The impact of dysarthria strengthening training on cerebral infarction in patients with dysarthria

LI Yan-ping,YANG Chun-qin,YANG Li,et al

(DepartmentofRehabilitationMedicine,TheAffiliatedHospitalofYan'anUniversity,Yan'an,

Shaanxi　716000,China)

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The impact of dysarthria strengthening training on cerebral infarction in patients with dysarthria

LI Yan-ping,YANG Chun-qin,YANG Li,et al

(DepartmentofRehabilitationMedicine,TheAffiliatedHospitalofYan'anUniversity,Yan'an,

Shaanxi716000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore dysarthria strengthening training on cerebral infarction in patients with dysarthria. Methods68 patients with dysarthria and infarction treated in our department from January 2013 to June 2014 were selected ,and then divided into the observation group and the control group with 34 cases in each.Patients in the control group only received conventional treatment,while the observation group was treated with enhanced dysarthria training on the basis of conventional therapy.Speech intelligibility and Frenchay assessment scores were compared between these two groups before and after dysarthria training to see the clinical efficacy after training.ResultsObservation group of patients with speech articulation was (57.15±15.95)%,the control group of patients with speech articulation was (51.31±22.95)%.Dysarthria patients observed before training speech clarity and control patients no difference.The difference was not statistically significant (P>0.05).After the obstacle course articulation,speech intelligibility of patients in the observation group was (82.54±19.89)%,the control group of patients with speech articulation was (73.00±14.66)%.After the speech training before the two groups were superior speech intelligibility training,and the difference was statistically significant (P<0.05).The observation group were strengthened in dysarthria training speech intelligibility was significantly better than the control group of patients,compare the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).Dysarthria before training,the two groups were assessed at Frenchay score difference between the two groups was not statistically significant (P>0.05).After the obstacle course articulation,Frenchay observation group were assessed a total score of (88.69±13.14) points,the control group of patients with a total score of Frenchay assessment (77.38±13.97) points.After the speech training before the two groups were Frenchay assessment scores are better than training,the difference was statistically significant (P<0.05).Articulation disorder patients in the observation group after training Frenchay of the assessment scores were significantly higher in patients,compare the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).Dysarthria after training,the clinical efficacy of two groups were compared,the observation group total effective rate of 85.3% of patients in the control group of patients,the total effective rate was 64.7%,the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).After intensive training observation group were significant clinical effect than the control group patients.ConclusionsFor patients with cerebral infarction,dysarthria strengthening training can effectively improve the clinical outcome,and merits wide application in clinical practice.

Key words:infarction;dysarthria;strengthening training

構(gòu)音障礙是指無生理、神經(jīng)系統(tǒng)或任何解剖等方面的原因引起的不能正常產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)的言語聲，是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，約15%的腦卒中存活者有不同程度的構(gòu)音障礙[1]，多發(fā)于兒童[2]。構(gòu)音障礙患者主要表現(xiàn)為社會交流能力顯著降低和言語清晰度顯著降低。嚴(yán)重影響患者的正常生活。已有許多研究證明，增加訓(xùn)練頻率或者延長訓(xùn)練時間等強化構(gòu)音障礙訓(xùn)練均可以改善腦卒中患者的言語功能。盡管構(gòu)音障礙很常見，但是臨床上對此的研究仍然很少，因此，本文探討了構(gòu)音障礙強化訓(xùn)練對腦梗死患者構(gòu)音障礙的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月—2014年6月來我院治療的腦梗死患者68例，男性42例，女性26例。年齡22～75歲，平均年齡52歲。病程1～6個月，平均病程2.5個月。采用隨機數(shù)表法將68例患者分為觀察組和對照組，每組34例患者。兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)或臨床X線電子計算機斷層掃描(computer tomography，CT)檢查證實，并符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)存在不同程度的運動性構(gòu)音障礙;(3)病情穩(wěn)定，生命體征穩(wěn)定，意識清晰;(4)發(fā)病前能夠進行正常的語言交流;(5)無與腦卒中無關(guān)的構(gòu)音障礙性疾?。?6)自愿參加本項研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的精神功能障礙或認知功能障礙;(2)有失語癥或聽理解障礙;(3)有構(gòu)音障礙訓(xùn)練或康復(fù)訓(xùn)練禁忌證;(4)不積極配合訓(xùn)練。

