臨床常規(guī)生化項目室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計

鄭 強

隨著自動化分析儀在臨床實驗室的廣泛應(yīng)用，室內(nèi)質(zhì)控的正確分析和評價已成為檢驗工作者的工作重心之一，然而，目前國內(nèi)大多數(shù)實驗室在室內(nèi)質(zhì)控方法選擇方面主要憑借經(jīng)驗，對現(xiàn)行控制方法與分析方法是否合適，對分析方法的控制效果，以及如何根據(jù)實際情況選擇適應(yīng)的控制方法并不清楚。申子瑜［1］提出定量項目室內(nèi)質(zhì)控盲目應(yīng)用Levey-Jennings圖和Westgard規(guī)則會導(dǎo)致實際誤差檢出率降低和成本資源的浪費。王治國［2］也認為，質(zhì)控方法的選擇必須從臨床質(zhì)量要求出發(fā)，根據(jù)當前分析系統(tǒng)的性能特征，選擇合適的方案。因此，本研究以堿性磷酸酶(ALKP)、鉀、鈣為研究對象，根據(jù)本實驗室的項目分析性能及臨床質(zhì)量要求，科學(xué)選擇室內(nèi)質(zhì)控方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集沈陽市骨科醫(yī)院2012年7—12月雅培C16000生化分析儀ALKP、鉀、鈣的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)，應(yīng)用美國伯樂公司提供的質(zhì)控數(shù)據(jù)分析軟件Unity real time 2.0中的Westgard Advisor功能繪制操作過程規(guī)范圖(OPSpecs)。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量目標:用TEa表示，本文參照美國臨床實驗室改進修正法規(guī)88(CLIA＇88)的能力比對檢驗要求的評價限。

1.2.2 不精密度和不準確度:不精密度用變異系數(shù)(CV)表示，數(shù)據(jù)來源于本實驗室室內(nèi)質(zhì)控中該項目在醫(yī)學(xué)決定水平時設(shè)定的CV;不準確度用偏倚表示，反映本實驗室測定值與靶值偏離程度［3］，數(shù)據(jù)來源于2012年衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質(zhì)評中該項目在醫(yī)學(xué)決定水平時本實驗室檢測結(jié)果和靶值偏倚百分數(shù)。ALKP、鉀、鈣分析性能相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。

表1 堿性磷酸酶、鉀、鈣項目分析性能相關(guān)數(shù)據(jù)

1.2.3 確定質(zhì)量要求:分析質(zhì)量保證(analytical quality assurance，AQA)一般可分為3個層次，90%AQA是高質(zhì)量水平即高誤差檢出概率(Ped)，50%AQA是中等質(zhì)量水平即中Ped，25%AQA是低質(zhì)量水平即低Ped。在選擇質(zhì)量水平時，優(yōu)先選擇的是保證90%Ped的高質(zhì)量水平，如控制規(guī)則達不到此要求，再依次選擇50%、25%Ped質(zhì)量水平［4］。

1.2.4 質(zhì)控方法選擇:OPSpecs圖是反映檢測系統(tǒng)在現(xiàn)有不精密度和不準確度情況下，確保一定質(zhì)量保證水平下達到規(guī)定質(zhì)量要求，控制方法所能提供的控制效能的線條圖。其橫坐標表示允許不精密度，縱坐標表示允許不準確度，圖中最高的直線表示分析方法穩(wěn)定情況下的最大允許控制線，常用于質(zhì)控方法評價時判斷是否可接受的標準;斜線表示當測定方法不穩(wěn)定存在誤差時，需用不同質(zhì)控方法進行控制的常規(guī)操作限。將檢測項目不精密度和不準確度輸入OPSpecs圖中，在坐標網(wǎng)格確定的點為操作點，當操作點在穩(wěn)定過程最大控制限以上時，表示分析方法精密度或準確度太差，難以滿足實際質(zhì)量要求;當操作點在最大控制限以下時，表明目前分析方法滿足質(zhì)量要求，可以接受。常規(guī)操作限高于操作點的質(zhì)控方法是可采用的，可達到規(guī)定的保證水平，是候選的質(zhì)控方法［5-6］?？筛鶕?jù)本實驗室實際情況，結(jié)合質(zhì)控值個數(shù)、假失控概率(Pfr)，選擇適合本實驗室的質(zhì)控方法。

2 結(jié)果

2.1 ALKP質(zhì)控方法 本實驗室采用2個濃度水平的質(zhì)控物，即每個項目在同一批不同質(zhì)控物測定結(jié)果的總數(shù)為2，根據(jù)本實驗室的ALKP不精密度和不準確度，選擇1-3 s規(guī)則即可滿足Ped＞90%，Pfr＜5%。見圖1。

圖1 不同質(zhì)控規(guī)則堿性磷酸酶測定控制性能 A.質(zhì)控規(guī)則為1-3 s;B.質(zhì)控規(guī)則為1-3 s/2-2 s;C.質(zhì)控規(guī)則為1-3 s/2-2 s/R-4 s;D.質(zhì)控規(guī)則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s;E.質(zhì)控規(guī)則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X;F.質(zhì)控規(guī)則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/8-X

