高頻彩色多普勒超聲在小乳腺癌診斷中的應(yīng)用體會(huì)

沈莉莉　楊　曉

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高頻彩色多普勒超聲在小乳腺癌診斷中的應(yīng)用體會(huì)

沈莉莉楊曉

[摘要]目的探討大小乳腺癌的超聲圖像特點(diǎn)，尤其是小乳癌的圖像特征，提高小乳腺的診斷率。方法對50例經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)乳腺癌的高頻二維及彩色多普勒超聲圖像進(jìn)行分析，分為較大乳癌(直徑>1 cm)及小乳癌(直徑≤1 cm)兩組，并將其聲像圖特征進(jìn)行對比。結(jié)果通過比對分析，在較大乳癌典型的聲像圖表現(xiàn)中，小乳癌的如下特征具有較高特異性，如：形態(tài)不規(guī)則、低回聲、微鈣化、邊緣毛刺或角狀、聲衰減、血流較豐富及RI>0.7。結(jié)論操作醫(yī)師需要重視極個(gè)別的惡性病變聲像圖線索，特別是特異性較高的惡性病變圖像特征，做到不遺漏、反復(fù)求證，可以有效提高小乳腺癌的診斷率。

[關(guān)鍵詞]高頻二維超聲；彩色多普勒超聲；乳腺癌

乳腺癌是危害婦女健康的常見腫瘤，其全球發(fā)病率不斷上升，呈年輕化趨勢，已成為女性惡性腫瘤之首[1]，早期診斷及治療，對提高患者生存率及生存質(zhì)量顯得至關(guān)重要，高頻超聲可以顯示乳腺腫塊的位置、形態(tài)、毗鄰關(guān)系和內(nèi)部血流情況，作為首選檢查方法廣泛應(yīng)用于臨床[2]，但乳腺癌早期腫塊較小時(shí)，病灶良惡性圖像特征存在交叉重疊現(xiàn)象，導(dǎo)致定性困難[3]?，F(xiàn)就我院2012年5月至2014年5月經(jīng)手術(shù)治療及術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌的50例患者的術(shù)前超聲診斷分為小乳癌組和較大乳癌組并做如下回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年5月至2014年5月我院住院乳腺癌患者50例，均為女性，年齡27～68歲(主要集中在40～60歲)，平均年齡47.6歲。均經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)，根據(jù)乳腺癌的最大直徑分為>1 cm的較大乳癌組(30例)及≤1 cm的小乳癌組(20例)進(jìn)行比對。

1.2儀器采用儀器參數(shù)相近的Phlipls HD11 、Phlipls HD9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10 MHz。

1.3方法采用直接接觸法，患者除去上衣，平臥位，兩臂上舉外展，充分暴露乳房及腋窩。自乳房邊緣至中央在乳腺的四個(gè)象限作縱、橫、斜切及放射狀連續(xù)掃查，顯示乳房區(qū)域的各層結(jié)構(gòu)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)，則仔細(xì)觀察其位置、深度、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲、邊界、有無包膜、后方回聲及其與周圍正常組織的關(guān)系，測量其大小，并觀察腫塊彩色多普勒顯像(color doppler flow imaging，CDFI)和能量多普勒顯像(color doppler energy，CDE )，了解血流的形態(tài)、多寡及分布情況，繼而調(diào)整聲束方向，使其與血流入射角的夾角小于60°,進(jìn)一步測量腫塊血流的收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)及阻力指數(shù)(resistance in，RI)等，腫塊內(nèi)血流情況可以根據(jù)Adler等半定量法[4]進(jìn)行分析：0級(jí)：無血流；I級(jí)：少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流，管徑<1 mm；II級(jí)：中量血流，可見1條主要血管，其血管內(nèi)長的超過病灶半徑或幾條較小血管；III級(jí)：豐富血流，可見4條以上血管交織成網(wǎng)狀。此外，掃查腋窩、鎖骨下及胸骨旁的淋巴結(jié)有無腫大等。

