壓瘡護(hù)理團(tuán)隊管理模式的構(gòu)建與實施

葛學(xué)娣，徐新菊，李 冰，王莉英，黃 瑩，湯阿毛

（1.解放軍第117醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州310013；2.解放軍第117醫(yī)院ICU；3.解放軍第117醫(yī)院 普外科）

壓瘡護(hù)理是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，國家衛(wèi)生部在等級醫(yī)院評審中將壓瘡護(hù)理工作作為評估護(hù)理安全工作的重要指標(biāo)之一［1］。壓瘡不但會增加患者的痛苦，降低其生活質(zhì)量，甚至可能會增加死亡的風(fēng)險［2］。患者一旦發(fā)生壓瘡，護(hù)士對該患者的護(hù)理工作量將增加50%。壓瘡作為臥床患者常見的臨床并發(fā)癥，已成為護(hù)理管理者重點關(guān)注的問題之一。團(tuán)隊合作在壓瘡護(hù)理中發(fā)揮了重要作用。團(tuán)隊是指由員工和管理層組成的一個共同體，該共同體合理利用每位成員的知識和技能協(xié)同工作，解決問題，達(dá)到共同的目標(biāo)［3］。為此，本課題組構(gòu)建了高危壓瘡患者［4］（Braden評分≤12分）團(tuán)隊管理模式，并將其應(yīng)用于臨床，以期為臨床壓瘡護(hù)理方法的選擇提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 解放軍第117醫(yī)院組建的高危壓瘡護(hù)理團(tuán)隊共有護(hù)理人員65名，年齡28～50歲，平均（31.33±6.32）歲；職稱：高級3名（占4.55%），中級32名（占49.23%），初級30名（占46.15%）；學(xué)歷：本科58名（占89.2%），大專7名（占10.8%）科室分布：ICU、老年科、腫瘤科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、創(chuàng)傷科、普外科等臨床一線科室。醫(yī)院目前實際開放床位數(shù)為1000張。

1.2 方法

1.2.1 確立團(tuán)隊成員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) （1）基本標(biāo)準(zhǔn)：具有良好的職業(yè)素質(zhì)，扎實的專業(yè)理論知識，豐富的臨床經(jīng)驗，敏銳的觀察力，較好的團(tuán)隊協(xié)作精神，較強(qiáng)的責(zé)任心和愛傷觀念，有豐富的教學(xué)經(jīng)驗。（2）基本條件：核心團(tuán)隊組長必須為高級職稱，本科學(xué)歷，從事護(hù)理工作7年以上；組員為護(hù)師以上職稱，從事臨床工作3年以上，大專及以上學(xué)歷，近2年醫(yī)院組織的綜合考評結(jié)果為優(yōu)良。督導(dǎo)團(tuán)隊總監(jiān)為高級職稱，成員為中級及以上職稱，均受過中短期的壓瘡護(hù)理進(jìn)展?？婆嘤?xùn)。（3）專業(yè)素質(zhì)：具備良好的溝通和健康宣教技巧，能傾心鉆研壓瘡護(hù)理工作。

1.2.2 建立團(tuán)隊管理模式

1.2.2.1 建立科室壓瘡護(hù)理核心指導(dǎo)團(tuán)隊 由3名護(hù)理人員組成，設(shè)組長1名、組員2名。責(zé)任護(hù)士作為壓瘡風(fēng)險的評估者和壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行者，其主要職責(zé)為對分管患者實施壓瘡風(fēng)險程度評估，落實上級護(hù)士制定的壓瘡預(yù)防措施。為了避免評估中人為因素的差異性，我們設(shè)立看科室壓瘡護(hù)理核心指導(dǎo)團(tuán)隊，負(fù)責(zé)所在科室患者的壓瘡風(fēng)險性復(fù)評，制定壓瘡高?；颊叩膫€體化護(hù)理方案；負(fù)責(zé)本科室壓瘡高危患者護(hù)理的指導(dǎo)和督查，每月對本科室高危壓瘡護(hù)理情況進(jìn)行分析，為護(hù)士長提供質(zhì)量改進(jìn)建議，并對本科室護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡護(hù)理理論培訓(xùn)考核和技術(shù)指導(dǎo)。

