心臟瓣膜置換者的二次開胸止血及抗凝的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑

張雪萌，朱君榮，洪鮮花，朱余兵，陶宜富

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院,南京 210006;2南京市藥品集中采購?fù)泄苤行?南京 210019

心臟瓣膜置換者的二次開胸止血及抗凝的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑

張雪萌1，朱君榮1，洪鮮花1，朱余兵1，陶宜富2*

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院,南京 210006;2南京市藥品集中采購?fù)泄苤行?南京 210019

目的：探討瓣膜置換術(shù)后患者出血的危險因素及藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，為降低心臟術(shù)后需要進(jìn)行二次開胸手術(shù)的風(fēng)險提供參考。方法：結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析瓣膜置換術(shù)后患者行二次開胸探查止血的出血原因，探討更合理的藥物治療方案，并對一個具體案例提出相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議。結(jié)果：術(shù)前肝功能的調(diào)整，術(shù)中魚精蛋白的合理應(yīng)用和殘余肝素量的有效監(jiān)測，術(shù)后華法林抗凝的正確監(jiān)護(hù)都可能降低類似患者的出血發(fā)生率。結(jié)論：抗凝藥物的正確使用及細(xì)致的藥學(xué)監(jiān)護(hù)可能降低瓣膜置換術(shù)后的出血風(fēng)險，避免因此導(dǎo)致的二次手術(shù)。

出血；二次探查；肝素；魚精蛋白

1 二次開胸術(shù)后出血的預(yù)防

心臟外科手術(shù)后出血是常見并發(fā)癥,發(fā)生率占3%～5%[1]，心臟術(shù)后因此而需要進(jìn)行二次開胸探查的概率達(dá)3．6%[2]～4．2%[3]。心臟體外循環(huán)手術(shù)中應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，是恢復(fù)患者凝血功能的一項(xiàng)重要措施；但由于魚精蛋白本身是一種弱抗凝劑，過量可引起凝血時間延長，不足則會導(dǎo)致肝素中和不完全，引起異常出血。此外，心功能不全患者又往往同時合并存在淤血性肝功能不全，影響相應(yīng)藥物的代謝，因此如何準(zhǔn)確把握魚精蛋白用量、準(zhǔn)確檢測體內(nèi)殘余肝素量并做好術(shù)后抗凝監(jiān)護(hù)工作就顯得尤為必要[4]。

2 術(shù)前患者肝淤血、低蛋白血癥的糾正及評估

瓣膜置換手術(shù)通常在體外循環(huán)條件下進(jìn)行，在進(jìn)行體外循環(huán)之前，首先要對患者進(jìn)行肝素化處理。肝素主要經(jīng)肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮質(zhì)系統(tǒng)代謝，通過與抗凝血酶Ⅲ（AT～Ⅲ）結(jié)合，增強(qiáng)后者對活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用而產(chǎn)生抗凝效果，此被廣泛用于體外循環(huán)術(shù)等操作中的抗凝處理。肝素靜注后80%與血漿白蛋白結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，經(jīng)肝素酶代謝；患者術(shù)前若存在低蛋白血癥及肝功能受損（如肝淤血），可能導(dǎo)致術(shù)中應(yīng)用的肝素代謝減慢，半衰期延長，從而在體內(nèi)蓄積[5]。

目前國內(nèi)外尚未建立規(guī)范的淤血性肝功能受損診療指南。林桂娥等[6]針對99例以心臟收縮功能障礙為主的心源性肝淤血患者的研究結(jié)果顯示：長達(dá)2周的利尿劑與強(qiáng)心劑（以地高辛為主）聯(lián)合治療心源性肝淤血療效優(yōu)于單用利尿劑組或單用強(qiáng)心劑組（P＜0．05）。此外體外循環(huán)術(shù)本身可以導(dǎo)致凝血、抗凝血、纖溶系統(tǒng)活性和血小板數(shù)量的改變，引起術(shù)后非外科性出血。藥師建議該類患者可適當(dāng)延長術(shù)前心功能調(diào)整用藥時間至1～2周甚至更長，同時注意糾正患者的低蛋白血癥，直至其肝臟B超檢查、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、直接膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間等指標(biāo)基本恢復(fù)正常后，再行手術(shù)治療[6-7]。