1.2方法兩組患者均進行相同的常規(guī)治療，治療過程均在醫(yī)院內(nèi)完成。(1)對照組：對照組患者只采用改善微循環(huán)、抗凝血、降低顱內(nèi)壓及抗感染等常規(guī)治療，且若患者存在凝血和感染等癥狀時仍然進行功能訓(xùn)練。(2)觀察組：觀察組患者在采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用構(gòu)音障礙強化訓(xùn)練，進行構(gòu)音障礙強化訓(xùn)練中不對患者進行如吞咽訓(xùn)練和針對面部癱瘓治療等影響發(fā)音的治療。每日2次，每次30 min，每周5 d，持續(xù)2周。(3)具體構(gòu)音障礙康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容[4]：①松弛訓(xùn)練：痙攣型構(gòu)音障礙的病人，往往有咽喉肌群緊張，同時肢體肌肉張力也增高，通過放松肢體的肌緊張可以使其相應(yīng)地放松。比如進行足、腿、臀的放松，腹胸和背的放松，手和上肢的放松,肩、頸、頭的放松；②下頜抬高訓(xùn)練：a、盡可能大的張嘴，使下頜下降，然后再閉口。緩慢重復(fù)5次后休息。以后加快速度，但需保持上下頜最大的運動范圍。b、下頜前伸，緩慢的由一側(cè)向另一側(cè)移動，重復(fù)5次后休息；③口腔運動功能訓(xùn)練：使患者做園唇、碰唇、張嘴、唇齒輕咬等動作，訓(xùn)練發(fā)音時雙唇的控制能力。同時練習(xí)水平和上下方向的伸舌動作，有時還配合卷舌運動;④感覺刺激：用一小塊冰由嘴角向外上沿顴肌肌腹向上劃，并可刺激笑肌，由下向嘴角劃去，時間3～5 s，反復(fù)刺激，其作用可立即出現(xiàn)，但持續(xù)時間短，其機制是刺激溫度感覺器，沖動通過纖維到達中樞神經(jīng)，肌梭的敏感性增加，神經(jīng)肌肉興奮，肌肉收縮；⑤觸覺訓(xùn)練：將患者的手放在健康人的喉部，感受健康人說話時喉頭的震動并體會聲音強弱與喉頭震動的關(guān)系。使患者通過感覺來模仿和練習(xí)發(fā)聲;⑥呼吸發(fā)音訓(xùn)練：a.治療師數(shù)1、2、3時，病人吸氣，然后數(shù)1、2、3病人呼氣，以后逐漸增加呼氣時間直到10 s。呼氣時盡可能長時間的發(fā)“s”、“f”等摩擦音，但不出聲音，經(jīng)數(shù)周的練習(xí)，呼氣時發(fā)音達10 s，并維持這一水平。b.一口氣數(shù)1、2、3逐步增至10，對一些配合不好的病人或病重的病人可讓他對著鏡子先深吸氣，然后哈氣。c.做上肢舉起或劃船動作，增加肺活量，雙臂上舉時吸氣，放松時呼氣，協(xié)調(diào)呼吸動作。d.使患者做一些發(fā)聲游戲，例如吹大風(fēng)車、吹氣球、蠟燭等。以此訓(xùn)練患者吸氣時用力的程度和大小。當(dāng)患者學(xué)會自如呼吸時，還需訓(xùn)練患者控制氣流和使用聲帶的能力;⑦音素訓(xùn)練：訓(xùn)練患者的元音和輔音發(fā)音。訓(xùn)練元音時，先學(xué)習(xí)a，u，e，然后學(xué)習(xí)i，o，v。訓(xùn)練輔音時按照患者的自身病情進行訓(xùn)練;⑧音節(jié)訓(xùn)練：對元音和輔音相結(jié)合訓(xùn)練，鞏固所學(xué)的音素發(fā)音。其次進行音節(jié)、單詞、短語和句子等訓(xùn)練;⑨讀聽練習(xí)：使患者反復(fù)讀，反復(fù)聽，誘導(dǎo)其將聲音和語言逐漸結(jié)合;⑩利用生物反饋技術(shù)，把聲音信號變?yōu)橐曈X信號可加強病人對自己語言的調(diào)節(jié)。

