不同分娩時(shí)間產(chǎn)婦的一般情況及母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況的調(diào)查

朱 瑋，黃 群，沈 鶯

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院 護(hù)理部，上海200030；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院 產(chǎn)房）

臨床上，自發(fā)性的分娩啟動(dòng)多在夜間開始［1］，且自然臨產(chǎn)時(shí)間不受控制。產(chǎn)房三班制工作造成醫(yī)護(hù)人員晝夜節(jié)律破壞，極易造成其夜間工作疲勞和警惕性下降。為此，夜班工作與產(chǎn)科護(hù)理安全的關(guān)系已被反復(fù)論證［2］。本研究對(duì)上海市某三級(jí)甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院2014年度經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦資料進(jìn)行了回顧性分析，比較白班和中夜班陰道分娩產(chǎn)婦的一般情況及母嬰并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月1日至12月31日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院共計(jì)收治了妊娠28周以上、單胎、頭位、經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦8931例。

1.2 研究方法 本研究采用大樣本回顧性分析方法，原始資料來自我院病史室數(shù)據(jù)庫和產(chǎn)房分娩登記本。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦的一般資料、妊娠合并癥、分娩并發(fā)癥、新生兒娩出時(shí)間、產(chǎn)程、新生兒Apgar評(píng)分等資料。根據(jù)我院產(chǎn)房排班方法，按分娩時(shí)間分為白班組（8：00－17：00）和中夜班組（17：00－次日8：00）。比較兩組產(chǎn)婦的一般情況、母嬰并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)四格表中有理論頻數(shù)＜5的數(shù)據(jù)時(shí)采用Fisher確切概率法。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母嬰一般情況 產(chǎn)婦年齡16～45歲，平均（29.72±3.26）歲，初產(chǎn)婦7759例（86.88%），產(chǎn)鉗分娩1116例（12.50%），妊娠合并高血壓者217例（2.43%），妊娠合并糖尿病者696例（7.79%），胎膜早破129例（1.44%），人工破膜1850例（20.71%），鎮(zhèn)痛分娩3523例（39.44%），會(huì)陰切開2582例（28.91%），發(fā)生產(chǎn)后出血者153例（1.71%），新生兒娩出后5min Apgar評(píng)分＜8分者114例（1.28%）。

2.2 不同分娩時(shí)間產(chǎn)婦的一般情況 8931例研究對(duì)象中，白班分娩共3595例（40.3%），中夜班分娩5336例（59.7%）。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、妊娠合并癥等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但中夜班時(shí)急產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于白班（表1）。

表1 不同分娩時(shí)間產(chǎn)婦的一般情況

2.3 不同分娩時(shí)間的產(chǎn)婦助產(chǎn)操作的實(shí)施情況中夜班組人工破膜、藥物鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮腔探查以及會(huì)陰切開等助產(chǎn)操作實(shí)施比例均明顯高于白班，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 不同分娩時(shí)間的產(chǎn)婦助產(chǎn)操作的實(shí)施情況［n（%）］

2.4 不同分娩時(shí)間的產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥的發(fā)生情況產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦以胎兒娩出后24h陰道流血量超過500ml為診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。我院使用稱重法評(píng)估產(chǎn)后出血量，共153例產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率為1.71%，其中白班分娩者73例，中夜班分娩者80例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.60，P＝0.07）。根據(jù)我院常規(guī)，陰道分娩后在產(chǎn)房觀察2h后轉(zhuǎn)入病房，比較不同分娩時(shí)間的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血時(shí)間。中夜班分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后2h內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。本組研究對(duì)象中，共發(fā)生陰道血腫21例，其中白班9例（0.25%），中夜班13例（0.24%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。子宮破裂是直接危害產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，瘢痕子宮是導(dǎo)致子宮破裂的常見原因。本組研究對(duì)象中，一例瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩后發(fā)現(xiàn)子宮切口破裂。另一例瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂，后轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)，因此未納入本研究。

表3 不同分娩時(shí)間的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血時(shí)間的比較［n（%）］

2.5 不同出生時(shí)間新生兒的Apgar評(píng)分的比較新生兒娩出5min Apgar評(píng)分反映復(fù)蘇效果，8分以上為正常新生兒。本組研究對(duì)象中，白班時(shí)發(fā)生新生兒窒息55例（1.5%），夜班時(shí)55例（1.1%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.07，P＝0.08）。

3 討論

本研究分析了不同分娩時(shí)間的產(chǎn)婦的一般情況、產(chǎn)科情況以及母嬰結(jié)局。考慮到有指征剖宮產(chǎn)及知情選擇手術(shù)大多可以提前安排，而自發(fā)性臨產(chǎn)及分娩時(shí)間不受控制，本研究主要分析陰道分娩產(chǎn)婦的一般情況以及母嬰結(jié)局。

