81例新生兒敗血癥病原分布及耐藥性分析

黃玲玲　王寧玲　梁　霞　劉　周

81例新生兒敗血癥病原分布及耐藥性分析

黃玲玲王寧玲梁霞劉周

[摘要]目的分析新生兒敗血癥病原學特點及致病菌耐藥情況。方法回顧性分析81例新生兒敗血癥血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果。結(jié)果共檢出病原菌81株，其中革蘭陽性菌42株(51.85%)，革蘭陰性菌34株(41.98%)，真菌5株(6.17%)。革蘭陽性菌中檢出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌25株(59.52%)，革蘭陰性菌中檢出產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(產(chǎn)ESBLs)菌12株(35.29%)。排在前5位的細菌為表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌及陰溝腸桿菌。革蘭陽性菌對青霉素100%耐藥，對紅霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素耐藥率高(52.00%～100.00%),對萬古霉素、利奈唑胺尚無耐藥。革蘭陰性菌對氧哌嗪青霉素、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶均有較高耐藥率(42.86%～100.00%), 其中產(chǎn)ESBLs菌對上述幾種藥物及頭孢吡肟100%耐藥，對含酶抑制劑的抗菌藥物耐藥率相對較低(0%～33.33%),未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南、美羅培南耐藥菌株。真菌中白色念珠菌最多見，未發(fā)現(xiàn)對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑及兩性霉素B耐藥菌株。結(jié)論根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇治療用藥更合理、有效，并可減少耐藥菌株產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞]敗血癥，新生兒；病原學； 耐藥性

新生兒敗血癥[1]是指病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng)。常見病原體為細菌，也可為真菌、病毒或原蟲等。其中細菌性敗血癥[2]發(fā)生率占活產(chǎn)嬰兒1‰~10‰，病死率為13%~50%，是新生兒死亡主要原因之一。新生兒敗血癥早期臨床癥狀無特異性，血培養(yǎng)仍為診斷的“金標準”，應(yīng)盡量在應(yīng)用抗菌藥物前嚴格消毒下采血進行血培養(yǎng)檢查[1]。近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，新生兒敗血癥的病原菌分布也在不斷發(fā)生變化，同時耐藥菌株不斷增多，給臨床診治工作帶來一定困難。本研究通過對我科2012年1月至2014年9月收治的81例敗血癥患兒血培養(yǎng)及藥敏試驗資料進行總結(jié)，以期為臨床診斷、治療提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院新生兒科2012年1月至2014年9月收治的81例經(jīng)臨床和血培養(yǎng)證實且病例資料完整的新生兒敗血癥患兒為研究對象。敗血癥診斷標準符合中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組于2003年討論制定的新生兒敗血癥診斷標準[1]，確診敗血癥指具有臨床表現(xiàn)并符合下列任意一條:①血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；②如果血培養(yǎng)培養(yǎng)出機會致病菌，則必須于另次(份)血，或無菌體腔內(nèi)，或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細菌。本文病例資料中男性45例，女性36例；足月兒42例，早產(chǎn)兒39例，早產(chǎn)兒中胎齡在32周以下者16例。

1.2研究方法

1.2.1標本采集臨床懷疑血液感染可能時，立即在嚴格無菌操作下采取患兒雙側(cè)靜脈血至少各1 mL，直接注入含樹脂兒童血液培養(yǎng)瓶(美國BD公司)，1 h內(nèi)送檢，放入BD BACTE FX全自動血培養(yǎng)儀(美國BD公司)，一旦有細菌生長報警，繼續(xù)做細菌鑒定及藥敏試驗。

1.2.2細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK 2-compact分析儀進行菌種和藥敏鑒定。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單孢菌ATCC27853。質(zhì)控菌株均購自國家計生委臨床檢驗中心。

1.2.3藥敏試驗采用MIC法，即肉湯稀釋法。試驗方法及判定標準參照美國國家臨床實驗室標準化委員會(CLSI)解釋標準[3]。

1.3統(tǒng)計學方法藥敏試驗數(shù)據(jù)分析采用WHONET 5.6軟件，結(jié)果判定參照2000年NCCLS文件規(guī)定的折點標準[4]。計數(shù)資料以百分比或率表示。

