剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)放置MCuⅡ?qū)m內(nèi)節(jié)育器效果分析

張愛華 崔彥芬

1.北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院（100069）；2.北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院婦產(chǎn)科

放置宮內(nèi)節(jié)育器（UD）避孕具有較高的安全性、有效性和便捷性，受到了我國廣大育齡婦女的歡迎。然而近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕形成及子宮形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變，給術(shù)后放置IUD帶來了困難和危險(xiǎn)。因此剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)放置IUD不僅使瘢痕子宮的婦女減少了二次手術(shù)的創(chuàng)傷、減少了術(shù)后禁性生活的時(shí)間，而且使其得到安全、長期、高效的避孕保護(hù)，為剖宮產(chǎn)婦女產(chǎn)后恢復(fù)正常的性生活提供了重要的保障。本文對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤娩出后放置MCuⅡ功能性IUD的安全性及有效性進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年1月～2012年12月在本院行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦，選擇宮內(nèi)孕37～41周，有剖宮產(chǎn)指征，但無妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、雙胎、子宮收縮乏力、子宮肌瘤及全身疾病急性期等合并癥，無放置IUD禁忌證者。自愿接受術(shù)中放置MCuⅡ功能性IUD者120例為A組，術(shù)中未放置IUD者120例為B組，術(shù)后6個(gè)月放置MCuⅡ功能性IUD者120例為C組。本研究經(jīng)過豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及產(chǎn)婦知情同意。

1.2 材料

MCuⅡ功能性IUD由遼寧愛母醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)行橫切口新式剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后。子宮體注射縮宮素20U，胎盤胎膜娩出后，干紗墊擦拭宮腔。A組取出已滅菌的MCuⅡ功能性IUD，術(shù)者右手捏住放置器外管近手柄一端，從剖宮產(chǎn)子宮切口順子宮腔方向輕輕送入直達(dá)宮底。先左手捏住手柄不動(dòng)，右手向后緩慢輕拉放置器外管至手柄橫檔，向后繼續(xù)輕拉放置器外管直至全部退出，取出放置器，IUD在宮底處并展開，常規(guī)縫合子宮及腹部切口。C組經(jīng)陰道放置，手術(shù)步驟同A組。

1.4 觀察指標(biāo)

A組與B組術(shù)中、術(shù)后2h、24h出血量，產(chǎn)褥病率，血性惡露持續(xù)時(shí)間及42d復(fù)查子宮復(fù)舊情況。A組和C組術(shù)后1年的月經(jīng)周期、月經(jīng)量及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、帶器副反應(yīng)、IUD的異位率及脫落率、帶器妊娠率。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用Potter生命表法計(jì)算避孕效果，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

A組，年齡27.1±2.3（18～40）歲，孕周38.2±0.4（37.5～41.2）周，胎兒體重3.7±0.8kg；B組，年齡26.3±2.1（19～39）歲，孕周38.1±0.7（37.1～41.4）周，胎兒體重3.5±0.6kg；C組，年齡25.3±2.1（20～39）歲，孕周38.3±0.7（37.3～41.4）周，胎兒體重3.4±0.9kg。3組初產(chǎn)婦的年齡、孕周、胎兒質(zhì)量、妊娠次數(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)指征均無差異（P＞0.05）。

2.2 A 組與B組術(shù)后出血量比較

兩組術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組不同觀察時(shí)期出血量的比較（ml，）

表1 兩組不同觀察時(shí)期出血量的比較（ml，）

觀察時(shí)間 A組 B組 t或χ2 P術(shù)中 203.47±49 214.42±76 1.53 0.065術(shù)后2h 236.52±71 249.17±35 1.62 0.741術(shù)后24h 279.28±64 268.42±73 1.39 0.079

2.3 A組與B組產(chǎn)褥病率、血性惡露持續(xù)時(shí)間、42d子宮復(fù)舊情況比較

兩組產(chǎn)褥病率、血性惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后42d子宮復(fù)舊的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2 兩組術(shù)后臨床情況

2.4 A組與C組置器1年后的臨床情況

兩組產(chǎn)婦置器1年后的月經(jīng)周期、月經(jīng)量、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）；帶器妊娠率、帶器副反應(yīng)率、IUD異位率、脫落率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）。

表3 兩組置器1年后月經(jīng)情況的比較（）

表3 兩組置器1年后月經(jīng)情況的比較（）

臨床情況 A組 C組 t或χ2 P月經(jīng)周期（d） 35±7 33±6 0.428 0.61月經(jīng)量（ml） 54±15 52±17 0.381 0.95經(jīng)期時(shí)間（d） 6±2.4 6±2.8 0.704 1.31

