顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)的療效

王　磊　屠媛舒　孫　政　王家文　王學(xué)思　馬　濤

顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)的療效

王磊屠媛舒孫政王家文王學(xué)思馬濤

[摘要]目的觀察顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)的臨床療效。方法選取32例垂體瘤患者，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行腫瘤切除術(shù)。記錄治療有效率、并發(fā)癥及相關(guān)激素水平的變化情況。結(jié)果全切率及治療總有效率分別為81.25%、87.50%，皮質(zhì)激素腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤及泌乳素腺瘤患者的治療有效率分別為80.00%、90.91%、92.31%，均高于無功能腺瘤患者的66.67%(P<0.05)。并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。經(jīng)過治療，泌乳素腺瘤患者的PRL顯著降低，生長(zhǎng)激素腺瘤患者的GH顯著降低，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)可顯著提高治療有效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，以及有效改善激素水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]鼻蝶竇；顯微鏡；垂體瘤；腫瘤切除

作者單位： 236803安徽省亳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

據(jù)統(tǒng)計(jì)垂體瘤的發(fā)病率在5%左右，是神經(jīng)外科比較常見腫瘤[1,2]。目前，臨床上對(duì)于垂體瘤的主要治療方式為手術(shù)切除，可將腫瘤組織最大可能的切除，并保留垂體，對(duì)于預(yù)后具有積極意義。由于傳統(tǒng)開顱術(shù)的創(chuàng)傷性較大，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，逐漸被微創(chuàng)療法替代，尤其隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，顯微鏡已逐漸成為垂體瘤治療常用手段。本研究對(duì)32例垂體瘤患者采用顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年7月至2014年1月我院共收治32例垂體瘤患者。所有患者均經(jīng)磁共振鞍區(qū)平掃和冠掃得到確診。男性18例，女性14例；年齡23～56歲，平均(38.98±2.18)歲；病程1.3～6.8年，平均(3.76±0.71)年；腫瘤類型：皮質(zhì)激素腺瘤4例，生長(zhǎng)激素腺瘤11例，泌乳素腺瘤14例，無功能腺瘤3例。

1.2方法具體操作如下：麻醉方式為氣管插管全身麻醉，體位取仰臥位，并將頭部抬高15°左右。對(duì)面部和鼻腔進(jìn)行全面的消毒后，用適量紗布填塞口腔，并將棉片(1%麻黃素)放在鼻腔內(nèi)，收縮鼻黏膜血管。將鼻中隔黏膜弧形切開，將篩骨垂直板黏膜分離至蝶竇前壁。將篩骨垂直板取出，并將蝶竇前壁鑿開，以擴(kuò)大骨窗。同時(shí)為了避免感染，用H2O2和抗菌藥物生理鹽水對(duì)蝶竇腔進(jìn)行反復(fù)沖洗。此時(shí)將蝶竇的內(nèi)黏膜取出，以顯露出鞍底，并將蝶竇后壁鑿開，可將硬腦膜顯露出來。待排除動(dòng)脈瘤以后，可將硬腦膜電凝切開。在顯微鏡的幫助下，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行確認(rèn)，然后切除腫瘤。待腫瘤完全切除后，進(jìn)行充分的止血，同時(shí)注意腦脊液鼻漏，可在鞍底填塞明膠海綿。最后對(duì)鼻中隔軟骨進(jìn)行復(fù)位，并將油紗條填塞入鼻腔內(nèi)，以達(dá)到壓迫止血目的。

1.3療效判斷治愈：術(shù)后經(jīng)CT檢查結(jié)果正常，以及血生化檢查未見異常，內(nèi)分泌功能正常；好轉(zhuǎn)：垂體瘤的體積有所縮小，相關(guān)臨床癥狀明顯減緩；否則為未愈。

2結(jié)果

2.1治療效果24例全切、6例次全切、2例部分切除，治療總有效率為87.50%。其中皮質(zhì)激素腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤及泌乳素腺瘤患者的治療有效率分別為80.00%、90.91%、92.31%，均高于無功能腺瘤患者的66.67%(χ2=4.2667,6.5641,4.2667,P<0.05)，詳見表1。并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，其中鼻竇感染1例(3.13%)、腦脊液漏1例(3.13%)，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，無尿崩癥及腔內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前術(shù)后MRI圖像對(duì)比，見圖1、2。

表1　不同類型患者治療有效率[例(%)]

圖1術(shù)前MRI圖像圖2術(shù)后MRI圖像

2.2功能性腺瘤相關(guān)激素水平的變化泌乳素腺瘤和生長(zhǎng)激素腺瘤患者分別主要表現(xiàn)為泌乳素(PRL)水平、生長(zhǎng)激素(GH)水平增高。經(jīng)過治療，泌乳素腺瘤患者的PRL顯著降低，生長(zhǎng)激素腺瘤患者的GH顯著降低，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　功能性腺瘤相關(guān)激素水平的變化情況