3 魚精蛋白與肝素劑量的確定與監(jiān)測

在體外循環(huán)結(jié)束后，通常應(yīng)用魚精蛋白中和體內(nèi)殘余肝素。魚精蛋白在體內(nèi)通過與肝素結(jié)合形成一種無活性的穩(wěn)定復(fù)合物，從而使肝素失去抗凝活性。在體內(nèi)，魚精蛋白和肝素的中和特點(diǎn)為：①魚精蛋白中和肝素后，部分肝素會從血管外或內(nèi)皮重新返回循環(huán)；②在魚精蛋白被酶解后，肝素能重新游離出來進(jìn)入循環(huán)；③魚精蛋白的消除比肝素快；④被中和后當(dāng)血漿肝素濃度急劇下降時，已結(jié)合的肝素又游離出來，并重新產(chǎn)生抗凝作用，因此，心肺分流術(shù)（CPB）結(jié)束后，應(yīng)用魚精蛋白中和肝素不能是一次性用藥的行為[4]，如何準(zhǔn)確應(yīng)用魚精蛋白來中和肝素、減少肝素中和不全或肝素反跳現(xiàn)象及出血不良反應(yīng)一直以來是個難題，而劑量滴定法對濃度和血容量預(yù)測的準(zhǔn)確性依賴較大及其操作的復(fù)雜性，在臨床使用受限。Teoh KH等[8]對300例接受心臟手術(shù)患者的研究結(jié)果顯示：與對照組相比，術(shù)后6 h內(nèi)持續(xù)輸注硫酸魚精蛋白（25 mg·h-1，6 h），可使幾乎全部肝素反跳消失 （P＜0．001），術(shù)后出血下降13%。朱蔚琳等[4]的研究結(jié)果亦表明：停機(jī)后先予魚精蛋白/肝素為0．8∶1中和，再微泵維持（50 mg·h-1），與停機(jī)后一次予魚精蛋白（1．2∶1）相比，中和后的激活全血凝固時間（ACT）明顯縮短（P＜0．01）；關(guān)胸時間明顯縮短（P＜0．01），術(shù)中出血量、用血量、魚精蛋白不良反應(yīng)均減少（P＜0．01）。因此，小劑量魚精蛋白中和加微泵維持可降低出血率。

有研究表明，在0．1～1 u·mL-1時，血肝素濃度與激活部分凝血活酶時間 （APTT）的線性關(guān)系比ACT好，表明APTT比ACT對檢測小劑量肝素作用強(qiáng)度的敏感性更高[9]。李太富等[10]研究CPB結(jié)束后以魚精蛋白/肝素從0．5∶1至0．7∶1，再至1∶1的比例逐步中和，結(jié)果示APTT明顯縮短（P＜0．05），而ACT值無明顯改變。表明與ACT相比，APTT監(jiān)測魚精蛋白拮抗后肝素殘留作用可能更準(zhǔn)確。綜上，應(yīng)用APTT監(jiān)測其體內(nèi)小劑量肝素量或許是一種更敏感的方法。

4 二次開胸術(shù)后出血和栓塞風(fēng)險的評估和華法林抗凝的監(jiān)測

當(dāng)心臟瓣膜置換術(shù)后患者的體內(nèi)肝素被中和完全后，應(yīng)盡早考慮應(yīng)用華法林抗凝，先根據(jù)《2010 ESC心房顫動指南》CHA2DS2VASc評分表評估患者的血栓風(fēng)險，根據(jù)HAS-BLED評分評估其出血風(fēng)險，然后根據(jù)患者的術(shù)后縱膈和心包引流量、凝血常規(guī)及《2014年AHA+ACC心臟瓣膜病患者管理指南》的相關(guān)推薦，確定其華法林的抗凝時機(jī)和劑量、強(qiáng)度。