1.3觀察指標(biāo)對比兩組患者訓(xùn)練前、后言語清晰度和Frenchay評定分?jǐn)?shù)，訓(xùn)練后的臨床療效。

言語清晰度評定[5]：采用言語清晰度字表法對患者進行評定。由2名專業(yè)人員對患者較易出現(xiàn)的200個語音單詞進行審聽，逐一核對2名專業(yè)人員所聽清楚的語音，并與字表逐一核對，計算出患者正常發(fā)音占總字表字?jǐn)?shù)的百分比，取2名專業(yè)人員所聽結(jié)果的平均值。

構(gòu)音障礙評定[6]：采用改良的Frenchay構(gòu)音障礙評估法對患者進行測試。測試內(nèi)容包括呼吸、反射、舌運動、唇運動、軟腭運動、頜運動、喉控制和言語理解等8個項目和29個分測試，每個測試分為5個級別的評分標(biāo)準(zhǔn)，為了方便統(tǒng)計，采用計分制統(tǒng)計測試結(jié)果，a、b、c、d、e級分別為4、3、2、1、0分。將患者29個分測試的分值相加得出患者Frenchay評定總分值。

療效判定：(1)痊愈：恢復(fù)言語功能，言語清晰且能夠正確表達個人意識；(2)顯效：言語基本清晰，能夠表達基本個人意識；(3)有效：發(fā)音得到改善，但仍存在錯誤構(gòu)音狀態(tài)；(4)無效：發(fā)音不標(biāo)準(zhǔn)，仍然存在構(gòu)音固定狀態(tài)；(5)總有效率=痊愈率+顯效率+有效率[7]。

2結(jié)果

2.1比較兩組患者治療前后的言語清晰度構(gòu)音障礙訓(xùn)練前，觀察組患者的言語清晰度為(57.15±15.95)%，對照組患者的言語清晰度為(51.31±22.95)%。構(gòu)音障礙訓(xùn)練前觀察組患者言語清晰度與對照組患者無差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。構(gòu)音障礙訓(xùn)練后，觀察組患者的言語清晰度為(82.54±19.89)%，對照組患者的言語清晰度為(73.00±14.66)%。構(gòu)音訓(xùn)練后兩組患者的言語清晰度均優(yōu)于訓(xùn)練前，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者在構(gòu)音障礙強化訓(xùn)練后言語清晰度顯著優(yōu)于對照組患者，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1　兩組患者治療前后的言語清晰度比較

注：*為兩組患者訓(xùn)練前比較；#為兩組患者訓(xùn)練后比較。

2.2兩組患者訓(xùn)練前后Frenchay評定分?jǐn)?shù)構(gòu)音障礙訓(xùn)練前，兩組患者Frenchay各項指標(biāo)評定分?jǐn)?shù)比較兩組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。構(gòu)音障礙訓(xùn)練后，觀察組患者的Frenchay評定總分?jǐn)?shù)為(88.69±13.14)分，對照組患者的Frenchay評定總分?jǐn)?shù)為(77.38±13.97)分。構(gòu)音訓(xùn)練后兩組患者的Frenchay評定總分?jǐn)?shù)均優(yōu)于訓(xùn)練前，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者構(gòu)音障礙訓(xùn)練后的Frenchay各項評定分?jǐn)?shù)顯著高于對照組患者，比較兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2　兩組患者訓(xùn)練前后Frenchay各項評定

2.3兩組患者臨床療效構(gòu)音障礙訓(xùn)練后，比較兩組患者臨床療效，觀察組患者總有效率為85.3%，對照組患者總有效率為64.7%，比較兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者強化訓(xùn)練后臨床療效顯著優(yōu)于對照組患者，見表3。

表3　比較兩組患者臨床療效/n(%)

