綜合性健康教育對維持性血液透析患者依從性的影響

徐 靜，吳霞珺

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 腎臟科血液透析室，上海200025）

終末期腎疾?。╡nd－stage renal disease，ESRD）的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。目前，臨床對ESRD患者最主要的治療手段是血液透析。血液透析在維持和延長ESRD患者生命、減少疾病并發(fā)癥等方面具有積極意義［1］。然而，血液透析的效果除了與患者的基礎疾病和醫(yī)生的治療方法有關外，還與患者的治療依從性及自我管理能力密切相關。WHO對患者依從性的定義如下：患者按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑相一致的行為［2］。然而，據(jù)文獻［3－4］報道，國內(nèi) ESRD 患者治療的不依從率為13.56%～58.67% ，國外ESRD患者的為8.5%～22.1%［5］。患者不依從影響了血液透析的效果，可能帶來諸多危害，如高血壓、急性肺水腫、肌痙攣、低血壓以及各種酸堿代謝紊亂等，明顯升高了ESRD患者的住院率和病死率［6］。因此，如何采取切實有效的護理干預來提高血液透析患者的依從性成為護理管理者的重要課題。2013年1－6月，本課題組對在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院血液凈化中心門診進行維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的93名患者給予綜合性健康教育，旨在改善MHD患者的依從性，提高透析充分性，改善生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2013年1－6月在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院血液凈化中心門診進行MHD的188名患者為研究對象，其中男100名、女88名，年齡39～72歲，平均（51.9±12.5）歲，具體情況見表1。納入標準：年齡≥18歲，病情相對穩(wěn)定，每周規(guī)律透析3次。排除標準：住院患者，患有其他系統(tǒng)嚴重疾病或精神異常、自理能力缺失的患者。根據(jù)患者透析日的不同，將188患者為觀察組（93例）和對照組（93例），兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有參與的患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 健康教育的實施 兩組患者均給予為期1年的健康教育。對照組患者給予常規(guī)健康教育，由床位分管護士負責口頭施行。觀察組患者給予綜合性健康教育，具體方法為：患者候診及治療穩(wěn)定后30min，循環(huán)播放健康促進宣傳視頻；通過網(wǎng)站、微信、飛信等方式或媒介，即刻發(fā)布健康信息，及時解答健康問題，確保護患溝通無障礙；和患者一起探討疾病相關的熱點問題，0.5～1.5h／次，1～2次／月。

1.2.2 評價指標 參照腎臟病預后治療倡議指南（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）［7］中的相關規(guī)定、在干預前（T1）及干預后2個月（T2）、6個月（T3）、1年（T4）對MHD患者的不依從情況進行評價，具體標準見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較［n（%）］

表2 KDOQI指南不依從的評價標準

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，干預1年后，觀察組患者的治療不依從率、液體不依從率及飲食不依從率均低于對照組（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

3 討論

3.1 血液透析依從性的影響因素 血液透析的依從性受到多種因素（如年齡、透析年數(shù)等）的影響。國外學者［8－9］的研究指出，中青年患者（年齡＜65歲）的依從性顯著低于老年患者，中青年患者應作為提高血液透析依從性干預的重點人群。Lee等［10］的研究指出，透析年限長的患者依從性較透析年數(shù)短者低，提高血液透析患者依從性干預的重點不僅包括新近開始血液透析的患者，更應包血液透析年數(shù)長的患者。

3.2 綜合性健康教育的必要性 國內(nèi)外文獻［11－14］顯示，恰當?shù)淖o理干預能夠提高MHD患者的依從性，改善其心理適應的狀況，并提升患者的自我管理能力。然而，較之國外形式多樣的健康教育措施（如互動式咨詢、視頻資料、小組討論、自我管理能力培養(yǎng)等），國內(nèi)的健康教育形式常常過于傳統(tǒng)與單一（如發(fā)放宣傳資料、灌輸式口頭教育、建檔管理等）、缺乏針對性，往往使得健康教育的效果差強人意。為此，本課題組對MHD患者實施的綜合性健康教育，通過視聽（播放健康促進視頻）和多媒體平臺（透析網(wǎng)站＋智能手機）相結(jié)合，定期開展針對性的健康講座，有效地提高了透析患者在治療、飲食及液體控制等方面的依從性（P＜0.05）。