1.2.2.2 建立醫(yī)院壓瘡護(hù)理管理督導(dǎo)團(tuán)隊 由總護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長、壓瘡?？谱o(hù)士組成。護(hù)士長每日對本科室新呈報的高危壓瘡患者進(jìn)行審核，及時修正護(hù)理方法和預(yù)防措施；對科室的高危壓瘡患者進(jìn)行每周2次的護(hù)理質(zhì)量跟蹤，定期檢查和統(tǒng)計、分析本科室高危壓瘡患者的護(hù)理情況，對存在的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)?？傋o(hù)士長每日對新上報的高危壓瘡患者進(jìn)行評分的復(fù)評、護(hù)理措施的有效性指導(dǎo)；每周對全院各科室高危壓瘡患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，周末進(jìn)行高危壓瘡患者的護(hù)理專項督查，組織壓瘡患者的院內(nèi)會診。護(hù)理部定期對壓瘡護(hù)理團(tuán)隊成員進(jìn)行培訓(xùn)，注重知識更新與進(jìn)展追蹤，采取小組案例分析會、標(biāo)準(zhǔn)流程研討會、?？谱o(hù)士培訓(xùn)等多種形式提高團(tuán)隊的整體素質(zhì)；對全院壓瘡高危患者的上報情況、預(yù)防措施落實情況等定期進(jìn)行統(tǒng)計、分析及反饋，持續(xù)改進(jìn)共性問題，對改進(jìn)效果實行全院標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.2.3 建立醫(yī)院高危壓瘡風(fēng)險信息管理系統(tǒng)由信息工程師、臨床骨干護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理部人員組成。建立智能化高危壓瘡護(hù)理風(fēng)險管理系統(tǒng)，具有壓瘡評估、信息呈報、技術(shù)指導(dǎo)、風(fēng)險提醒等功能，建立高危壓瘡患者護(hù)理信息化流程，實施過程中不斷完善系統(tǒng)功能，實現(xiàn)高危壓瘡患者的全程、動態(tài)管理與自動統(tǒng)計分析。為臨床提供高效、便捷的壓瘡護(hù)理質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控模式。

1.2.2.4 建立多學(xué)科協(xié)作的技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊 由主診醫(yī)生、核心團(tuán)隊組長、手術(shù)室護(hù)士、營養(yǎng)師、理療師、總護(hù)士長組成。手術(shù)中患者皮膚長時間（＞2.5h）受壓是壓瘡發(fā)生的危險因素。孫玉梅等［5］報道，手術(shù)壓瘡的防護(hù)不能僅靠手術(shù)室單一科室的術(shù)中護(hù)理，而是需要相關(guān)科室在圍術(shù)期的協(xié)同干預(yù)。營養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因之一，也是直接影響其愈合的因素之一，營養(yǎng)不良者更易并發(fā)壓瘡［6］。營養(yǎng)欠缺與壓瘡的發(fā)生及愈合關(guān)系密切，必須及時糾正患者的營養(yǎng)狀況。壓瘡的防治離不開正確的診療方案，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施，減少引起局部損傷的因素。有文獻(xiàn)［7］報道，對老年患者的壓瘡護(hù)理需建立照顧者的健康宣教項目，對陪護(hù)人員進(jìn)行必要的壓瘡預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)，如正確臥位、合理飲食、有效減壓等。

1.2.3 評價指標(biāo) （1）評價并比較壓瘡護(hù)理團(tuán)隊管理模式實施前后，院內(nèi)壓瘡的發(fā)生情況及壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況（含院外帶入）。壓瘡愈合的標(biāo)準(zhǔn)：治愈為壓瘡瘡面愈合；好轉(zhuǎn)為壓瘡瘡面縮小或肉芽組織生長良好；無效為壓瘡瘡面未愈合，滲出液較多。（2）評價并比較壓瘡護(hù)理團(tuán)隊管理模式實施前后團(tuán)隊成員的壓瘡?？谱o(hù)理知識考核成績，考核得分＜70分為不合格，70～80分為合格，81～90分為良好，＞90分為優(yōu)秀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生情況的比較 壓瘡護(hù)理團(tuán)隊管理模式實施前，全院高危壓瘡患者有359例，發(fā)生院內(nèi)壓瘡46例；實施后，全院高危壓瘡患者有384例，發(fā)生院內(nèi)壓瘡28例，實施前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.308，P＜0.05）。

2.2 實施前后患者壓瘡轉(zhuǎn)歸情況的比較 實施壓瘡護(hù)理團(tuán)隊管理模式后，患者壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況優(yōu)于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1）。

2.3 實施前后團(tuán)隊成員壓瘡?？谱o(hù)理知識考核成績的比較 實施壓瘡護(hù)理團(tuán)隊管理模式后，團(tuán)隊成員的壓瘡?？谱o(hù)理知識考核成績較實施前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 實施前后患者壓瘡轉(zhuǎn)歸情況的比較［n（%）］

