五種術(shù)中低體溫護(hù)理措施在肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)中的保溫效果

李 麗，田翠蕓，邵 麗

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 手術(shù)室，新疆 烏魯木齊830054）

包蟲病又稱棘球蚴病，是棘球絳蟲的幼蟲寄生于人體所致疾病的統(tǒng)稱，屬人畜共患性寄生蟲病，主要流行于新疆、西藏、青海等地，分為囊型棘球蚴和泡型棘球蚴。人體包蟲病中大約97%是囊型包蟲，而泡型包蟲病不超過(guò)3%，病變最多見(jiàn)于肝［1］。目前，尚無(wú)針對(duì)包蟲病的特效藥物，手術(shù)是其根治性的治療方法。手術(shù)方式為：內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊剝除術(shù)、肝葉切除術(shù)與肝移植術(shù)。我科自2011年1月至2014年5月間對(duì)行內(nèi)囊摘除術(shù)中的患者實(shí)施5種預(yù)防術(shù)中低體溫措施，本研究對(duì)其進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，以找尋更為便捷且有效的術(shù)中保溫干預(yù)措施，并將其在臨床中廣泛推廣，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取自2011年1月至2014年5月間在全身麻醉下行肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)的患者，囊腔體積為10cm×10cm×8cm～10cm×10cm×10cm，按保溫方法不同分為身體包裹組、輸液加溫組、濕輔料加溫組、沖洗液加溫組、保溫毯組及對(duì)照組，每組各32例。各組患者一般資料比較見(jiàn)表1，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），手術(shù)時(shí)間均為5h之內(nèi)，受試者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)史者；（2）中度、重度感染或休克；（3）有其他系統(tǒng)疾病，如心血管、呼吸、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；（4）有基礎(chǔ)代謝性疾病。

表1 各組患者一般資料比較

表1 各組患者一般資料比較

注：1mmHg＝0.133kPa

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1.2 方法

1.2.1 保溫措施 患者入室前1h，設(shè)定手術(shù)室室溫為22～24℃，濕度為50%～60%。（1）身體包裹組：患者的雙上肢，雙大腿中下1／3至足部用布敷料包裹，肩頸部用棉墊覆蓋；（2）輸液加溫組：輸液前使用電熱恒溫箱，將靜脈輸注液體加溫到37.5～38.5℃；（3）濕敷料加溫組：手術(shù)中使用38～40℃的熱鹽水浸濕的濕敷料；（4）沖洗液加溫組：將沖洗液用電熱恒溫箱加溫至38～40℃，用于手術(shù)野沖洗；（5）保溫毯組：將電熱毯溫度設(shè)定為38.5℃，鋪于患者身下。對(duì)照組為常溫術(shù)中保溫護(hù)理。

1.2.2 觀察指標(biāo) 密切監(jiān)測(cè)并記錄患者入室時(shí)、麻醉后、切皮時(shí)及手術(shù)開(kāi)始后每隔30min的鼻咽溫、肛溫。測(cè)量工具為測(cè)溫儀與生命體征監(jiān)護(hù)儀，將鼻咽溫探頭插入鼻咽部，插入深度為內(nèi)側(cè)鼻翼至耳垂距離；肛溫探頭插入深度超過(guò)肛門6cm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料采用表示，行t檢驗(yàn)以及重復(fù)測(cè)量的方差分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各觀察組與對(duì)照組麻醉后與手術(shù)結(jié)束后的鼻咽溫及肛溫比較 見(jiàn)表2。保溫毯組、對(duì)照組手術(shù)結(jié)束時(shí)鼻咽溫分別為：（36.90±0.37）℃與（35.54±0.65）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；肛溫分別為：（37.26±0.26）℃與（36.02±0.65）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。身體包裹組手術(shù)結(jié)束時(shí)鼻咽溫為（36.46±0.93）℃，肛溫為（36.76±0.82）℃，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)各觀察組兩兩比較顯示：濕敷料加溫組、沖洗液加溫組和輸液加溫組的觀察指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均與保溫毯組和身體包裹組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且此兩組的指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 各觀察組與對(duì)照組的鼻咽溫變化趨勢(shì) 見(jiàn)圖1。重復(fù)測(cè)量資料的統(tǒng)計(jì)分析顯示，球形度（mauchly）檢驗(yàn)χ2＝1345.42，P＜0.01，采用重復(fù)資料的多變量方差分析，時(shí)間因子的F＝32.61，P＜0.01，說(shuō)明各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即鼻咽溫度隨著時(shí)間而變化。時(shí)間與分組的交互作用的F＝3.384，P＜0.01，說(shuō)明時(shí)間和分組有交互作用，隨著時(shí)間的不同，各組的鼻咽溫度變化不同。身體包裹組在切皮30min后鼻咽溫稍有下降，并維持在36.0～36.5℃之間；沖洗液加溫組、輸液加溫組鼻咽溫變化趨勢(shì)相似，均持續(xù)下降至35℃以下；濕敷料加溫組鼻咽溫趨于穩(wěn)定，維持在36℃左右；使用保溫毯組在切皮30min后，鼻咽溫度呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。對(duì)照組鼻咽溫自切皮后驟然下降，于2h后即可下降至35.0℃。