表3 兩組患者不依從率的比較［n（%）］

3.3 綜合性健康教育的有效性 在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)部分MHD患者，特別是中老年患者，因年齡或透析并發(fā)癥引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，導致聽力、視力下降或記憶力不佳，接受信息能力有限，單純依靠傳統(tǒng)的口頭健康宣教達不到應有的效果。為此，本課題組根據(jù)透析患者的健康需求制作健康促進視頻，通過生動形象的圖片和視聽效果，較為直觀地對患者的認知和行為產(chǎn)生影響，同時對該視頻進行階段性更新（每1～2年更新1次），較常規(guī)的健康教育更能激發(fā)MHD患者對健康教育的興趣。另外，由于MHD患者中，中青年患者的比例也較大，我們通過建立和完善血液透析網(wǎng)站，利用智能手機的快速與便捷（使用飛信、微信等功能），盡可能做到健康信息即刻發(fā)布，健康問題及時解答，確保了護患溝通無障礙。通過綜合性健康教育的實施，MHD患者對自身健康促進行為有了更高的關注度與參與度，依從性顯著提高。本次研究顯示，約76%的中青年MHD患者積極參與微信互動，約16%的老年患者也逐步參與或表示愿意參與進來。另外，課題組對健康講座的內(nèi)容也進行了相應的修訂，除了保留針對新進患者的血液透析基礎知識外，還增加了長期透析患者感興趣的熱點問題，每月視情況舉辦健康講座1～2次，在鼓勵患者積極參加的同時，也邀請家屬一同參與學習。因而，綜合性健康教育的實施不僅提高了患者自身健康促進的意識，一定程度地提高了患者的社會支持力度與自我歸屬感，有利于患者采取更為積極的健康促進行為。

本研究中的健康教育視頻除了含有合理營養(yǎng)攝入知識外，還特別增加了推薦飲食搭配的小貼士以及關于液體控制的實用小技巧，受到了患者極大的歡迎。表3結(jié)果顯示，觀察組患者的液體不依從率及飲食不依從率均低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。傳統(tǒng)口頭健康教育收效甚微，往往是因為醫(yī)護人員忽略了患者的實際生活需要，僅僅在理論層面進行知識的灌輸（如要求患者“必須”怎么做和“不應該”怎么做），結(jié)果事與愿違，使患者難以接受。另外，國內(nèi)臨床工作中，類似于營養(yǎng)指導等工作通常不是由具有專業(yè)資質(zhì)的人員（如營養(yǎng)師等）進行，而是由護理人員取而代之。一旦護理工作過于繁重，再加上護理人員專業(yè)知識的相對匱乏，傳統(tǒng)的口頭宣教常常因缺乏實質(zhì)內(nèi)容而流于形式，起不到應有的效果。綜合性健康教育的實施不僅提高了MHD患者的依從性，一定程度上也減輕了醫(yī)護人員的工作負擔，受到了醫(yī)患雙方的歡迎。本次研究結(jié)果顯示，干預后，兩組患者的KT／V和血清磷含量的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），這可能與這2項指標的影響因素眾多有關。（1）KT／V不僅與患者體質(zhì)量、超濾量、血液通路等有關，也可能與治療方式及透析器的選擇、抗凝及透析并發(fā)癥等多種因素有關；（2）合理的飲食指導可以一定程度降低患者磷的攝入，然而血清磷含量還與磷結(jié)合劑的使用、甲狀旁腺的功能等密切相關。因而，在不斷改進綜合性健康教育內(nèi)容的同時，還需要設計更多的對照試驗來進一步的證實。

4 小結(jié)

綜合性健康教育通過定期更新宣傳視頻、信息發(fā)布于多媒體平臺以及熱點追蹤健康講座等多種形式，有效提高了MHD患者的依從性，提升了患者自我管理能力，值得臨床推廣應用。

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