改良電痙攣治療導(dǎo)致攻擊行為的分析認(rèn)定與防范

孫　超　趙　勇　李皖生

作者單位： 246003　安徽省安慶市精神病院

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改良電痙攣治療導(dǎo)致攻擊行為的分析認(rèn)定與防范

孫超趙勇李皖生

作者單位： 246003安徽省安慶市精神病院

[摘要]目的探討改良電痙攣治療(MECT)精神障礙過(guò)程中攻擊行為的發(fā)生及其認(rèn)定和防范。方法對(duì)800例進(jìn)行MECT的住院患者進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)，了解不良反應(yīng)情況。結(jié)果有33例(4.1%)患者在MECT治療后的2 h內(nèi)意識(shí)仍未完全恢復(fù)正常并出現(xiàn)攻擊行為，造成了人身的傷害和財(cái)物破壞。結(jié)論MECT治療時(shí)，當(dāng)電流刺激不足以引起大腦皮層癇性大發(fā)作樣腦電變化、意識(shí)障礙尚未恢復(fù)正常時(shí)可能出現(xiàn)攻擊行為。

[關(guān)鍵詞]改良電痙攣治療；攻擊行為；認(rèn)定；防范

電痙攣(電抽搐)治療是用短暫適量的電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失，皮層廣泛性腦電發(fā)放和全身性抽搐，以達(dá)到控制精神癥狀的一種治療方法。改良電痙攣治療(modified electroconvulsive therapy,MECT)是在電痙攣治療前加用靜脈麻醉藥和肌肉松弛劑，使患者抽搐明顯減輕和無(wú)恐懼感，近年來(lái)被國(guó)內(nèi)外精神科臨床普遍采用，治療精神障礙總有效率達(dá)86.7%～94.2%[1]，尤以對(duì)行為極為紊亂或有明顯自殺觀念、自殺企圖或有木僵、拒食的患者療效良好，且安全可靠，副作用少。最常見的不良反應(yīng)為頭暈、頭痛，有35.8%的患者出現(xiàn)短期記憶力障礙，不過(guò)療程結(jié)束的1周內(nèi)均能完全恢復(fù)[1,2]。然而MECT治療后出現(xiàn)攻擊行為的分析以及對(duì)攻擊行為所造成后果的責(zé)任認(rèn)定分析報(bào)道卻很少。遭受攻擊的工作人員或病員認(rèn)為自己軀體受傷害是患者原發(fā)病情直接所導(dǎo)致，要求患者監(jiān)護(hù)人給予相應(yīng)賠償；而患者監(jiān)護(hù)人對(duì)攻擊行為的出現(xiàn)則認(rèn)為是MECT治療不當(dāng)引起，并擔(dān)憂今后還會(huì)出現(xiàn)，要求醫(yī)療方承擔(dān)一定責(zé)任。為此，做好改良電痙攣治療后攻擊行為的分析認(rèn)定與防范是值得探討的。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象統(tǒng)計(jì)2006至2013年間在我院接受MECT治療的住院患者800例，參照ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合精神分裂癥(分裂樣精神病)診斷標(biāo)準(zhǔn)的有640例，符合情感性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的有160例。其中男性680例，女性120例，年齡18～63歲；平均(33±11)歲；精神疾病總病程1個(gè)月～10年，平均病程(16±4)個(gè)月。該800例患者治療前無(wú)心血管疾病、代謝性疾病、腦器質(zhì)性疾病，64%的患者雖有興奮躁動(dòng)但均無(wú)周圍意識(shí)障礙及攻擊行為。治療前有50例患者腦電圖(EEG)檢查顯示輕度異常[3]，然而治療后出現(xiàn)了攻擊行為的33例患者術(shù)前EEG檢查均示正常。統(tǒng)計(jì)治療前各位患者的用藥情況，有655例應(yīng)用了抗精神病藥，145例合并用了鎮(zhèn)靜、催眠藥，不過(guò)在MECT治療期間所有患者均減量使用“術(shù)前”的用藥。

