問題解決法在癌癥患者管理中的應(yīng)用及展望

高健慧，商麗艷，2，徐 燕，3

（1.第二軍醫(yī)大學(xué) 護理學(xué)院，上海200433；2.同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院 護理部，上海200433；3.上海杉達(dá)學(xué)院 國際醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，上海201209）

癌癥患者不僅身體上承受著病痛的折磨［1］，心理上還被癌癥治療帶來的焦慮、抑郁所困擾［2－3］，如果患者無法有效應(yīng)對這些問題，則會出現(xiàn)生活質(zhì)量低下，甚至增加死亡風(fēng)險［4］。問題解決法［5］起源于認(rèn)知行為理論中Lazarus和Folkman的應(yīng)對理論，其主要內(nèi)容是圍繞問題開展一系列增強個人有效應(yīng)對能力的認(rèn)知行為訓(xùn)練，以面對生活中有害身心健康的應(yīng)激源。近年來，問題解決法在國外癌癥患者管理中逐漸興起。大量研究［6－11］表明，問題解決法能改善患者對問題的不良認(rèn)知，促使患者自己有效應(yīng)對和解決生活及治療中的各種問題，如化療反應(yīng)、尿失禁、水腫、抑郁等，促進(jìn)患者的自我癥狀管理，從而提高其生活質(zhì)量。本文對問題解決法在癌癥患者管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述，為今后問題解決法在我國癌癥患者中的推廣提供參考。

1 問題解決法相關(guān)概念及理論

1.1 問題解決法相關(guān)概念 格式塔心理學(xué)家Karl Danker認(rèn)為：“所謂問題就是當(dāng)一個有機體有個目標(biāo)，但又不知道如何達(dá)到目標(biāo)時，就產(chǎn)生了問題?！眴栴}解決是解決者運用已有信息、知識及經(jīng)驗，尋找新的策略方法，制訂實施方案，朝問題的目標(biāo)狀態(tài)進(jìn)行的認(rèn)知行為過程［12］。問題解決法是認(rèn)知行為療法下的一種短程干預(yù)法，其目的是培養(yǎng)個體積極的問題解決態(tài)度及行為［13］，使其學(xué)會管理壓力及放松，從而更有效地解決各種問題。國外學(xué)者［14］建議，問題解決法訓(xùn)練需由指導(dǎo)者通過口頭或書面的講解，結(jié)合實踐指導(dǎo)以及家庭作業(yè)來完成，一般包含8～16次課程，每次1.5～2.0h。

1.2 問題解決法的理論基礎(chǔ)及模型

1.2.1 社會性問題解決理論（social problem solving theory） 社會性問題解決是指在社會情境中，個體或團體試圖識別日常生活中遇到的特殊問題并發(fā)現(xiàn)有效解決方案的一種自我導(dǎo)向的認(rèn)知行為過程。該理論最早由D’Zurilla及Goldfried提出，隨后D’Zurilla和Nezu于1995年提出社會性問題解決的五維度模型［15］。該模型中，社會性問題解決主要包括兩個獨立過程：問題定向及問題解決類型，見圖1。

圖1 基于D’Zurilla五維度模型的問題解決過程

問題定向是一組穩(wěn)定的認(rèn)知－情感模式，反映個體普遍的信念、評價、對問題的知覺及自己的問題解決能力，在問題解決過程中起著動力作用，分為積極和消極兩類。問題解決類型是一個人試圖理解問題并找到有效解決方法來應(yīng)對問題的認(rèn)知行為過程，分為理性、沖動／疏忽、逃避三類。其中理性問題解決類型中包含4個問題解決技巧，即定義問題、生成可選方案、選擇最佳方案、實施評價方案。在社會性問題解決的五維度模型基礎(chǔ)上，D’Zurilla制定了70個條目的社會問題解決量表，經(jīng)1996年修訂后縮減至52個條目［16］。該量表包括積極問題定向、消極問題定向、理性問題解決、沖動／疏忽型問題解決、回避型問題解決5個子量表，量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.69～0.95，5個子量表的重測信度為0.68～0.91。計分方式為Likert 5級計分法，選項從“這根本不是我”依次到“這就是我”。該量表還被翻譯并應(yīng)用于西班牙［17］及中國［18－19］。2005年香港學(xué)者以352名中學(xué)生為樣本修訂了25條目的簡明社會問題解決量表［18］，并用于在滬實習(xí)護生問題解決能力的測量［20］。2009年，王菲［19］以武漢499名高中生為樣本，結(jié)合國內(nèi)情況修訂了32條目的社會問題解決量表。

