經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)聯(lián)合金屬內(nèi)支架植入術(shù)治療膽管癌膽腸吻合術(shù)后梗阻性黃疸的療效

謝　軍　時啟良　郭長東　王洪劍　呂維富

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)聯(lián)合金屬內(nèi)支架植入術(shù)治療膽管癌膽腸吻合術(shù)后梗阻性黃疸的療效

謝軍時啟良郭長東王洪劍呂維富

[摘要]目的探討經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)聯(lián)合金屬內(nèi)支架植入術(shù)治療膽管癌膽腸吻合術(shù)后梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用效果。方法回顧性分析24例膽管癌膽腸吻合術(shù)后梗阻性黃疸患者臨床資料，采用經(jīng)皮穿刺膽管引流(引流組)或經(jīng)皮穿刺膽管引流術(shù)聯(lián)合金屬內(nèi)支架植入術(shù)(聯(lián)合組)治療，比較治療前后膽紅素、肝功能變化，以及患者的生存率。結(jié)果24例手術(shù)均獲得成功，低位梗阻14例中10例患者放置支架，高位膽道梗阻10例中3例放置膽道支架，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。術(shù)后患者黃疸指數(shù)和肝功能有不同程度改善，中位隨訪時間為120 d，隨訪期間經(jīng)皮穿刺膽管引流組11例死亡7例，聯(lián)合組13例死亡2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，結(jié)論P(yáng)TCD聯(lián)合支架治療膽管癌膽腸吻合術(shù)后梗阻性黃疸方法可行，低位膽道梗阻更適合膽道支架植入，與單純PTCD相比，PTCD聯(lián)合膽管支架植入對延長患者生存時間具有一定優(yōu)越性。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)；金屬內(nèi)支架植入術(shù)；膽道阻塞；膽管癌；膽腸吻合

作者單位： 230001合肥安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院介入科(謝軍, 呂維富)

236004安徽省阜陽市人民醫(yī)院放射科(謝軍,時啟良,郭長東,王洪劍)

膽管癌膽腸吻合術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸常見于吻合復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫等所致，有效的治療方法有經(jīng)皮肝穿刺膽道引流、內(nèi)鏡治療和傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，目的是通過有效的手段解除膽道梗阻，達(dá)到解除梗阻性黃疸和延長患者生存期的目的[1]。采用介入放射學(xué)技術(shù)，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流或金屬支架植入是治療膽腸吻合術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸的有效方法[2]。現(xiàn)回顧分析我院24例膽管癌膽腸吻合術(shù)后梗阻性黃疸患者分別以經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD)聯(lián)合膽管支架或單純PTCD的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年11月至2014年5月收治24例膽管癌患者，手術(shù)方式詳見表1。術(shù)后3~12個月再發(fā)梗阻性黃疸患者，行PTCD或PTCD聯(lián)合膽道支架植入。適應(yīng)證均為膽管癌術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸。其中男性10例，女性14例，年齡51~79歲。

術(shù)前給予Child-Pugh分級，檢查肝生化，直接膽紅素水平272~142 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45~231 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60~311 U/L，所有患者均為手術(shù)病理組織學(xué)證實(shí)為膽管癌。術(shù)前行增強(qiáng)CT或MRCP明確肝內(nèi)外膽管再發(fā)擴(kuò)張梗阻部位、程度及凝血功能。

1.2方法患者在DSA透視下定位，以21號穿刺針穿刺肝內(nèi)擴(kuò)張膽管，穿刺成功后DSA監(jiān)視下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)，根據(jù)梗阻程度及類型(詳見表1)，造影后再以泥鰍導(dǎo)絲引入8.5 F內(nèi)或外引流，引流5~30 d后復(fù)查生化及經(jīng)皮膽管造影，根據(jù)膽紅素下降至200 μmol/L 或膽紅素下降至治療前一半時給予經(jīng)皮膽道支架植入，其中低位梗阻不全性梗阻以支架植入為主，高位完全性梗阻以引流為主，高位不全性梗阻左右膽管各植入膽道支架，共植入支架14枚(常州佳森鎳鐵記憶合金自擴(kuò)式醫(yī)用膽道裸支架JSND 8～10 mm×60～90 mm)。術(shù)后封閉引流管，帶管出院，避免支架堵塞后再穿刺，每2周復(fù)查肝功能[3]。

表1　24例膽管癌患者手術(shù)治療方式(例)

2結(jié)果

本組24例患者都成功的行PTCD和(或)膽道支架植入。術(shù)前總膽紅素(212±70)μmol/L,術(shù)后2～3周降至(95±60)μmol/L；術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶(80±39)U/L，術(shù)后3周降至(20±5)U/L；術(shù)前谷草轉(zhuǎn)氨酶(105±55)U/L，術(shù)后2～3周降至(46±20)U/L,下降均較明顯。生存時間方面，24例患者均獲得隨訪(見表2)，隨訪中位數(shù)時間120 d(30～300 d),隨訪中單純引流組死亡7例，死亡原因?yàn)楦无D(zhuǎn)移、肝功能衰竭3例(術(shù)后第89、96、113天),肝性腦病2例(術(shù)后第104、155天)，敗血癥2例(第79、123天)；聯(lián)合組死亡2例，死亡原因?yàn)楦无D(zhuǎn)移、肝功能衰竭1例(術(shù)后第115天),敗血癥1例(術(shù)后第147天)。生存時間采用對數(shù)秩檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　PTC分型、手術(shù)方式及隨訪死亡例數(shù)對比(例)