作者單位： 230000安徽省合肥市第二人民醫(yī)院超聲科

2結(jié)果

50例乳腺癌患者，腫瘤最大直徑>1 cm的30例，最大直徑≤1 cm的20例；左乳28例，右乳22例；浸潤性導(dǎo)管癌33例，浸潤性小葉癌6例，小葉原位癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌5例，乳頭狀癌1例，黏液癌2例，髓樣癌1例，炎性乳癌1例；其中15例發(fā)生于乳腺的內(nèi)上象限，22例發(fā)生于乳腺外上象限，6例發(fā)生于乳腺內(nèi)下象限，7例發(fā)生于乳腺外下象限；超聲診斷或疑似診斷48例，誤診2例(均為直徑≤1 cm的小乳癌)。兩組病例的二維聲像圖特點(diǎn)及彩色多普勒表現(xiàn)見圖1、2，表1、2。

表1　較大乳癌及小乳癌的二維聲像圖特點(diǎn)[例(%)]

表2　兩種乳癌的彩色多普勒表現(xiàn)

3討論

對于小乳癌界定標(biāo)準(zhǔn)尚有爭議，目前國內(nèi)較多報(bào)導(dǎo)以直徑≤2 cm作為診斷小乳癌的標(biāo)準(zhǔn)，而多數(shù)學(xué)者及科研機(jī)構(gòu)則認(rèn)為≤1 cm的乳癌為小乳癌[5]，因小乳癌大多處于病理分級(jí)早期，故而筆者按≤1 cm的乳腺癌作為本文重點(diǎn)討論對象，旨在為臨床預(yù)防和早期診斷提供影像學(xué)依據(jù)。一般而言，乳腺癌在超聲檢查圖像中常有如下特征：①腫塊呈縱向生長，縱橫比>1。惡性腫塊的生長方式常常脫離正常組織平面而導(dǎo)致前后徑增大[6]，而良性的乳腺腫塊則大多在正常腺體水平內(nèi)以橫向方式生長，因而縱橫比>1是乳腺癌的重要聲像圖表現(xiàn)。本組病例中有32例腫塊縱橫比>1，所占比例為64%，其中較大乳癌26例占86%，小乳癌6例占30%，由此可見小乳癌呈浸潤性生長的特征并不突出，此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)對小乳癌而言無明顯特異性。②腫塊形態(tài)不規(guī)則，無包膜，邊緣“毛刺”樣及“成角狀”突起。這與乳腺癌呈浸潤性生長特征有關(guān)，臨床實(shí)際工作中，小乳癌的“毛刺”征、“蟹足”征常不及較大乳癌明顯，但只要檢查醫(yī)師變換角度多方位掃查，仍然可以發(fā)現(xiàn)部分腫塊的其中一個(gè)切面具有成角的特點(diǎn)。③腫塊為低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲衰減，內(nèi)部?？梢姟吧傲！睒逾}化。鈣化形成的原因可能為癌細(xì)胞對礦物質(zhì)親和力強(qiáng)，癌細(xì)胞營養(yǎng)不良?jí)乃篮外}鹽沉積。在乳腺腫塊發(fā)生惡變過程中部分患者微鈣化出現(xiàn)的較早，甚至在臨床尚未發(fā)現(xiàn)病變時(shí)就可以表現(xiàn)出來。有30%～50%的乳腺癌可以出現(xiàn)微小鈣化[7]，這一研究結(jié)果與本組病例的44%相吻合。筆者回顧性分析并參考文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在乳腺良性及惡性病變中鈣化均可以出現(xiàn)，因此需要進(jìn)行分析，良性病變，鈣化一般較大，散在分布或弧線狀條狀分布；惡性病變，鈣化微小(小于1 mm)，可呈“簇狀”分布，也可沿導(dǎo)管分布。值得提出的是，低回聲背景是微鈣化檢出的先決條件，因此在檢查過程中，適當(dāng)降低增益條件，更易顯示“簇狀”或散在的微鈣化[8]。本組病例中較大乳癌中出現(xiàn)微鈣化14例，小乳癌出現(xiàn)微鈣化8 例，所占比例分別為46%及40%，因此微鈣化的出現(xiàn)是診斷乳腺癌的有力佐證。④彩色多普勒超聲表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部及周邊有較豐富的血流信號(hào)，血管結(jié)構(gòu)紊亂，可見穿支血流，PSV大于20 cm/s，RI大于0.7。彩色多普勒超聲能極大的提高早期小乳癌的檢出率[9]，腫塊血流的多寡與腫塊的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)，癌組織成分多則血流豐富，而大量纖維組織增生則彩色血流少，由于腫瘤生長的促新生血管與正常組織的血管不同，腫瘤新生血管缺乏肌層，其生長呈無序性，不規(guī)則分支，再加上腫瘤細(xì)胞增殖不均衡，使血管受壓變形狹窄和閉塞，從而導(dǎo)致靜脈回流障礙，表現(xiàn)為高血流阻力狀態(tài)，并出現(xiàn)RI升高等頻譜改變[10]，將RI≥0.7作為診斷乳腺良惡性腫塊的臨界值，可以有效提高乳腺癌診斷的敏感性和特異性[9]，本組病例中有39例RI均大于0.7，其中較大乳癌25例占83%，小乳癌14例占70%。本組50例病例中，血流III級(jí)8例，較大乳腺癌7例，小乳癌1例；血流II級(jí)25例，較大乳癌18例，小乳癌7例；血流I級(jí)13例，其中較大乳癌5例，小乳癌8例；血流0級(jí)4例，較大乳癌0例，小乳癌4例。⑤其他聲像圖表現(xiàn)：乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，腫塊“惡性暈”征，腋下、鎖骨下及胸骨旁甚至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大等。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大是乳癌轉(zhuǎn)移的較早征象，腫大的淋巴結(jié)常表現(xiàn)為縱橫比大于1，回聲減低，形態(tài)不規(guī)則，淋巴門偏心狀或結(jié)構(gòu)不清晰，皮質(zhì)增厚。血流豐富、紊亂，亦可見鈣化發(fā)生，本組研究較大乳癌8例、小乳癌1例發(fā)生同側(cè)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