3討論

垂體瘤與多種因素相關(guān)，目前認(rèn)為與下丘腦、垂體細(xì)胞的自身缺陷有關(guān)，至今尚未明確[3,4]。對(duì)于該病的治療目的是最大限度的切除腫瘤，以使垂體維持正常功能。臨床上主要有藥物、手術(shù)以及放療3種療法，而手術(shù)療法是臨床首選[5-7]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，臨床上對(duì)于垂體瘤的治療逐漸從傳統(tǒng)開顱切除術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)療法。臨床上對(duì)垂體腺瘤的治療目的不僅僅是將腫瘤徹底切除，更重要的是盡量將正常腺垂體組織保留，以免術(shù)后垂體功能下降。目前臨床上比較常用的兩種手術(shù)方法為顯微鏡下以及神經(jīng)內(nèi)鏡下行腫瘤切除術(shù)，雖然兩種術(shù)式的全切率無明顯區(qū)別，但兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)創(chuàng)傷性相對(duì)較小，且手術(shù)出血量以及并發(fā)癥發(fā)生率等均低于顯微鏡術(shù)，但是神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)為單手操作，對(duì)手術(shù)操作者的要求特別高，操作效率較低，尤其是在發(fā)生劇烈出血時(shí)，比較難以控制。而顯微鏡術(shù)應(yīng)用比神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)時(shí)間早，在臨床中已得到了廣泛應(yīng)用，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證，操作技巧等比較了解，在絕大多數(shù)基層醫(yī)院均可順利開展該手術(shù)。同時(shí)顯微鏡呈三維立體圖像，可雙手操作，尤其在出血多時(shí)可方便止血，完全可滿足經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)的要求。

其中經(jīng)鼻蝶竇入路行腫瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，且經(jīng)過臨床證實(shí)，該術(shù)式手術(shù)適應(yīng)證較寬，包括垂體微腺瘤、垂體腺瘤侵犯蝶竇、鞍內(nèi)型垂體腺瘤等，同時(shí)蝶竇術(shù)式在顯微鏡下進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，其手術(shù)視野比較開闊，可實(shí)現(xiàn)選擇性的切除腫瘤，已成為治療垂體瘤主要手術(shù)方法。據(jù)報(bào)道通過顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)可使垂體瘤的治療有效率提高至90%左右，且腫瘤全切率顯著增高，本次研究顯示全切率及治療總有效率分別為80.65%、87.50%，與報(bào)道相符。

該療法屬于微創(chuàng)療法，優(yōu)勢(shì)比較明顯：①術(shù)野比較清晰，手術(shù)徑路僅至鼻中隔，防止對(duì)神經(jīng)的損傷，徹底切除腫瘤；②操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低；③創(chuàng)傷較小且較隱蔽；④恢復(fù)速度比較快。相應(yīng)的手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率也較傳統(tǒng)開顱術(shù)顯著降低。本次研究顯示，顯微鏡組并發(fā)癥的發(fā)生率為6.45%，與報(bào)道相符。

但在進(jìn)行手術(shù)時(shí)仍需注意在將蝶竇鑿開時(shí)不能超過蝶竇的上端開口，否則易將篩竇鑿開從而導(dǎo)致腦脊液漏。腫瘤切除順序要遵循先后、兩側(cè)、上面、前方順序，避免鞍隔過早的塌陷從而妨礙手術(shù)，術(shù)后要對(duì)患者是否出現(xiàn)尿崩癥、腦脊液漏、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)要及時(shí)給予對(duì)癥處理。在手術(shù)過程中要注意識(shí)別垂體和腫瘤組織，如：正常的垂體組織稍微帶點(diǎn)橘黃色，較有韌性而不易吸除；瘤組織大多呈灰紅或者灰白色，其質(zhì)軟比較易被吸除。同時(shí)有些腫瘤組織難以辨別，可依據(jù)好發(fā)部位進(jìn)行辨別尋找，例如泌乳素腺瘤大多在垂體兩側(cè)的后方，生長(zhǎng)激素腺瘤大多在兩側(cè)的前方等[8-10]。

研究[11]證實(shí)，功能性垂體瘤患者的相應(yīng)激素水平會(huì)發(fā)生顯著變化，影響機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。該療法在確保手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，可顯著改善患者的激素水平。本次研究顯示，經(jīng)過治療，泌乳素腺瘤患者的PRL顯著降低，生長(zhǎng)激素腺瘤患者的GH顯著降低。

綜上所述，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)的療效比較確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(2014-11-17收稿2015-01-24修回)

The effect of resection of pituitary adenoma under a microscope nasal transsphenoidal

WangLei,TuYuanshu,SunZheng,etal

DepartmentofNeurosurgery,People′sHospitalofBozhouCity,Bozhou236803,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the effect of resection of pituitary adenoma under a microscopic nasal transsphenoidal approach. MethodsThirty-two patients with pituitary adenoma in hospital were selected and treated with resection of pituitary adenoma under a microscopic nasal transsphenoidal approach. Treatment effectiveness was recorded, and the complications and changes of related hormone level were analyzed as well. ResultsAfter treatment, the cutting rate and total effective rate was 81.25%, 87.50%, respectively, and the treatment effectiveness in patients with cortical hormone adenomas, growth hormone adenoma and prolactin adenomas was 80.00%, 90.91%, and 92.31%, respectively, which was significantly higher than that in patients with non-functional adenomas (66.67%) (χ2=4.2667, 6.5641, 4.2667,P<0.05). The total complication rate was 6.25%. After treatment, PRL in adenomas patients was decreased significantly. GH in patients with growth hormone adenomas was decreased significantly, compared with the preoperative statistical difference (P<0.05). ConclusionResection of pituitary adenoma under a microscopic nasal transsphenoidal approach can significantly improve the treatment efficiency, reduce the incidence of complications, and effectively improve hormone levels. Since it belongs to the minimally invasive treatment, it should be worth clinical application.

[Key words]Nasosphenoid sinus; Microscope; Pituitary adenoma; Tumor resection

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.017