表2 觀察組與對(duì)照組麻醉后及手術(shù)結(jié)束后的鼻咽溫及肛溫比較，t／℃）

表2 觀察組與對(duì)照組麻醉后及手術(shù)結(jié)束后的鼻咽溫及肛溫比較，t／℃）

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圖1 各組鼻咽溫變化趨勢(shì)

2.3 各觀察組與對(duì)照組的肛溫變化趨勢(shì) 見(jiàn)圖2。重復(fù)測(cè)量資料的統(tǒng)計(jì)分析顯示，球形度（mauchly）檢驗(yàn)χ2＝1635.70，P＜0.01。采用重復(fù)資料的多變量方差分析，時(shí)間因子的F＝38.24，P＜0.01，說(shuō)明各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即鼻咽溫度隨著時(shí)間而變化。時(shí)間與分組的交互作用的F＝3.757，P＜0.01，說(shuō)明時(shí)間和分組有交互作用，隨著時(shí)間的不同，各組的鼻咽溫度變化不同。身體包裹組在切皮30min后肛溫稍下降，在90min后呈穩(wěn)定趨勢(shì)，其走勢(shì)較濕敷料加溫組偏高；沖洗液、輸液加溫組肛溫持續(xù)下降，維持在35～35.5℃之間；濕敷料加溫組肛溫在36～36.5℃之間波動(dòng)；使用保溫毯組肛溫在切皮30min后呈上升趨勢(shì)，約維持在37℃；對(duì)照組肛溫在切皮30min后下降趨勢(shì)較為明顯，直至35.5℃以下。

圖2 各組肛溫變化趨勢(shì)

3 討論

3.1 術(shù)中低體溫對(duì)機(jī)體造成的危害 正常人體的中心溫度為36.5～37.5℃，中心溫度在34～36℃為輕度低體溫［2］。低體溫是麻醉及手術(shù)導(dǎo)致的最常見(jiàn)體溫失調(diào)，系麻醉過(guò)程中由于麻醉藥物或方法抑制體溫調(diào)節(jié)中樞和（或）患者暴露于寒冷的環(huán)境而導(dǎo)致，在行外科手術(shù)的患者中有50%～70% 發(fā)生低體溫。雖然低體溫可以降低機(jī)體代謝率，減少耗氧量，增加組織器官對(duì)缺血、缺氧的耐受力［3］，但也可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如引起術(shù)后寒戰(zhàn)、增加切口感染率和心血管并發(fā)癥、凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲等［4］。

3.2 術(shù)中低體溫干預(yù)措施的對(duì)比分析 本研究顯示：對(duì)照組中，自切皮后，患者的鼻咽與肛溫下降較快，并維持在35.0～35.5℃之間。通過(guò)對(duì)觀察組與對(duì)照組的研究分析表明：5種不同術(shù)中低體溫的護(hù)理干預(yù)措施均對(duì)術(shù)中患者鼻咽溫及肛溫的維持有一定效果；鼻咽溫與肛溫的變化趨勢(shì)圖表明：在不同時(shí)間點(diǎn)，各組指標(biāo)值均有變化，且身體包裹組和保溫毯組的平均鼻咽溫及肛溫值相對(duì)較高，其下降趨勢(shì)亦較其他組遲緩，保溫毯組還有一定的升溫效果。故得出結(jié)論：使用保溫毯是最為有效的干預(yù)措施，其后依次順序是：身體包裹、濕輔料加溫、沖洗液加溫、輸液加溫。通過(guò)被單覆蓋的自然保溫護(hù)理是減少人體皮膚熱量散失最簡(jiǎn)易的方法，覆蓋體表皮膚大約可以減少30%的熱量散失，但它只能通過(guò)減少人體內(nèi)部熱量向溫度較低的周圍環(huán)境轉(zhuǎn)移，隔離機(jī)體和周圍冷環(huán)境接觸而提高患者體表的溫度。有研究［5］顯示：?jiǎn)渭兊募訙剌斠翰⒉荒茏柚够颊咝g(shù)中體溫下降的趨勢(shì)，只是在一定程度上減少寒顫的發(fā)生率，增加患者的舒適度。最近又有文獻(xiàn)［6］報(bào)道，由于加溫液體經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)管連接靜脈，造成熱量損失。加溫裝置，如電熱毯、壓力氣體加溫蓋被等，是一種主動(dòng)加溫的保溫措施，在確保安全的前提下，形成一個(gè)相對(duì)略高于體溫的溫暖環(huán)境，抑制了與保溫毯接觸的皮膚傳導(dǎo)、輻射方式的散熱，甚至可以通過(guò)反向的輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流，使熱量從保溫毯向與之接觸的皮膚方向流動(dòng)，從而有效地阻止機(jī)體總熱量的丟失，使體溫逐漸回升［7－8］。本研究結(jié)果顯示，在條件受限的情況下，首選使用保溫毯，其次為身體包裹與濕輔料加溫、沖洗液加溫。