1.2.2 COPE模式 美國學(xué)者Houts等在D’Zurilla問題解決理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合Houts的家庭照護者準(zhǔn)備模型，提出COPE模式，即Creativity（創(chuàng)造性）、Optimism（樂觀性）、Planning（計劃性）和Expert information（熟悉信息）。創(chuàng)造性指鼓勵家庭照護者創(chuàng)造性地制定解決問題的方案；樂觀性包括問題定位和幫助家庭照護者積極回應(yīng)問題，強調(diào)照護情緒方面的策略；計劃性指獲得有關(guān)疾病和照護的信息，選擇可行目標(biāo)，指導(dǎo)有照護意愿的個體進(jìn)行照護的具體時間、內(nèi)容和方法，實現(xiàn)和監(jiān)測計劃的有效性；熟悉信息包括獲得和應(yīng)用熟悉的信息有效實施解決癌癥患者照護問題的計劃。該模型主要包括4個問題解決步驟，即問題定位和目標(biāo)簡述、備選方案、選擇最佳決策、方案的實施及驗證［21］。該模式主要用于癌癥患者及其家庭照顧者的干預(yù)。

2 問題解決法在癌癥患者中的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用特點

2.1.1 干預(yù)者以護士居多 國外癌癥患者問題解決干預(yù)采用多學(xué)科合作法，團隊成員包括護士［22－23］、心理治療師［24］、社工［25］等，其中以護士居多。對于護士的要求是最好有腫瘤科工作經(jīng)歷或精神心理科工作經(jīng)驗者。Sherwood等［26］以有經(jīng)驗的腫瘤科護士對癌癥患者進(jìn)行問題解決法的干預(yù)，護士在每次干預(yù)中評估患者的疼痛、疲勞、惡心、口腔潰瘍、抑郁等癥狀，并要求患者記錄生活質(zhì)量4個維度（食欲、日?；顒?、情緒、睡眠）的癥狀及其影響程度，確定最嚴(yán)重的因素后，護士與患者一起制定干預(yù)列表，并依據(jù)自我護理策略來幫助患者重建其態(tài)度和信念。結(jié)果顯示：癌癥末期化療患者有能力成功地實施問題解決策略，從而降低癥狀的嚴(yán)重程度。

2.1.2 以干預(yù)對象為主導(dǎo) 問題解決法旨在培養(yǎng)患者個人的應(yīng)對能力，通過培訓(xùn)使患者采用問題解決法的結(jié)構(gòu)化步驟一步步地解決自己的問題。研究中，大部分由癌癥患者自己提出個人當(dāng)下的問題［27］，也可直接使用干預(yù)指導(dǎo)手冊（包含癌癥患者常見癥狀的知識及其解決方法）中的問題［21］，通過問題解決法結(jié)構(gòu)化步驟的工作清單來訓(xùn)練患者問題解決的認(rèn)知及行動模式［22］，同時采用研究組前期編制的指導(dǎo)手冊來為癌癥患者提供專業(yè)知識的參考，避免不恰當(dāng)?shù)姆椒āＲ话銇碚f，干預(yù)過程中都有醫(yī)護人員為患者提供醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的支持。