華法林作為一種香豆素類抗凝劑，主要通過抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成而起作用，口服后12～24 h起效，抗凝血的最大效應(yīng)時間為72～96 h，多次給藥持續(xù)時間為4～5 d，鑒于其較慢的起效時間、較長的藥效維持時間和較復(fù)雜的藥效影響因素如飲食、合并用藥、疾病狀態(tài)、遺傳因素等[11-12]，住院患者口服華法林2～3 d后應(yīng)開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2 d方可。

5 藥學(xué)監(jiān)護(hù)途徑

綜上，臨床藥師應(yīng)對體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)的患者進(jìn)行相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)好抗凝治療，降低其出血和栓塞風(fēng)險，降低再次進(jìn)行開胸止血的概率。具體的藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程見圖1。

圖1 二次開胸止血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程圖

6 病例分析

6.1 病歷摘要

患者，男，58歲，因“活動后胸悶氣喘10年，加重兩周”入院。有高血壓史18年，腦梗病史10年。入院查UCG示：風(fēng)濕性心臟病、重度二尖瓣狹窄并輕-中度關(guān)閉不全、輕-中度三尖瓣關(guān)閉不全；肝臟彩超示：淤血性肝臟改變。血常規(guī)：血紅蛋白116 g· L-1↓，血小板118×109/L↓；生化檢查：白蛋白30．40 g·L-1↓，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶132．00 U·L-1↑，直接膽紅素12．30 μmol·L-1↑；凝血常規(guī)檢測：PT%活動度：61．70%↓、血漿凝血酶原時間：13．90 sec↑。入院診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄（中重度），心房纖顫，心功能Ⅲ級，陳舊性腦梗死?；颊呷朐汉笥璧头肿痈嗡乜鼓?，呋塞米利尿，地高辛、胺碘酮控制房顫心率，巰甲丙脯酸降壓等術(shù)前準(zhǔn)備工作；入院第4天14:15至18:20行二尖瓣置換 （雙葉機(jī)械瓣）+三尖瓣成形+左心耳血栓清除+左心耳內(nèi)口縫閉術(shù)+左房后壁折疊術(shù)，全麻后應(yīng)用180 mg肝素使全身肝素化后，建立體外循環(huán)（預(yù)充30 mg肝素），ACT值在全身肝素化、建立體外循環(huán)后20、60、100 min時的值分別為：470、528、448、325 s，在體外循環(huán)106 min補(bǔ)充50 mg肝素，118 min結(jié)束體外循環(huán)后先予魚精蛋白200 mg中和肝素，機(jī)血回輸后再追加50 mg魚精蛋白以中和體外循環(huán)106 min時給予的50 mg肝素。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，復(fù)查ACT為151 s，繼續(xù)追加25 mg魚精蛋白?；颊咝g(shù)后心包引流管持續(xù)引流出鮮紅色血性液體，平均約200 mL·h-1，縱膈引流管內(nèi)有血塊引出，遂于第5天的00:20行二次剖胸探查止血術(shù)，術(shù)中見縱膈創(chuàng)面廣泛滲血，清除凝血塊后關(guān)胸。于第5天查凝血常規(guī)：PT-INR 1．21，血漿凝血酶原時間：14．00 sec，術(shù)后6 h內(nèi)縱膈和心包引流量明顯減少。遂于第5天晚口服1．875 mg華法林qn，病情穩(wěn)定后于第6天轉(zhuǎn)回普通病房，查白蛋白：22．6 g·L-1，予輸入人血白蛋白，繼續(xù)每晚口服1．875 mg華法林。至第6天、第7天、第8天的8:00，心包和縱膈24 h引流量分別為280/40、200/100、90/50 mL，予拔除引流管。第9天查凝血漿凝血酶原時間：26．20 sec、PT-INR 2．27，第12天查血漿凝血酶原時間：57．30 sec，PT-INR：4．90，無出血現(xiàn)象，當(dāng)日停用華法林，并給予10 mg VitK?；颊哂诘?3天出院。