3.3 其他 為避免其他因素對(duì)患者術(shù)中體溫的影響，以上各觀察組均在室溫為24～25℃，相對(duì)濕度50%～60%的環(huán)境下實(shí)施手術(shù)。有學(xué)者［9］指出，患者由于緊張、焦慮等不良情緒，使血液重新分布，影響回心血量和微循環(huán)，易導(dǎo)致術(shù)中低體溫，故在術(shù)前1d及手術(shù)麻醉開(kāi)始前，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行心理護(hù)理亦有助于防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。有報(bào)道［10］顯示，手術(shù)期間采用單一的保溫措施患者易發(fā)生低體溫，單純?cè)谛g(shù)中給患者輸入加溫的液體不能阻止體溫的下降趨勢(shì)，但能減少體溫下降的幅度；而單獨(dú)使用變溫毯來(lái)防止低溫或迅速恢復(fù)正常體溫效果亦不理想。有學(xué)者［11］建議：有條件的情況下，采用復(fù)合措施較單一措施保溫措施有效，其中輸液輸血加溫＋沖洗液加溫＋保溫毯使用組是最為有效的術(shù)中低體溫的干預(yù)措施。故在手術(shù)室工作中，管理者有必要將術(shù)中低體溫干預(yù)措施的實(shí)施情況納入護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，力推標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，從而提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。

［1］Birincioglu C L，Tarcan O，Bardakai H，et al.Off－pump technique for the treatment of ventricular myocardial echinococcosis［J］.Ann Thorac Surg，2003，75（4）：1232－1237.

［2］Reynolds L，Beckmann J，Kurz A.Perioperative complications of hypothermia［J］.Best Res Clin Anaesthesiol，2008，22（4）：645－657.

［3］普鷹，龔錦，岑剛，等.腹腔鏡胃腸術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素分析［J］.護(hù)理研究，2011，25（11）：2871－2872.

［4］Putzu M，Casati A，Berti M，et al.Clinical complications，monitoring and management of perioperative mild hypothermia：Anesthesiologica features［J］.Acta Biomed，2007，78（3）：163－169.

［5］李娟，侯炯，曹文婷，等.加溫輸液對(duì)骨科手術(shù)患者中心體溫和寒顫的影響研究［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11（5）：312－313.

［6］馬蔚蔚，李春娥，汪世高，等.圍術(shù)期“溫暖護(hù)理”對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（11B）：31－33.

［7］Galvito C M，Marek P B，Sawada N O，et al.A systematic review of the effectiveness of cutaneous warming systems to prevent hypothermia［J］.J Clin Nurs，2009，18（5）：627－636.

［8］AORN Recommended Practices Committee.Recommended practices for the prevention of unplanned perioperative hypothermia［J］.AORN J，2007，85（5）：972－974，976－984，986－998.

［9］李玉梅，王娟英，高小平，等.循證護(hù)理在預(yù)防經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中低體溫的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（7）：1600－1602.

［10］向承紅，衡陽(yáng)，劉均娥.主動(dòng)加溫在全身麻醉胸腹部手術(shù)中保溫效果研究［J］.護(hù)理研究，2008，22（2B）：425－426.

［11］Li S，Hong Z，F(xiàn)eng J J，et al.Methods of patient warming during abdominal surgery［J］.PLOS ONE，2012，7（7）：e39622.