本調(diào)查顯示，中夜班分娩產(chǎn)婦不良母嬰結(jié)局及并發(fā)癥增加，可能與中夜班時(shí)醫(yī)護(hù)人員安排相對(duì)薄弱、夜間工作者疲勞以及母體內(nèi)源性催產(chǎn)素水平等多重因素有關(guān)［5］。根據(jù)我院排班，8：00－17：00為白班，各科室人員安排相對(duì)充足；17：00以后為中夜班，產(chǎn)科安排經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)生施行三級(jí)值班，并根據(jù)產(chǎn)房工作量進(jìn)行助產(chǎn)士和護(hù)士的彈性排班。同時(shí)，新生兒科、超聲科、麻醉科、血庫等部們常規(guī)安排中夜班值班醫(yī)師，確保各班次醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)并具備突發(fā)事件的搶救能力。

我院為三級(jí)甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，分娩量較大，同時(shí)自然分娩和臨產(chǎn)時(shí)間不受控制，中夜班與白班的分娩人次、產(chǎn)婦一般情況及產(chǎn)科情況無明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，中夜班時(shí)急產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于白班。考慮到自發(fā)性分娩啟動(dòng)多在夜間開始，因此，中夜班的產(chǎn)程觀察更應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員重視。而白班時(shí)人工破膜、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、麻醉鎮(zhèn)痛、會(huì)陰切開、宮腔探查等助產(chǎn)操作實(shí)施較中夜班更高，可能與白班工作時(shí)工作人員警惕性較高，且人員安排相對(duì)充足，一旦滿足人工干預(yù)指征即能立即處理有關(guān)。中夜班時(shí)人手相對(duì)短缺，只能安排緊急情況下的人工干預(yù)。

有調(diào)查［6］表明，圍生兒的死亡率與分娩時(shí)間顯著相關(guān)。夜間分娩的母親睡眠不足，相對(duì)疲乏，同時(shí)夜間催產(chǎn)素水平升高，對(duì)子宮產(chǎn)生高度刺激，導(dǎo)致胎兒窘迫與新生兒不良結(jié)局［7］。Hehir等［8］對(duì)比白班（8：00至次日0：00）和夜班（0：00－8：00）分娩初產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局發(fā)現(xiàn)，夜班出生新生兒臍帶血pH＜7.1的比例明顯高于白班，但新生兒娩出5min Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》，新生兒出生后5min Apgar評(píng)分反映了復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切，8～10分屬于正常新生兒。本研究發(fā)現(xiàn)白班與中夜班分娩的胎窘發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Kalogiannidis等［9］研究結(jié)果一致。

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，且大多發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位［10］。大多數(shù)產(chǎn)后出血所致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可以避免的，關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，不同班次分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中夜班分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后2h內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血的比例明顯高于白班，可能與中夜班時(shí)產(chǎn)后觀察不足有關(guān)。此外，精神心理因素是分娩的四大因素之一，分娩過程中實(shí)施助產(chǎn)士一對(duì)一陪護(hù)，可以使產(chǎn)婦獲得心理安慰和情感支持，從而減少產(chǎn)后出血發(fā)生率［12］。但中夜班時(shí)人員相對(duì)短缺，難以滿足一對(duì)一陪伴分娩的需求，加之產(chǎn)婦夜間休息欠佳，相對(duì)疲乏，增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。這提示產(chǎn)房工作人員應(yīng)加強(qiáng)中夜班分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防和觀察。

［1］Anderka M，Declercq E R，Smith W.A time to be born［J］.Am J Public Health，2000，90（1）：124－126.

［2］Griffiths P，Dall’Ora C，Simon M，et al.Nurses’shift length and overtime working in 12European countries：The association with perceived quality ofcare and patient safety［J］.Med Care，2014，52（11）：975－981.

［3］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：5－10.

［4］曾健.分娩致陰道血腫的原因分析和預(yù)防［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（1）：64－65.

［5］Caughey A B，Urato A C，Lee K A，et al.Time of delivery and neonatal morbidity and mortality［J］.Am J Obstetrics Gynecol，2008，199（5）：496，e1－e5.

［6］Pasupathy D，Wood A M，Pell J P，et al.Time of birth and risk of neonatal death at term：Retrospective cohort study［J］.BMJ，2010（341）：c3498.

［7］徐靜，陳娟，王軼群.分娩時(shí)間與母嬰結(jié)局的相關(guān)性分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（27）：3639－3641.

［8］Hehir M P，Walsh J M，Higgins S，et al.Maternal and neonatal morbidity during off peak hours in a busy obstetric unit.Are deliveries after midnight more complicated？［J］.ACTA Obstet Gynecol Scand，2014，93（2）：189－193.

［9］Kalogiannidis I，Margiolar－Siarhou C，Petousis S，et al.Infant births during the internal night are at risk for operative delivery and NICU admission［J］.Arch Gynecol Obstet，2011，284（1）：65－71.

［10］唐新華.產(chǎn)后出血的病因調(diào)查及護(hù)理對(duì)策［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（12）：46－47.

［11］中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（9）：641－646.

［12］賈建榮.一對(duì)一全程陪護(hù)加體位干預(yù)對(duì)孕產(chǎn)婦分娩的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（21）：30－31.