6.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)探討

該患者術(shù)前白蛋白偏低，可導(dǎo)致血中游離肝素濃度增加；其術(shù)前生化和B超檢查示存在一定程度的肝功能受損，致凝血因子合成減少，凝血功能受到影響。該患者術(shù)前只調(diào)整了3 d，未復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。藥師建議可適當(dāng)延長術(shù)前調(diào)整時間，直至其肝功能相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)后再行手術(shù)治療。

該例患者中和肝素時3次輸注魚精蛋白均為一次性給藥，由于魚精蛋白在體內(nèi)較快消除，無法持續(xù)中和肝素，容易導(dǎo)致體內(nèi)肝素中和不全，若先以小負(fù)荷劑量魚精蛋白中和肝素，后以微泵持續(xù)維持，并根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整微泵給藥的速率也許可以減少肝素反跳和術(shù)后出血。而該患者手術(shù)結(jié)束入ICU后復(fù)測ACT，并未同時測定其他更敏感的指標(biāo)（如APTT），并且之后未繼續(xù)復(fù)查ACT，無法確認(rèn)體內(nèi)的肝素是否被中和完全，因此應(yīng)在該例患者返回ICU后繼續(xù)監(jiān)測ACT，必要時可檢測APTT等更敏感指標(biāo)。

患者的術(shù)后CHA2DS2VASc得分為4分，為血栓高?；颊?，二次開胸術(shù)后約6 h內(nèi)縱膈和心包引流量明顯減少，止血術(shù)后當(dāng)日檢查凝血常規(guī)：PTINR 1．21，應(yīng)盡早應(yīng)用華法林抗凝并進(jìn)行INR值監(jiān)測。該患者術(shù)后HAS-BLED評分上升至3分，為出血高?；颊?，根據(jù) 《2013華法林抗凝中國專家共識》，我國人群中出血高風(fēng)險患者初始劑量可適當(dāng)降低（如＜1．5 mg），該患者可經(jīng)驗(yàn)性抗凝，1．25 mg為起始劑量；該患者在第5天晚間服用華法林后在第9天復(fù)查INR值2．27，第12天再次復(fù)查INR達(dá)已達(dá)4．9，由于華法林抗凝血的最大效應(yīng)時間為72～96 h，而幾次凝血常規(guī)檢查的中間間隔時間過長．因此臨床藥師可建議該患者在在服用華法林3 d后即可復(fù)查INR值，之后再根據(jù)INR值檢查結(jié)果決定復(fù)查頻率，一般每1～2天復(fù)查一次，保證抗凝劑量安全。

7 小 結(jié)

心臟瓣膜疾病患者常同時合并存在淤血性肝功能不全，凝血因子生成減少，凝血功能受損，而體外循環(huán)本身也是術(shù)后肝功能損害的一個重要因素[13]，因此術(shù)前充分的準(zhǔn)備包括改善心功能、護(hù)肝、糾正低蛋白、輸注新鮮血漿、給予維生素K1等，這對預(yù)防該類患者的術(shù)后再出血有積極的意義[14]。臨床藥師在術(shù)前對影響抗凝藥物藥代、藥效的機(jī)體因素充分評估，并進(jìn)行干預(yù)尤為重要。由于魚精蛋白中和肝素是一個持續(xù)進(jìn)行的過程，先以小負(fù)荷劑量魚精蛋白中和肝素，后以微泵持續(xù)維持，并根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整微泵給藥的速率也許可以減少肝素反跳現(xiàn)象和術(shù)后出血的發(fā)生。另外，根據(jù)ACT和APTT對不同劑量肝素的敏感性差異，將兩者聯(lián)合應(yīng)用于抗凝監(jiān)測過程，或許也可減少出血和栓塞事件；臨床藥師對于此類瓣膜置換術(shù)后經(jīng)二次開胸探查止血的高血栓、高出血風(fēng)險患者，確定其合適的抗凝時機(jī)、初始給藥劑量和INR監(jiān)測頻率，是患者術(shù)后安全有效抗凝的有力保證。