表2 實施前后團(tuán)隊成員壓瘡護(hù)理專項考核成績的比較［N＝60，n（%）］

3 討論

3.1 團(tuán)隊管理模式是提高高危壓瘡護(hù)理質(zhì)量的有效方法 護(hù)理質(zhì)量指護(hù)理人員為患者提供技術(shù)和服務(wù)的效果以及程度，是護(hù)理質(zhì)量管理的核心。護(hù)理質(zhì)量的評價不是對某位護(hù)士的護(hù)理技術(shù)或服務(wù)行為的評判，而是從整個護(hù)理團(tuán)隊的行為來衡量護(hù)理質(zhì)量［8］。壓瘡護(hù)理是護(hù)理質(zhì)量的重要評價指標(biāo)之一，護(hù)士與患者接觸最密切，護(hù)士對壓瘡的預(yù)防和治療作用也是最直接。我們運(yùn)用壓瘡護(hù)理團(tuán)隊管理模式，加強(qiáng)高危壓瘡的環(huán)節(jié)管理，加大技術(shù)指導(dǎo)和管理督導(dǎo)的力度，高危壓瘡患者的信息一旦獲取，即進(jìn)入無縫隙的護(hù)理服務(wù)，高危壓瘡患者能夠在第一時間得到預(yù)防和處理。同時，對信息系統(tǒng)的充分利用可明顯改善醫(yī)院的壓瘡管理效率，院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率明顯下降，壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)一步改善。

3.2 團(tuán)隊管理模式是建立高危壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化的重要途徑 一是建立評估的標(biāo)準(zhǔn)化：準(zhǔn)確評估是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵，有效的評分方法可以幫助我們找出壓瘡的高危患者，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防。有文獻(xiàn)［9］報道，壓瘡風(fēng)險與程度評估的正確率最低僅為58.48%。我院統(tǒng)一采用Braden評分法，通過責(zé)任護(hù)士初評，科室核心團(tuán)隊復(fù)評，評分≤12分的壓瘡高危患者由護(hù)士長再評，呈報總護(hù)士長后終評，確保高危壓瘡患者評分的準(zhǔn)確性。二是建立傳輸信息的標(biāo)準(zhǔn)化：建立全面、全程、動態(tài)、高效的壓瘡高?；颊咦o(hù)理信息模塊，建立高危壓瘡風(fēng)險預(yù)報表和壓瘡高危風(fēng)險統(tǒng)計分析表。預(yù)報表填寫內(nèi)容均為選擇式，Braden評估總分、日期和人員簽名自動生成。設(shè)定各級護(hù)理人員訪問和修改權(quán)限。壓瘡高危風(fēng)險統(tǒng)計分析表數(shù)據(jù)為信息系統(tǒng)從壓瘡管理模塊和住院患者信息模塊中自動提取和統(tǒng)計。三是建立高危壓瘡護(hù)理流程：有研究［10］報道，再造流程可以提高護(hù)理人員的責(zé)任意識、增強(qiáng)護(hù)士長的管理意識。我們對Braden評分≤12分的壓瘡高危患者，填寫壓瘡高危風(fēng)險預(yù)報表，設(shè)立床頭標(biāo)志告示。護(hù)理措施由科室核心團(tuán)隊共同制定，護(hù)士長每周督導(dǎo)2次，壓瘡護(hù)理管理督導(dǎo)團(tuán)隊每周1次對防治措施進(jìn)行評判、指導(dǎo)和修正。對Braden評分≤9分的極高危壓瘡患者，護(hù)理措施由科室核心團(tuán)隊聯(lián)合主診醫(yī)生共同制定，護(hù)士長每日督導(dǎo)1次，壓瘡護(hù)理管理督導(dǎo)團(tuán)隊每周2次進(jìn)行效果評價，必要時組織多學(xué)科、多專業(yè)討論護(hù)理方案。持續(xù)改進(jìn)共性問題，并將改進(jìn)效果進(jìn)行全院標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3 團(tuán)隊管理模式是提高護(hù)士壓瘡護(hù)理能力的有力舉措 護(hù)士對壓瘡護(hù)理知識和技能的掌握直接影響壓瘡的護(hù)理質(zhì)量，同時也關(guān)系到患者的康復(fù)。有研究［10］顯示，護(hù)士壓瘡知識的掌握情況并不樂觀，這是由于護(hù)士的專業(yè)知識更新不及時，不了解壓瘡的最新研究進(jìn)展，忽視了將最新成果應(yīng)用于臨床實踐。為此，醫(yī)院定期組織團(tuán)隊成員進(jìn)行壓瘡專科理論知識的學(xué)習(xí)，選送骨干參加院外培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)，同時由核心團(tuán)隊成員結(jié)合?？萍膊∽o(hù)理特點對科室護(hù)士開展經(jīng)常性地培訓(xùn)，結(jié)果顯示，實施團(tuán)隊管理模式后，團(tuán)隊成員的壓瘡?？谱o(hù)理知識考核成績較實施前明顯提高。

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