèi)生費用機構(gòu)和功能流向的結(jié)構(gòu)分析，揭示軍隊衛(wèi)生費用主要流向哪些機構(gòu)、實現(xiàn)哪些功能，分析衛(wèi)生費用構(gòu)成的合理性，并對某些重點機構(gòu)費用和重點功能費用做出更為細致的研究和分析。

3.2.2 軍隊衛(wèi)生總費用功能法核算研究 軍隊是保證國家安全和維持國家穩(wěn)定的武裝力量，軍隊的特殊性決定其醫(yī)療衛(wèi)生保障任務(wù)種類繁多，相應(yīng)衛(wèi)生費用投入功能種類也多。例如，對邊防戰(zhàn)士、衛(wèi)勤機動力量、空勤和特勤人員等特殊人員以及馬匹、駱駝的醫(yī)療保障，對衛(wèi)勤演練、基層部隊衛(wèi)生防疫等特殊或突發(fā)任務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生保障等。由于常規(guī)統(tǒng)計資料的限制，軍隊衛(wèi)生費用功能法核算具有較大的難度，例如，基層衛(wèi)勤演練、軍人體檢、特殊病歷和大病院外開支等項目的消耗并沒有標(biāo)準(zhǔn)的口徑獲得數(shù)據(jù)，此類費用只能靠實際調(diào)查獲得。鑒于軍隊醫(yī)療衛(wèi)生保障任務(wù)的重要性，對軍隊衛(wèi)生費用進行功能法核算十分必要，特別是對上述各項特殊任務(wù)的調(diào)查，可對軍費預(yù)算撥款給出合理依據(jù)。

3.2.3 軍隊衛(wèi)生總費用核算研究的拓展和延伸 軍隊衛(wèi)生費用核算研究還可以向多個方向拓展和延伸，例如：①軍隊患者病種費用的核算研究，分析軍隊人員病種和醫(yī)療費用特點、軍人訓(xùn)練傷等具有軍隊特色的病種的患病和費用狀況；②同病種醫(yī)療費用按不同年齡、不同地域、不同職級、以及軍地人員的對比研究，目的是分析軍隊衛(wèi)生費用受益公平性，軍地患者是否做到同病同治同核算，評價各醫(yī)療機構(gòu)對軍隊患者的投入是否科學(xué)合理，尋找即要切實保障軍隊人員的合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，又能有效監(jiān)督和控制衛(wèi)生費用浪費的途徑和方法；③軍隊衛(wèi)生費用影響因素的研究，利用多因素分析方法探究國家經(jīng)濟實力、國防經(jīng)濟實力、人員數(shù)量、物價指數(shù)、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步、醫(yī)療保障制度、軍事戰(zhàn)略方針等眾多因素對衛(wèi)生費用的影響，為衛(wèi)生費用的控制提出對策。

3.2.4 衛(wèi)生總費用核算研究對軍隊衛(wèi)生信息化建設(shè)的促進 衛(wèi)生總費用結(jié)構(gòu)復(fù)雜、數(shù)據(jù)量龐大，統(tǒng)計、對比、分析和報告必須依賴信息化技術(shù)手段。地方衛(wèi)生總費用核算要求迫使區(qū)域衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)力度加大，網(wǎng)絡(luò)化管理的成效明顯。雖然我軍衛(wèi)生信息化建設(shè)起步較早，最初由于受信息化技術(shù)和服務(wù)管理理念的制約，設(shè)計的軍衛(wèi)系列工程以及后來構(gòu)建的衛(wèi)勤機關(guān)決策支持系統(tǒng)、醫(yī)院經(jīng)濟管理信息平臺和辦公自動化等信息軟件基本上自成體系、各自為戰(zhàn)[6]。通過軍隊衛(wèi)生總費用核算工作的展開，可以強化各級衛(wèi)生機構(gòu)費用核算能力、構(gòu)建適合軍隊衛(wèi)生費用的核算機制，指導(dǎo)和促進軍隊衛(wèi)生信息化工程建設(shè)，使得各級衛(wèi)生機構(gòu)信息得以真正聯(lián)通，確保能實時服務(wù)于衛(wèi)勤組織管理[7]。

[1] 天津市衛(wèi)生局.天津衛(wèi)生總費用核算研究報告[R].天津：天津人民出版社，2011:1.

[2] OECD Health Policy Unit. A system of health accounts for international data collection[R].2000.

[3] 陶四海，翟鐵民，謝小平，等.衛(wèi)生費用核算研究的國際進展及對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(7)：59-61.

[4] 田文華.軍隊衛(wèi)生經(jīng)濟理論和方法(第二版)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006:2.

[5] 楊國士，馬玉琴，劉 源，等.軍隊衛(wèi)生費用分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15(12)：1132-1133.

[6] 高 社.地方衛(wèi)生總費用核算工作對軍隊衛(wèi)生的啟示[J].解放軍衛(wèi)勤雜志，20313，15(4)：191-193.

[7] 高 社.推進數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)應(yīng)念好“四字”經(jīng)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(10)：925-927.

(2014-12-17收稿 2015-03-20修回)

(本文編輯 戴志鑫)

(1. 解放軍第254醫(yī)院，天津 300142；2.第二軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部數(shù)理教研室，上海 200433;3.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，上海 200433)

文章闡述我國衛(wèi)生總費用的核算方法及其研究進展，并結(jié)合我軍衛(wèi)生費用在籌資、分配、使用和管理等方面所具有的特殊性，構(gòu)建軍隊衛(wèi)生費用的基本核算體系和方法，提出軍隊衛(wèi)生費用核算研究的內(nèi)容和方法。

衛(wèi)生總費用;衛(wèi)生費用核算;軍隊衛(wèi)生費用;啟示

The Revelation of National Health Expenditure Accounting Method

LIU Jun-lan1, TENG Hai-ying2, LI Ya-fang1, XIONG Lin-ping3

(1.No. 254 Hospital of PLA, Tianjin300142; 2. Mathematical Teaching and Research Section, Basic Medicine Department, Second Military Medical University Shanghai 200433；3. Department of Health Administration, Faculty of Health Service, Second Military Medical University, Shanghai 200433)

The national health expenditure accounting method and its advances were described. Account for the particular characteristics of military health expenditure on the funding, allocation, utilization and management, a method and a basal accounting system of military medical expenditure was established. And some measures and contents of military health expenditure accounting were put forward.

total health expenditure; health expenditure accounting; military health expenditure; revelation

劉俊蘭，女，主任醫(yī)師，總經(jīng)濟師；電話：022-84683034

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0338-03