2.1.3 干預(yù)對象擴展至癌癥照顧者 問題解決法的干預(yù)對象主要以癌癥患者為主，后逐漸擴展至其照顧者。用于解決成人癌癥照顧者［25，28］及兒童癌癥患兒照顧者（主要為母親）［27，29］的身心問題，如焦慮、抑郁，以促進(jìn)照顧者的身心健康。Dona等［11］仿照Nezu及其同事提出的問題解決技巧，教授腦腫瘤患者及其照顧者自我管理中特殊的問題解決技巧，開展為期2周共6次、50min／次的問題解決干預(yù)課程。干預(yù)后，患者及其照顧者都認(rèn)為問題解決法對他們有幫助，并愿意將該方法推薦給其他患者及照顧者。

2.2 應(yīng)用效果

2.2.1 改善乳腺癌患者心理 乳腺癌患者是國外開展問題解決法最多的癌癥群體［30－32］，其次是前列腺癌［7］、腦腫瘤［11］、肺癌［22］等。Mark 等［30］將農(nóng) 村地區(qū)正在接受1～3期化療的乳腺癌患者分為常規(guī)組和干預(yù)組，通過每周1次、共6周的電話溝通開展問題解決法干預(yù)，由一名富有經(jīng)驗的腫瘤科護士完成。干預(yù)中使用前期研究制定的指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括問題解決過程的定義、疲勞指南以及自行拍攝的漸進(jìn)式肌肉放松鍛煉法的光盤，92%的乳腺癌患者對該干預(yù)方式有較高的滿意度，認(rèn)為該方法對她們克服乳腺癌導(dǎo)致的活動受限有幫助。

以往研究顯示，乳腺癌患者中年輕者比年老者心理困擾更大，好的問題解決者比差的問題解決者體驗的痛苦情緒更少。Susan等［33］對149例50歲以下的中年乳腺癌化療期患者進(jìn)行問題解決法訓(xùn)練，由一名腫瘤科護士提供2次面授和4次電話干預(yù)，結(jié)果顯示：問題解決法可顯著減少并減輕患者體驗困難的數(shù)量及強度。日本學(xué)者Akechi等［34］也得出了一致的結(jié)論，他們對4例乳腺癌術(shù)后具有心理困擾的患者開展了初步的問題解決干預(yù)，每次課約40～50min，共6次課，并加入簡單的行為治療，結(jié)果顯示干預(yù)措施可有效緩解這4例癌癥患者的心理困擾。隨后，日本學(xué)者Hirai等［32］又對問題解決法進(jìn)行了深入研究，納入36例早期乳癌術(shù)后、醫(yī)院抑郁焦慮量表得分高的門診患者，開展為期5周、每周1次的問題解決干預(yù)，包含治療手冊和工作單。結(jié)果顯示：干預(yù)后乳腺癌患者的焦慮、抑郁等心理困擾得以緩解，而且問題解決法還可以改變患者的認(rèn)知、影響患者的社會關(guān)系。

癌癥體驗可能會導(dǎo)致患者沉重的精神壓力，如抑郁、焦慮。而大量的隨機對照研究及 Meta分析［35－38］顯示，問題解決法是改善抑郁的有效方法。Hopko等［38］使用問題解決法對80例重度抑郁的乳腺癌患者開展1次／周、持續(xù)8周的一對一問題解決干預(yù)，由治療師和患者一起解決由患者自己挑選出的問題。結(jié)果顯示：問題解決法可降低患者的抑郁及自殺傾向、增加患者的希望，其效果可維持至干預(yù)后12個月。

2.2.2 促進(jìn)癌癥患者管理癥狀，改善生活質(zhì)量Lee等［10］對7項隨機對照研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，其中5篇文獻(xiàn)顯示：問題解決法可幫助癌癥患者更好地管理癥狀，降低癥狀對日常生活的影響，并且?guī)椭颊邔で笙驕p輕癥狀的應(yīng)對策略；2篇文獻(xiàn)則認(rèn)為：問題解決法對年輕癌癥患者的癥狀管理更有效。Faithfull等［7］采用問題解決法改變前列腺癌患者的認(rèn)知，從而指導(dǎo)其在放療后積極實施自我管理項目（盆底肌訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練等），使下尿路癥狀得到改善。36例乳癌術(shù)后患者［24］接受了為期5周的問題解決法課程后，歐洲癌癥研究治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）生 存 質(zhì) 量 量 表－C30（EORTC－QLQC30）中，軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能及總健康狀況6個分量表得分均顯著高于干預(yù)前，其中社會功能改善尤為突出。