表4 兩組置器后不同時(shí)期避孕效果比較（%）

3 討論

人工流產(chǎn)，尤其是重復(fù)流產(chǎn)給婦女健康造成的損害難以估量［1］。IUD因其可逆、高效、安全、使用簡便、經(jīng)濟(jì)，因而是一種應(yīng)用廣泛的避孕方法［2］。MCuⅡ功能性IUD，其支架選用醫(yī)用金屬材料TiNi記憶合金制成，具有超彈性、耐腐蝕和良好的組織相容性，在人體宮腔的環(huán)境內(nèi)可保持固有的形狀，兩臂特定張角、呈完全開放的V形，支架有柔弱的彈力可隨子宮的舒縮而收張，可以隨著子宮的復(fù)舊而按著子宮的大小而變化。開放的弓形支架兩端固定兩個(gè)銅粒，支架纖細(xì)，兩銅粒被放置在子宮角關(guān)隘處不易向下移位和脫落。銅表面積225mm2，IUD表面光滑，縮小了與子宮內(nèi)膜接觸面積，對(duì)子宮壁刺激小、對(duì)子宮內(nèi)膜的機(jī)械性壓迫降到最低，出血和疼痛的副反應(yīng)輕。不帶尾絲，杜絕了因尾絲引起的逆行感染的可能性，消除了由尾絲帶來的不適。

隨著剖宮產(chǎn)在難產(chǎn)處理中比例的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮婦女的避孕成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。目前臨床上存在多種避孕方法，剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置IUD因在直視下進(jìn)行，手術(shù)操作容易，減少了術(shù)后放置時(shí)給婦女帶來的疼痛；同時(shí)也減輕了婦女的緊張心理，且置器后既不影響產(chǎn)后哺乳和婦女的內(nèi)分泌功能，又可以為產(chǎn)后婦女及時(shí)提供安全、高效的避孕方法。因此，部分育齡女性選擇剖宮產(chǎn)術(shù)中放置IUD避孕。

在以往的文獻(xiàn)中僅把剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置IUD與同期入院剖宮產(chǎn)未置器的產(chǎn)婦比較，而本研究還同時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月放置IUD的臨床效果進(jìn)行了比較。通過臨床觀察結(jié)果看到，剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置MCuⅡ功能性IUD，與同期入院剖宮產(chǎn)未置器的產(chǎn)婦比較，未增加產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24h內(nèi)出血量，不增加產(chǎn)褥病率發(fā)生率，不增加惡露量及持續(xù)時(shí)間，對(duì)子宮復(fù)舊無不良影響［3］。與傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)后半年放置IUD相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中放置，手術(shù)操作的成功率較高，并不增加置器后不良反應(yīng)發(fā)生及感染的發(fā)生，能夠達(dá)到理想的避孕效果［4］。研究表明：分娩方式、IUD的物理性能、放置方法及時(shí)機(jī)是影響IUD放置效果的重要因素［5］，IUD的大小和支撐力與子宮的形態(tài)和收縮力間的關(guān)系達(dá)到相對(duì)平衡時(shí)，則無疼痛感覺或IUD被排出現(xiàn)象，可以發(fā)揮良好的避孕效果。目前IUD放置后的脫落率高是其主要的缺點(diǎn)［6］，在本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)中即時(shí)放置IUD，其脫落率大于常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月放置者，考慮可能和術(shù)后宮腔較大有關(guān)。由于宮腔內(nèi)放置的IUD容易出現(xiàn)移位［7］，因此我們?cè)谂R床放置前由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生對(duì)子宮的深度和位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對(duì)術(shù)后有腹痛不適及異常出血者密切觀察追蹤、及時(shí)處理。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮腔未恢復(fù)到正常大小，而且子宮質(zhì)較軟，因而術(shù)中行放置IUD手術(shù)稍有不慎易將環(huán)嵌入前壁切口，造成切口的損傷。在本研究中未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如IUD嵌入子宮肌壁、子宮穿孔等，分析認(rèn)為重要的是選擇合適型號(hào)的IUD，掌握好放置時(shí)機(jī)及手術(shù)操作技巧。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置MCuⅡ功能性IUD，置器成功率高，避孕效果好，不良反應(yīng)小，可接受性好，痛苦少；可使婦女得到安全、高效的避孕保護(hù)。但由于本研究僅觀察術(shù)后1年，MCuⅡ功能性IUD在剖宮產(chǎn)術(shù)中即時(shí)放置的遠(yuǎn)期避孕效果及其安全性，還有待進(jìn)一步觀察研究。

［1］ 程利南.人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（4）：319－320.

［2］ KulierR，O＇BrienPA，HelmerhorstFM，et al.Copper containing，framed intrauterine devices for contraception.Cochrane Database Syst Rev，2007：CD005347.

［3］ Welkovic S，Costa LO，F(xiàn)aundes A，et al.Postpartum bleeding and infection after postplacental IUD insertion.Contraception，2001，63：155－158.

［4］ Kapp N，Curtis KM.Intrauterine device insertion during the postpartum period：a systematic review.Contraception，2009，80：327－336.

［5］ 張開寧，吳尚純，彭林，等.中國9省農(nóng)村育齡婦女IUD使用及失敗現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究［J］.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2010，24（1I）：864－865.

［6］ Levi E，Cantillo E，Ades V，et al.Immediate postplacental IUD insertion at cesarean delivery：aprospective cohortstudy.Contraception，2012，86（2）：102－105.

［7］ Celen S，Sucak A，Yildiz Y，et al.Immediate postplacental insertion of an intrauterine contraceptive device during cesarean section.Contraception，2011，84（3）：240－243.