本組50例樣本中，有2例誤診均為小乳癌，1例誤診原因?yàn)槟[塊縱橫比<1，回聲尚均勻，既往有良性結(jié)節(jié)病史，而忽略其部分切面有“成角”的特點(diǎn)，誤診為乳腺纖維腺瘤；另1例誤診因其血流不豐富，周邊未見明顯的“毛刺樣”及“蟹足樣”改變，未重視腫塊內(nèi)部血流RI≥0.7的惡性特征，而誤診為乳腺導(dǎo)管內(nèi)良性占位。

綜上所述，當(dāng)乳腺惡性腫塊體積較大時(shí)，聲像圖特征明顯，特異性高，當(dāng)出現(xiàn)乳內(nèi)轉(zhuǎn)移和腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)較易診斷，但是腫塊直徑≤1 cm的小乳癌聲像圖及血流顯示不典型，與良性結(jié)節(jié)有部分特征相似，易漏診、誤診。但并非無據(jù)可循，本次研究中特異性較高的聲像圖特征有如下幾點(diǎn)：腫塊呈低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺、微鈣化、后方聲衰減以及血流較豐富、RI>0.7，因此操作醫(yī)師應(yīng)重視極個(gè)別的惡性病變聲像圖線索，反復(fù)求證，必要時(shí)可以結(jié)合其他先進(jìn)的影像學(xué)診斷技術(shù)，如：乳腺彈性成像或造影等，或行超聲引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)以及手術(shù)來明確其病理性質(zhì)。

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(2014-06-08收稿2014-08-13修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.01.028