[1]王獸煒，劉維永，張寶仁，等．心臟外科學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：395．

[2]Dacey LJ,Munoz JJ,Baribeau YR,et al．Reexploration for hemorrhage following coronary bypass grafting:inci-dence and risk factors[J]．Arch Surg,1998,133(4): 442-7．

[3]Moulton MJ,Creswell LL,Mackey ME,et al．Reexplo-ration for bleeding is a risk factor for adverse outcomes after cardiac operations[J]．J Thorac Cardiovasc Surg, 1996,111(5):1037-46．

[4]朱蔚琳，張學(xué)剛，黃愛蘭，等．體外循環(huán)后魚精蛋白拮抗肝素兩種方法的臨床比較[J]．中國臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（20）：173-4．

[5]賈 卓．心功能不全繼發(fā)肝功能異常的相關(guān)研究[D]．中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫，2012年5月．

[6]林桂娥，邱偉忠，肖 花．利尿劑與強(qiáng)心劑聯(lián)合治療心源性肝淤血的臨床分析 [J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（7）：877-8．

[7]汪 潤，余 楊，朱紅秋，等．強(qiáng)心劑及利尿劑治療心源性肝淤血121例對照研究 [J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2006，14（3）：229-30．

[8]Teoh KH,Young E,Blackall MH,et al．Can extra protamine eliminate heparin rebound following car-diopulmonary bypass surgery[J]．J Thorac CardiovascSurg,2004,128(2):211-9.

[9]Hirsh J,Warkentin ET,Raschke R,et al.Heparin and low molecularweightheparin:mechanimsofaction, pharmcokinetics,dosing considerations,monitoring,effi-cacy,and safety[J].Chest,1998,114(5):489s-510s.

[10]李太富，鄧碩曾.APTT監(jiān)測體外循環(huán)后肝素中和與反跳[J].中華麻醉雜志，1998，18（2）：70-2.

[11]張海霞.心臟瓣膜置換患者的用藥指導(dǎo)和健康教育[J].藥學(xué)與臨床研究，2011，19（6）：564-6.

[12]謝誠，薛 領(lǐng)，繆麗燕.心臟瓣膜置換術(shù)后口服華法林致凝血酶原時間延長再入院77例分析[J].藥學(xué)與臨床研究，2011，19（6）：540-1.

[13]Hayashida N,Shoujima T,Teshima H,et al.Clinical outcome after cardiac operations in patients with cir-rhosis[J].Ann Thorac Surg,2004,77(2):500-5.

[14]鄭發(fā)德，黃元魯，韋 愷，等.29例體外循環(huán)心臟手術(shù)后二次開胸止血的診療分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（2）：269-70.

·資訊概覽·

2015年5月美國FDA公布的藥品安全信息

1 FDA警告SGLT2抑制劑可能導(dǎo)致酮癥酸中毒

5月15日，F(xiàn)DA公告稱，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑可能導(dǎo)致患者酮癥酸中毒。FDA表示將“繼續(xù)調(diào)查這個安全問題，并最終明確改變此類降糖藥物說明書的必要性”。

根據(jù)FDA不良反應(yīng)檢測系統(tǒng)數(shù)據(jù)，從2013年3月到2014年6月共有20例糖尿病患者或者被報糖尿病酮癥酸中毒、或者接受酮癥酸中毒治療。酮癥酸中毒的癥狀通常表現(xiàn)為呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、代謝混亂或者非正常的疲勞和嗜睡。

SGLT2抑制劑是處方藥，經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于結(jié)合飲食和運(yùn)動以改善2型糖尿病成人患者的血糖控制。2型糖尿病不治療可能導(dǎo)致一些嚴(yán)重問題，包括：失明、神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟損害、心臟疾病。SGLT2抑制劑通過阻斷腎臟中葡萄糖的再吸收，將過多的葡萄糖通過尿液排泄到體外，從而達(dá)到降低血糖的效果。