2結(jié)果

2.1新生兒敗血癥病原菌分布情況81例血液標本共分離出81株病原菌，其中革蘭陽性菌42株(占51.85%)，革蘭陰性菌34株(占41.98%)，真菌5株(占6.17%)。革蘭陽性菌中以表皮葡萄球菌檢出率最高，占27.16%(22/81)，其次為金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌及人葡萄球菌亞種，均占4.94%(4/81)。革蘭陽性菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)共25株，占30.86%(25/81)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)3株，占3.70%(3/81)，占檢出金黃色葡萄球菌的75.00%(3/4)。革蘭陰性桿菌中以肺炎克雷伯菌最多見，占14.81%(12/81)，其次分別為大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌及陰溝腸桿菌，分別占8.64%(7/81)、7.41%(6/81)、4.94%(4/81)。革蘭陰性桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株共12株(肺炎克雷伯菌9株，大腸埃希菌3株)，占14.81%(12/81)。真菌中以白色念珠菌最多，占3.70%(3/81)。詳見表1。

2.2新生兒敗血癥病原菌耐藥情況革蘭陽性菌中MRCNS和MRSA均對青霉素、苯唑青霉素100%耐藥，對紅霉素、克林霉素也有較高耐藥率(52.00%～100.00%)，目前尚未發(fā)現(xiàn)對利福平、萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。對于左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素及復(fù)方新諾明的耐藥率，MRCNS和MRSA有一定差別，MRCNS對于這幾種藥物均有一定耐藥率(16.00%～56.00%)，其中對左氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率要低于對環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率，而MRSA未發(fā)現(xiàn)這幾種藥物耐藥菌株。詳見表2。

革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最多見，其中產(chǎn)ESBLs菌株占63.16%(12/19)。兩者對氧哌嗪青霉素、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南均有較高耐藥率(42.86%～100.00%)，其中產(chǎn)ESBLs菌株對上述藥物耐藥率更是高達100%。對含酶抑制劑的抗菌藥物(如阿莫西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/棒酸)耐藥率相對較低(0.00%～33.33%)，其中大腸埃希菌的耐藥率最低(0.00%)。對慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、阿米卡星耐藥率不一，其中對阿米卡星耐藥率最低(0.00%～14.29%)。尚未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南及美羅培南耐藥菌株。詳見表3。

表1　81株新生兒敗血癥檢出菌菌種構(gòu)成比

表2　81例敗血癥新生兒常見革蘭陽性球菌耐藥率[例(%)]

表3　81例敗血癥新生兒常見革蘭陰性桿菌耐藥率

真菌中最常見的為白色念珠菌，占60.00%(3/5)。所檢出真菌菌株中無對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑及兩性霉素B耐藥菌株。

3結(jié)論

新生兒敗血癥是新生兒時期嚴重感染性疾病，其患病率和病死率均較高，早期積極合理的使用抗菌藥物是治愈的關(guān)鍵，而近年來由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，新生兒敗血癥的病原菌種類不斷變遷。國內(nèi)外研究資料[5-9]顯示，新生兒敗血癥病原菌主要為革蘭陽性菌，其中以葡萄球菌為主，且MRCNS的檢出率和耐藥性呈逐年上升趨勢，而金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌的構(gòu)成比呈下降趨勢。本組資料中革蘭陽性菌檢出率最高，占51.85%，其中以葡萄球菌為主，另外MRCNS檢出25株，占到30.86%，與上述資料[5-9]結(jié)果接近。MRCNS既往曾認為是低毒力的條件致病菌，多為污染菌，但近年來的研究表明其有一定的致病力，感染后臨床癥狀多不典型，并呈現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象，是醫(yī)院感染重要的致病菌之一。本組檢出MRCNS對萬古霉素、利奈唑胺、利福平均無耐藥，對青霉素、苯唑青霉素、紅霉素耐藥率最高，對克林霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率也明顯高于左氧氟沙星及慶大霉素。MRSA對喹諾酮類耐藥率低于MRCNS，同樣未檢出耐萬古霉素和利奈唑胺菌株。萬古霉素為糖肽類抗菌藥物，是臨床治療耐甲氧西林葡萄球菌最有效、經(jīng)濟的藥物，但已有報道[10,11]發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌菌株。因此臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，合理使用抗菌藥物，避免預(yù)防使用萬古霉素，以延緩耐藥菌株出現(xiàn)。