3討論

構(gòu)音障礙是指由于神經(jīng)病變、收縮力減弱或運動不協(xié)調(diào)、與言語有關(guān)的肌肉麻痹所致的言語障礙。多發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，如果患者未得到積極的功能訓(xùn)練，就會錯過康復(fù)的最佳時期，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前多項關(guān)于腦卒中患者康復(fù)強化訓(xùn)練的研究都著重于對患者康復(fù)治療療效的觀察[8]，且多數(shù)文獻所涉及的強化訓(xùn)練均為在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加每日1次的語言訓(xùn)練。本文將進行每日2次的構(gòu)音障礙強化訓(xùn)練的患者與不進行構(gòu)音障礙強化訓(xùn)練的患者進行對比，結(jié)果顯示，采用高強度的構(gòu)音障礙強化訓(xùn)練能夠有效改善腦卒中患者的構(gòu)音功能，提高患者的言語清晰度。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者在構(gòu)音障礙強化訓(xùn)練后的言語清晰度、臨床療效和Frenchay評定總分?jǐn)?shù)顯著優(yōu)于對照組患者。已有的多數(shù)文獻將Frenchay評定按照等級來劃分，本文將其改為計分制，能夠更明顯的表現(xiàn)患者訓(xùn)練前后的變化。文中研究結(jié)果顯示，高強度的構(gòu)音障礙訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中患者的唇運動和舌運動。這與多數(shù)文獻報道的關(guān)于增加言語訓(xùn)練可以改善腦卒中患者構(gòu)音障礙的結(jié)果一致[9]，這是由于構(gòu)音強化訓(xùn)練對于患者唇運動、舌運動、呼吸和喉部控制的訓(xùn)練比較具體和形象，使患者能夠快速掌握正確的訓(xùn)練方法并且能夠標(biāo)準(zhǔn)的進行練習(xí)。同時觀察組患者在構(gòu)音強化訓(xùn)練過程中的反復(fù)訓(xùn)練能夠達到增加肌力，降低肌張力的效果。有研究指出，高強度的康復(fù)訓(xùn)練能夠更好的刺激相關(guān)基因和蛋白的表達，促進大腦更快形成新的通路，加速患者的恢復(fù)過程，同時構(gòu)音障礙強化訓(xùn)練中采用的多次訓(xùn)練能夠有效刺激相關(guān)蛋白和基因的表達，從而促進大腦形成新的通絡(luò)或者將過去相對封閉的通路開放，促進突觸效率，加速r功能的恢復(fù)[10]。因此在對患者進行構(gòu)音障礙強化訓(xùn)練的過程中，應(yīng)當(dāng)注重循序漸進，引導(dǎo)患者從形成構(gòu)音動作——自發(fā)正確發(fā)音——熟練正確發(fā)音——多元化發(fā)音。逐步恢復(fù)健康。同時，在治療過程中，強化訓(xùn)練人員應(yīng)當(dāng)熱情、親切，積極建立可信任的關(guān)系[11]；強化訓(xùn)練人員應(yīng)當(dāng)保證訓(xùn)練時間中患者神智清晰，無認知障礙等；強化訓(xùn)練人員應(yīng)當(dāng)加強與患者和其家屬的溝通，認真為她們講解康復(fù)訓(xùn)練的具體方法，消除患者思想上的顧慮，鼓勵患者積極配合治療；強化訓(xùn)練人員也應(yīng)當(dāng)不急不躁，認真負責(zé)的指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練，經(jīng)常給予患者適當(dāng)?shù)墓膭?，增強患者的自信心。另外，患者的自我監(jiān)督和參與治療的動力是影響預(yù)后的重要因素。使用錄音機可使患者認識到自己的言語缺陷，鼓勵患者盡可能地自我判斷，有利于自我糾正。治療中所用的材料應(yīng)盡可能有趣，與患者的生活有關(guān)，激發(fā)患者的興趣。同時，醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)加強對強化訓(xùn)練人員的培訓(xùn)工作，以期使康復(fù)訓(xùn)練的效果達到更好。

綜上所述，構(gòu)音障礙強化訓(xùn)練較常規(guī)構(gòu)音障礙訓(xùn)練能夠更有效的改善患者的訓(xùn)練效果。應(yīng)在臨床上進一步推廣和使用。

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(收稿日期：2014-08-15，修回日期：2015-03-16)

基金項目：陜西省教育廳2014年科學(xué)研究項目(No 14JK1833)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.08.022