1.2方法采用的是醒脈通多功能電休克治療儀(THYMATROMTMSYSTEMⅣ)。治療時(shí)患者在全身麻醉下入睡并給予肌松劑及氧氣，然后以短暫脈沖電刺激來(lái)引發(fā)癇樣放電；662例患者M(jìn)ECT均以隔天1次，每周3次，6～12次為1個(gè)療程；另外138例患者因病情急、重前3次的治療以每天1次連續(xù)3 d后改為隔天1次，6～12次為1個(gè)療程。使用的電量按年齡不同調(diào)整[4]，初次電量均按患者年齡的百分比例選擇電量，后次電量參照首次電量和即刻腦電圖的反應(yīng)來(lái)確定。

2結(jié)果

絕大部分(95%)患者反應(yīng)良好：在每次治療結(jié)束的半個(gè)小時(shí)后周圍意識(shí)完全恢復(fù)正常，經(jīng)過(guò)幾次治療后精神病況有所好轉(zhuǎn)。然而有46%的患者主訴治療后頭暈，軀體不適，反應(yīng)遲緩，記憶力變差；有35例患者分別在第1～4次治療結(jié)束后的半小時(shí)內(nèi)周圍意識(shí)不能完全恢復(fù)，其中有33例(4.1%)于治療結(jié)束后的2個(gè)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)了攻擊行為，分別攻擊沖撞了身邊的工作人員或病員。事后沖動(dòng)患者并不能完全正確地回憶起當(dāng)時(shí)的經(jīng)歷及心理動(dòng)機(jī)。這33例患者在MECT治療期間均并用了一定劑量的鎮(zhèn)靜、催眠藥或抗精神病藥，其中有3例抑郁癥患者還配用了抗抑郁藥度洛西汀。在進(jìn)行MECT時(shí)選擇了20%～40%范圍的能量電量，當(dāng)時(shí)治療儀對(duì)這33例患者大腦皮層的癇樣放電EEG變化的監(jiān)測(cè)指標(biāo)均顯示未獲得滿意抽搐發(fā)作。下圖是其中1例抽搐指數(shù),抑制指數(shù)顯示不理想，刺激時(shí)間少于2.6 s的腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果(圖1)。出現(xiàn)攻擊行為患者M(jìn)ECT治療的相關(guān)資料見表1。

注：用藥、電量、次數(shù)中的例數(shù)是兩組中除外病程因素的占比例數(shù)

3討論

精神障礙住院患者攻擊行為相關(guān)因素的研究中，藥物、護(hù)理干預(yù)及住院環(huán)境的影響報(bào)道不少見[5,6]，而圍繞MECT治療方面的報(bào)道較少。

電休克治療的效果與“癲癇”樣發(fā)作持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間過(guò)短者(<26 s) 達(dá)不到臨床治療效果,而加大電刺激雖可以使癲癇樣發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),但過(guò)大的電刺激可能引起術(shù)后認(rèn)知功能損害[7]。產(chǎn)生攻擊行為的這33例患者在進(jìn)行治療時(shí)選擇20%～40%范圍的能量電量，當(dāng)時(shí)治療儀對(duì)大腦皮層的癇樣放電EEG變化的檢測(cè)指標(biāo)均顯示未獲得滿意抽搐發(fā)作。