本組資料中革蘭陰性菌占41.98%，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，其中35.28%為產(chǎn)ESBLs菌。肺炎克雷伯菌有75.00%產(chǎn)ESBLs菌，大腸埃希菌有42.86%產(chǎn)ESBLs菌，與國內(nèi)近年最新報道基本一致[5,12,13]。ESBLs最易由肺炎克雷伯菌、大腸桿菌產(chǎn)生，其可水解窄譜青霉素、頭孢菌素(主要為第三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢哌酮等)、單環(huán)內(nèi)酰胺類抗菌藥物(如氨曲南等)的β內(nèi)酰胺酶，通過質(zhì)粒介導又可在不同菌屬細菌間水平傳播，引起對抗菌藥物耐藥菌的廣泛傳播。本組資料中產(chǎn)ESBLs菌對氧哌嗪青霉素、二代頭孢菌素(頭孢呋辛)、三代頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶)、四代頭孢菌素(頭孢吡肟)及氨曲南均100%耐藥，耐藥率明顯高于不產(chǎn)ESBLs菌，但兩者均未發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南及美羅培南菌株，對阿米卡星耐藥率也較低。亞胺培南及美羅培南為碳青酶烯類抗菌藥物，其具有特殊的膜通透性，易于進入細菌外膜，與青霉素結(jié)合蛋白有較強的親和力，并對β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，故對革蘭陰性菌保持高度敏感。但近年來隨著碳青霉烯酶的產(chǎn)生，臨床應(yīng)謹慎使用碳青酶烯類抗菌藥物，嚴格監(jiān)測藥敏結(jié)果[14]。

本組資料中真菌占6.17%，分類以白色念珠菌為主，與國內(nèi)魏謀等[15]人報道一致，另外也有資料[16]顯示，近年來真菌感染中近平滑假絲酵母菌呈上升趨勢，但因樣本量有限，有待進一步觀察分析。

隨著在新生兒敗血癥治療中抗菌藥物的廣泛使用，耐藥性菌株的產(chǎn)生和傳播不可避免，成為醫(yī)院感染爆發(fā)的潛在危險，治療也較為棘手。因此，在抗感染治療過程中，應(yīng)避免濫用抗菌藥物，完善血培養(yǎng)及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，從而盡可能減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

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(2014-11-04收稿2015-01-27修回)

Analysis of bacterial distribution and drug resistance in 81 cases of neonatal sepsis

HuangLingling，WangNingling，LiangXia，etal

DepartmentofPaediatrics,theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230601，China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the distribution and antibiotic resistance of isolated pathogens in neonatal sepsis. MethodsThe results of blood culture and drug susceptibility test in neonates sepsis from January 2012 to September 2014 were retrospectively analyzed. ResultsEighty one strains were detected in the blood samples,with 42(51.85%) Gram-positive bacteria, 34(41.98%) Gram-negative bacteria and 5(6.17%) fungus. Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, and Enterobacter cloacae were the five most common pathogens. Gram-positive cocci was strongly resistant to pencillin(100.00%), erythromyci，cotrimoxazole，clindamycin(52.00%～100.00%), but still sensitive to vancomycin and linezolid. Gram-negative bacteria was strongly resistant to piperacillin, cefuroxime, cefotaxime, Ceftriaxone, and ceftazidime(42.86%～100.00%). The resistance rate of extended-spectrum beta-lactamase producing bacteria to piperacillin, cefuroxime, cefotaxime, Ceftriaxone, ceftazidime and cefepime was 100.00%, but low to ----------------------

作者單位： 230601合肥安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院兒科(黃玲玲，王寧玲，梁霞)，檢驗科(劉周)

compound containing beta-lactamase inhibitors(such as Amoxicillin/acid, Piperacillin/Tazobactam and ticarcillin/acid) (0.00%～33.33%). The resistance rate of bacteria to imipenem and meropenem was 0.00%. ConclusionThe selection of sensitive antibiotics based on pathogens and drug resistance testing for the treatment of neonatal sepsis is more reasonable and more effective, which can reduce the generation of drug-resistant strains.

[Key words]Sepsis，neonate; Etiology; Drug resistance

通信作者：王寧玲，zwnltt@126.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.019