2.2 鉀質(zhì)控方法 本實驗室每日質(zhì)控物測定結(jié)果的總數(shù)為2，根據(jù)鉀的不精密度和不準確度，選擇1-3 s規(guī)則即可滿足Ped＞90%，Pfr＜5%。見圖2。

圖2 不同質(zhì)控規(guī)則鉀測定控制性能 A.質(zhì)控規(guī)則為1-3 s;B.質(zhì)控規(guī)則為1-3.5 s;C.質(zhì)控規(guī)則為1-4 s

2.3 鈣質(zhì)控方法 根據(jù)鈣的不精密度和不準確度，本實驗室每日質(zhì)控物測定結(jié)果總數(shù)為2，選擇的多質(zhì)控規(guī)則均不能滿足Ped＞90%，Pfr＜5%。為滿足要求，將質(zhì)控測定個數(shù)增加為4，1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/12-X多質(zhì)控規(guī)則聯(lián)合應(yīng)用。見圖3。

3 討論

室內(nèi)質(zhì)控(IQC)是實驗室工作人員采用一定的方法和步驟，通過測定質(zhì)控品結(jié)果判斷樣本測定批是否符合質(zhì)量要求，以確保實驗結(jié)果可靠發(fā)出的一項工作［7］。目前國內(nèi)大多數(shù)實驗室在室內(nèi)質(zhì)控方法選擇方面盲目應(yīng)用Westgard規(guī)則［8］，造成兩種后果:一種是當選擇的Westgard質(zhì)控規(guī)則僅限于1-2 s和(或)1-3 s時，所有項目室內(nèi)質(zhì)控值個數(shù)均限于2時，可能會導(dǎo)致Ped過低，不能滿足臨床質(zhì)量要求，如本實驗室生化項目中的鈣;另一種則是當選擇Westgard質(zhì)控規(guī)則過多時，盡管可提升Ped，然而同時也導(dǎo)致了Pfr升高，增加質(zhì)控成本，如本實驗生化項目中的ALKP。為獲得優(yōu)化的質(zhì)控性能，其質(zhì)控方法的設(shè)計必須具有盡可能低的Pfr和盡可能高的Ped，通常定量生化項目的Pfr＜5%、Ped＞90%。因此，從實驗室每個生化項目的實際性能出發(fā)，結(jié)合質(zhì)控方法本身的性能(Ped和Pfr)，科學(xué)合理地選擇室內(nèi)質(zhì)控方法勢在必行［9］。

圖3 不同質(zhì)控規(guī)則鈣測定控制性能 A.質(zhì)控規(guī)則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/12-X;B.質(zhì)控規(guī)則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X;C.質(zhì)控規(guī)則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/8-X;D.質(zhì)控規(guī)則為1-2 s;E.質(zhì)控規(guī)則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s;F.質(zhì)控規(guī)則為1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X

Ped指有誤差分析批中能被檢出的批數(shù)占總批 數(shù)的比例，理想質(zhì)控方法Ped應(yīng)為1.00，即誤差分析批都能被檢出［10］。Pfr指當分析批除了本身固有的隨機誤差外無其他誤差時，判斷分析批失控概率，表示在控分析批中，被判為失控批批數(shù)所占比例，理想質(zhì)控方法Pfr應(yīng)為0，即沒有被誤判為失控的分析批。實際應(yīng)用中通常要求Ped＞90%，同時Pfr＜5%［11］。

OPSpecs圖是反映檢測系統(tǒng)在現(xiàn)有不精密度和不準確度情況下，確保一定質(zhì)量保證水平下達到規(guī)定質(zhì)量要求，所能提供的控制效能的線條圖。檢驗工作人員可根據(jù)本實驗室的要求為每個生化項目設(shè)計科學(xué)的質(zhì)控方法，所有檢驗項目均采用統(tǒng)一的質(zhì)控規(guī)則［12］。臨床常用的質(zhì)控規(guī)則包括 1-2 s、1-3 s、1-3.5 s、1-5 s、2-2 s、R-4 s、4-1 s、8-X、10-X、12-X，其中，1-3 s、1-3.5 s、1-5 s、R-4 s常反映隨機誤差的產(chǎn)生，而2-2 s、4-1 s、8-X、10-X、12-X 常反映系統(tǒng)誤差的產(chǎn)生［13］。控制測定值個數(shù)決定了質(zhì)控方法的實際可操作性，決定了其在日常是否能得以實施［14］。美國USA CLIA QC requirements要求每批質(zhì)控測定值的個數(shù)不得少于2，實際選擇過程中要結(jié)合控制方法的性能特征綜合分析［15］。在質(zhì)控方法選擇方面，當單個質(zhì)控規(guī)則不能滿足臨床質(zhì)量要求時，往往要選擇多質(zhì)控規(guī)則聯(lián)合應(yīng)用和(或)增加質(zhì)控測定值個數(shù)［16］。