3討論

膽管癌膽腸吻合術(shù)后由于組織解剖結(jié)構(gòu)的改變、吻合口的水腫粘連或吻合口原位復(fù)發(fā)，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)膽道輸出口受阻，引起梗阻膽管擴(kuò)張，出現(xiàn)高膽紅素血癥，造成多系統(tǒng)損傷。還會擾亂正常的腸肝循環(huán)，影響患者的腸道吸收，降低患者的生存質(zhì)量[4]。多數(shù)患者已無法接受二次手術(shù)。因十二指腸鏡不易接近膽腸吻合口或患者不能耐受經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)時經(jīng)皮肝膽道介入成為首選[3]。經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流術(shù)治療膽管吻合術(shù)后梗阻性黃疸能夠提高患者的生存質(zhì)量，有效降低膽管壓力，內(nèi)引流術(shù)及膽道支架植入對膽道進(jìn)行重建，膽汁沿重建通道進(jìn)入腸道，部分或完全恢復(fù)膽系生理功能和腸肝循環(huán)，以上方法都是減輕黃疸癥狀和改善肝功能的關(guān)鍵[5]。本次研究顯示，膽管支架植入的短期療效顯著[2,5]，筆者認(rèn)為通過PTCD或膽道支架植入能有效解決膽道梗阻，短期內(nèi)患者黃疸癥狀快速好轉(zhuǎn)。在患者生存時間方面，也具有一定的優(yōu)勢[6]，聯(lián)合組生存時間較長，分析其原因有：膽管癌根治性切除的患者生存率明顯較姑息性手術(shù)患者生存時間長，梗阻部位及梗阻程度決定PTCD或膽道支架的植入，高位梗阻及完全性梗阻適合PTCD,PTCD會導(dǎo)致膽汁丟失,而低位不全性梗阻有置放膽管支架的空間和通道，膽道支架植入后膽汁內(nèi)引流使患者電解質(zhì)紊亂減少、恢復(fù)了脂肪的消化與吸收，改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況。不利的一面是膽道支架植入增加了腸液逆流導(dǎo)致膽道感染的風(fēng)險。陳果等[7]研究發(fā)現(xiàn)，吻合口直徑小于2.0 cm是膽腸吻合術(shù)后感染的獨(dú)立因素。

綜上所述，低位膽道梗阻更適合膽道支架植入，膽腸吻合術(shù)后再發(fā)黃疸PTCD或PTCD聯(lián)合膽管支架植入治療方法均可行，PTCD聯(lián)合膽管支架植入較單純PTCD對延長患者生存時間具有一定的優(yōu)越性。

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[2]郭啟勇,溫峰，盧再鳴，等.膽腸吻合術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸的介入治療[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20(6)：462-464.

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(2014-11-14收稿2015-01-24修回)

Effect of percutaneous transhepatic biliary drainage combined with metallic stent implantation treatment for biliary obstruction after portoenterostomy of bile duct cancer

XieJun,ShiQiliang,GuoChangdong,etal

DepartmentofInterventionalRadiology,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China

[Abstract]ObjectiveTo study the effect of clinical application of percutaneous transhepatic catheter drainage(PTCD) and metallic stents on biliary obstruction after portoenterostomy of bile duct cancer. MethodsForm Nov. 2011 to May. 2014, a total of 24 patients with obstructive jaundice after portoenterostomy were admitted to the hospital and their clinical data were retrospectively analyzed. The PTCD or implantation of metallic stents was performed in 24 patients. The change of bilirubin restored, AST, ALT and the survival rate of the patients were documented and analyzed. ResultsThe operation was successful in all 24 patients. Among 14 patients of obstruction of lower biliary tract, stent implantation was carried out in 10 patients. Among 10 patients of obstruction of higher biliary tract, stent implantation was carried out in 3 patients. The difference between the two groups was significant (P<0.05). After the treatment, relief of jaundice symptoms was achieved, and the bilirubin restored to normal or acceptable lever, and hepatic function was improved obviously. The median follow-up time was 120 days.During the follow-up, death occurred in 7 cases among 11 patients while death occurred in 2 cases among 13 patients in combined-stents group. The difference in the survival rate between the two groups was significant statistically (P<0.05). ConclusionPTCD or PTCD combined stents is an effective and advisable therapy for biliary obstruction after portoenterostomy of bile duct cancer. Obstruction of lower biliary tract is easier to implant stent. The technique of PTCD combined stents is superior to PTCD technique in the survival rate.

[Key words]Percutaneous transhepatic cholangic drainage(PTCD)；Metal stent implantation；Bile duct obstruction；Bile duct cancer；Portoenterostomy

通信作者：呂維富，lwf99@126.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.018