患者應(yīng)密切關(guān)注任何與酮癥酸中毒相關(guān)的癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀時，醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)評估酸中毒（包括酮酸中毒）出現(xiàn)的可能性，一旦確定酸中毒，應(yīng)立即停止使用SGLT2抑制劑；并采取適當(dāng)?shù)拇胧┮约m正酸中毒，同時監(jiān)測血糖。

含有SGLT2抑制劑的藥物及藥物組合有：阿斯利康的達(dá)格列凈 （Farxiga，dapagliflozin)、強(qiáng)生公司卡格列凈（In-vokana，canagliflozin)和禮來與勃林格殷格翰聯(lián)合推出的艾格列凈 （Jardiance，embagliflozin)， 有： 強(qiáng)生 Invokamet（canagliflozin/二甲雙胍），阿斯利康的 Xigduo XR（da-pagliflozin/二甲雙胍），以及禮來與勃林格殷格翰聯(lián)合推出的Glyxambi（empagliflozin nagliptin），它們均可能出現(xiàn)上述問題。

2 睪酮類產(chǎn)品標(biāo)簽更新：有心臟病和中風(fēng)風(fēng)險

睪酮類產(chǎn)品的標(biāo)簽已更新。修改過的標(biāo)簽闡明了這類藥品批準(zhǔn)的用途，以及包含了使用睪酮可能導(dǎo)致心臟病和中風(fēng)的信息。

3 FDA警告Zerbaxa（ceftolozane和他唑巴坦）可能出現(xiàn)劑量錯誤

FDA向醫(yī)療保健專業(yè)人員發(fā)出警示，在使用抗菌藥Zerbaxa（ceftolozane和他唑巴坦）時，可能會因?yàn)閷λ幤亢桶b盒的標(biāo)簽所標(biāo)明的濃度產(chǎn)生誤解而導(dǎo)致用藥劑量錯誤。

FDA評價了7份用藥錯誤的報告，這些事件均在藥房配藥時發(fā)現(xiàn)，原因是誤解了Zerbaxa瓶標(biāo)簽和外盒標(biāo)簽上標(biāo)明的濃度。與其他β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶類藥品將兩種活性成份的總濃度標(biāo)出不同，Zerbaxa的標(biāo)簽上注明每個單一成份的濃度，而這有可能造成誤解。有時候會導(dǎo)致給藥量超過處方劑量的50%。這7個病例沒有報告不良事件。

Zerbaxa用于治療泌尿道復(fù)雜感染，或與抗菌藥滅滴靈聯(lián)用治療腹腔復(fù)雜感染?？咕帤缁蛞种萍?xì)菌生長，而這種作用有可能并發(fā)疾病。

（由江蘇省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心提供）

Reexploration for Haemostasis of Patients after Valve Replacement and the Way of Pharmaceutical Care of Anticoagulation

ZHANG Xue-meng1,ZHU Jun-rong1,HONG Xian-hua1,ZHU Yu-bing1,TAO Yi-fu2*
1Nanjing First Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210006;2The Centralized Drug Procurement Managing Center of Nanjing City,Nanjing 210019

Objective:To investigate the risk factors of hemorrhage in patients after heart valve re-placement,the main points of pharmaceutical care and to provide references for reducing the risk of reex-ploration for haemostasis.Methods:On the base of pertinent literatures,the cause of bleeding was ana-lyzes in patients after valve replacement to explore more rational therapeutic regimens and provide pharma-ceutical care suggestions for a specific patient.Results:The adjustment of hepatic function preoperation, the reasonable application of protamine and effective monitoring of residual heparin during operation,and the right monitoring of warfarin postoperation can reduce the bleeding incidence in similar patients.Con-clusion:This case analysis may have certain reference value in the pharmaceutical care of similar patients.

Bleeding;Reexploration;Heparin;Protamine

R969.3；973+.1

A

1673-7806（2015）03-313-04

張雪萌，女，藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究Tel:025-87726282 E-mail:13770525445@163.com

*通訊作者陶宜富，男，主任藥師，研究方向：臨床藥學(xué)與藥事管理 Tel:025-86275063 E-mail:taoyifu@126.com

2015-02-13

2015-04-06