本實驗結(jié)果顯示，由于ALKP、鉀、鈣的不精密度和不準確度不一致，在實際工作中如果每日檢測質(zhì)控品的個數(shù)為2，并且均選擇1-3 s作為質(zhì)控規(guī)則，ALKP、鉀能滿足臨床質(zhì)量要求，而鈣卻遠遠達不到臨床質(zhì)量要求。從鈣的OPSspecs圖中，我們可以分析到當n=2時，1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s聯(lián)合使用，Ped僅為56.5%，1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X聯(lián)合使用，Ped為84.6%，均達到中等質(zhì)量要求;要滿足Ped＞90%，Pfr＜5%的要求，除了質(zhì)控規(guī)則的聯(lián)合應(yīng)用外，還需要增加質(zhì)控品的批次，當n=4時，1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/12-X、1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X、1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/8-X 3種多質(zhì)控規(guī)則均滿足臨床質(zhì)量要求，故本實驗室選擇鈣的質(zhì)控測定值個數(shù)為4，同時采用1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/12-X作為質(zhì)控規(guī)則。在實際工作中，如遇到增加質(zhì)控測定值個數(shù)和Westgard多規(guī)則聯(lián)合使用都難以達到預(yù)期質(zhì)量要求時，首先應(yīng)考慮降低質(zhì)量要求，由Ped 90%降至Ped 50%;如果仍不滿足，則意味著現(xiàn)有的分析方法無法滿足測定質(zhì)量要求，實驗室有必要重新選擇分析方法或?qū)Ψ椒ㄗ鲋貜?fù)性、準確性及對照試驗等方法學(xué)評價［17］。

在日常工作中，結(jié)合本實驗室情況利用OPSpecs圖選擇合適的質(zhì)控方案，既能保證常規(guī)檢驗達到規(guī)定的質(zhì)量要求，又能降低成本，提高效率。另一方面，免疫定性、血液定量分析等指標的室內(nèi)質(zhì)控均可利用OPSpecs圖選擇最合適的質(zhì)控規(guī)則。

［1］ 申子瑜.我國臨床實驗室質(zhì)量管理的基本要求［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2003，26(11):700-701.

［2］ 王治國.臨床檢驗質(zhì)量控制技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:195-203.

［3］ 李小鵬，王治國，武平原.臨床檢驗常規(guī)統(tǒng)計質(zhì)控規(guī)則性能特征的比較［J］.中國醫(yī)學(xué)檢驗雜志，2002，3(2):111-114.

［4］ Westgard JO，Burnett RW.Precision requirement for cost-effective operation of analytical processes［J］.Clin Chem，1990，36(9):1629-1632.

［5］ 張建英，李清華.用OPSpecs圖評價現(xiàn)行室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則［J］.臨床檢驗雜志，2002，20(2):108-109.

［6］ 石凌波，張亞松，斯健，等.利用操作過程規(guī)范圖評價生化室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則［J］.檢驗醫(yī)學(xué)，2004，19(1):15-17.

［7］ 梁晶晶，蒲榮，郭永燦.臨床生化室室內(nèi)質(zhì)量控制性能評價及全面質(zhì)量控制策略的建立［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，35(4):467-469.

［8］ 孫宏勛，趙建宏，顧洪濤，等.河北省18家三級甲等醫(yī)院21項生化常規(guī)項目室內(nèi)質(zhì)控參數(shù)調(diào)查分析［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，35(12):1155-1158.

［9］ 趙海建，張傳寶，周偉燕，等.應(yīng)用六西格瑪管理方法評價脂類檢驗項目質(zhì)量水平［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，37(4):311-314.

［10］翟培軍，胡冬梅，賀學(xué)英，等.從ISO 15189∶2012與ISO 15189∶2007的比較看國際對醫(yī)學(xué)實驗室要求的新變化［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，36(10):865-868.

［11］劉小娟，曾蓉，江詠梅.臨床實驗室分析前過程的質(zhì)量保證措施［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，36(10):873-875.

［12］王治國，李墨菊.臨床檢驗質(zhì)量控制的計算機模擬程序研究［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，1997，14(4):58-60.

［13］余文輝，何進才.臨床實驗室質(zhì)量控制綜述［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(9):1086-1089.

［14］ Carraro P，Plebani M.Errors in a Stat Laboratory:Types and frequencies 10 years later［J］.Clin Chem，2007，53(7):1338-1342.

［15］ Westgard JO.Charts of operational process specifications(OPSpecs charts)for assessing the precision，accuracy，and qulity control needed to satisfy proficiency testing performance criterial［J］.Clin hem，1992，38(7):1226-1233.

［16］ Nevalainen D，Berte L，Kraft C.Evaluating laboratory performance on quality indicators with the six sigma scale［J］.Arch Pathol Lab Med，2000，124(4):516-519.

［17］ Zarbo R J，Jones B A，F(xiàn)riedberg R C.Q-Probes:a College of American Pathologists benchmarking program for quality management in pathology and laboratory medicine［J］.Arch Pathol Lab Med，2002，126(9):1036-1044.