在MECT過(guò)程中由于脈沖電流在無(wú)治療效應(yīng)的同時(shí)對(duì)中樞多個(gè)神經(jīng)元(能)產(chǎn)生電刺激影響，使一些有助于激越行為的相關(guān)神經(jīng)能處于“短路”樣改變狀態(tài)，導(dǎo)致了患者的思維、心境等神經(jīng)系統(tǒng)改變的化學(xué)遞質(zhì)不能在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，甚至可能出現(xiàn)γ-氨基酸能神經(jīng)興奮性降低或多巴胺能神經(jīng)元興奮提高的改變，從而導(dǎo)致攻擊行為的產(chǎn)生[8]。該報(bào)告中出現(xiàn)攻擊行為的患者 MECT前均使用了鎮(zhèn)靜、催眠藥。鎮(zhèn)靜、催眠藥的合并應(yīng)用會(huì)對(duì)大腦皮層產(chǎn)生抑制影響，當(dāng)電流刺激不足以引起大腦皮層癇性大發(fā)作樣腦電變化時(shí)則容易引起皮層下脫抑制性興奮，進(jìn)而引發(fā)攻擊行為。在MECT期間合并應(yīng)用精神科藥物也有可能短期影響中樞DA與5-HT的平衡從而引發(fā)沖動(dòng)、攻擊行為[9]。停止MECT后這種攻擊行為不再出現(xiàn)，結(jié)合病史中治療前并無(wú)沖動(dòng)攻擊行為，所以推斷攻擊行為與MECT密切相關(guān)，可能是MECT電刺激對(duì)人腦的一過(guò)性影響所致。

為此，醫(yī)務(wù)人員在MECT前應(yīng)做好必要的解釋說(shuō)明工作，履行知情同意程序，對(duì)攻擊行為的產(chǎn)生仍存在異議甚至產(chǎn)生后果追責(zé)時(shí)可實(shí)施鑒定程序，同時(shí)圍繞MECT的過(guò)程中這些可能的影響因素應(yīng)采取一些積極防范措施。①在MECT前盡量不用或少用鎮(zhèn)靜、催眠藥或抗癇藥：苯二氮卓類藥物對(duì)治療電量的控制有一定關(guān)系，因此，在電休克治療操作時(shí)對(duì)使用較大劑量苯二氮卓類藥物的患者，可以考慮使用較大一些的電量[10]。②設(shè)定適當(dāng)?shù)拇碳る娏浚貉芯堪l(fā)現(xiàn)抽搐的閾值與患者的年齡高度相關(guān)，并按年齡×5(mc)來(lái)設(shè)定刺激電量[11]，其值正好是平均抽搐閾值的2.5倍，以保證抽搐的發(fā)作[12]。隨著治療次數(shù)增多，抽搐閾值常會(huì)升高，出現(xiàn)電量耐受現(xiàn)象。電休克治療時(shí)最佳腦癲癇波發(fā)作時(shí)間目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以40～60 s[13-15]為宜。MECT時(shí)可參考治療儀上抽搐指數(shù)、抑制指數(shù)、抽搐時(shí)間或最大心率，在顯示抽搐質(zhì)量不好的情況下可把能量電量提高到年齡的100%，并在30～60 s內(nèi)再次刺激以產(chǎn)生有滿意治療效果的抽搐。③ 加強(qiáng)護(hù)理巡視：對(duì)于MECT后1 h意識(shí)狀況仍沒有完全恢復(fù)的應(yīng)重點(diǎn)看護(hù)，當(dāng)遇到這類病員時(shí)應(yīng)采取緊急措施，限制行動(dòng)[16]。

鑒于統(tǒng)計(jì)的病例仍偏小，支持的客觀依據(jù)有限，故關(guān)于MECT后攻擊行為的相關(guān)情況以及機(jī)制還有待進(jìn)一步探討。

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(2014-05-09收稿2014-07-28修回)

Analysis and precaution of aggressive behavior in MECT

SunChao，ZhaoYong，LiWangsheng

AnqingMentalHealthCenter,Anqing246003,China

[Abstract]ObjectiveTo study the occurrence and identification of aggressive behavior in MECT and its precaution.MethodThe clinical data of 800 patients treated by MECT in hospital within seven years were retrospectively analyzed.ResultsOf all these patients,33(4.1%)who didn't return conscious in two hours showed the impulsive behavior after treated by MECT.Conclusion The patients treated by MECT may show the impulsive behavior easily,when electrical brain stimulation is not enough to cause the cerebral change.

[Key words]MECT; Aggressive behavior; Identify; Prevention

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.01.011

通信作者：李皖生,liwans0556@163.com