3 啟示

3.1 存在的問題

3.1.1 缺乏高質(zhì)量研究證據(jù) 縱觀癌癥患者中應(yīng)用問題解決法的文獻(xiàn)，研究類型多為隨機對照研究［30，35，39－40］，且已有 Meta分析［29］對問題解決法改善照顧者抑郁癥狀的效果予以了肯定。然而這些研究存在隨機分配不清，盲法、分配隱藏、意向性分析未作交代等問題，作為臨床應(yīng)用的高等級證據(jù)還有待進(jìn)一步驗證。另外，文獻(xiàn)中較少對問題解決法的具體課程內(nèi)容作詳細(xì)交代，許多研究各自采用自行編制的指導(dǎo)手冊，干預(yù)方式無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對后期的推廣應(yīng)用有一定的局限性。實施干預(yù)的人員主要為護士、社工、醫(yī)師、心理學(xué)專家等，但問題解決法作為一種心理干預(yù)法，對干預(yù)人員的資質(zhì)或培訓(xùn)有一定要求，盡管國外文獻(xiàn)中大部分有闡述，但國內(nèi)文獻(xiàn)中卻鮮有報道。此外，國內(nèi)外文獻(xiàn)中對開展問題解決法的人力耗時及經(jīng)濟成本都較少提及，對于問題解決法的推廣和普及還有待進(jìn)一步探討。

3.1.2 國內(nèi)相關(guān)研究欠缺 問題解決法在國內(nèi)主要應(yīng)用于心理學(xué)及教育學(xué)［41－42］，如通過問題解決法提高大學(xué)生的職業(yè)生涯決策能力［42］等。護理領(lǐng)域開展較少，主要集中于心理護理及護理教育［43－45］，未檢索到對癌癥患者開展問題解決法的干預(yù)研究。如高傳英［43］的研究證明，問題解決法可改善脊髓損傷患者照護者的負(fù)性情緒，提高其社會問題解決能力；蔡東紅等［44］以D’Zurila的問題解決5維度模型為理論基礎(chǔ)，對產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦進(jìn)行6個月的問題解決干預(yù)，結(jié)果顯示可改善產(chǎn)婦的抑郁癥狀；王偉等［45］則對上海市603名護理實習(xí)生的日常生活問題解決能力進(jìn)行了問卷調(diào)查。

3.2 展望 近年來，隨著早期癌癥診斷水平的提高、外科手術(shù)的革新以及抗腫瘤藥物的研發(fā)，癌癥患者的生存期逐漸延長；加上止吐藥物的改良、靶向藥物的興起以及輔助化療方式的運用，使得治療的不良反應(yīng)逐漸減少，大大提高了癌癥患者治療期的生活質(zhì)量。醫(yī)學(xué)的發(fā)展為康復(fù)期的腫瘤患者提供了良好的生理條件，而如何與癌共存并在日常生活中處理癌癥帶來的一系列身心問題已成為廣大癌癥患者的一大困惑。在目前我國相關(guān)研究缺如的情況下，我們可充分借鑒國外腫瘤患者開展問題解決法的有益成果，指導(dǎo)腫瘤患者形成問題解決的思維方式，使其積極客觀地看待癌癥及其帶來的相關(guān)問題，并幫助患者自主地采用多種資源來解決帶瘤生存中的各種身心問題。與此同時，也可為問題解決法在我國的應(yīng)用研究提供必要的樣本資源及干預(yù)框架。

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