子宮、卵巢容積及骨齡指數(shù)對(duì)性早熟女童早期診斷的價(jià)值

張亞茹，楊琍琦

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥　230601)

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子宮、卵巢容積及骨齡指數(shù)對(duì)性早熟女童早期診斷的價(jià)值

張亞茹，楊琍琦

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥230601)

摘要：目的了解子宮、卵巢容積及骨齡指數(shù)在性早熟女童中的變化，探討其對(duì)特發(fā)性中樞性性早熟(ICPP)女童早期診斷價(jià)值。方法比較84例性早熟女童的子宮、卵巢容積及骨齡指數(shù)(BAI)的差異，分析與促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)性，通過ROC曲線下面積(Az)的大小、各參數(shù)特異度和靈敏度，判定最佳切割值，以評(píng)價(jià)子宮、卵巢容積及BAI在ICPP女童中的早期診斷價(jià)值。結(jié)果ICPP組女童子宮卵巢容積、BAI、GnRHa激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果(LH峰值、LH峰 / FSH峰)均高于外周性性早熟(PPP)組；ICPP組中，子宮、卵巢容積、BAI與LH峰值、LH峰 / FSH峰顯著相關(guān)，子宮容積、卵巢容積、BAI在ROC曲線下Az分別為0.96、0.88、0.84；而PPP組女童中，子宮、卵巢容積及BAI與LH峰值、LH峰 / FSH峰無相關(guān)性，ROC曲線下Az分別為0.12、0.45、0.16。結(jié)論子宮、卵巢容積及BAI對(duì)ICPP女童均有早期診斷價(jià)值，尤以子宮容積診斷價(jià)值更高，對(duì)于有第二性征出現(xiàn)的女童，應(yīng)盡快完善子宮超聲檢查，以便早期診斷和干預(yù)。

關(guān)鍵詞：性早熟；子宮；卵巢；骨齡指數(shù)；早期診斷

性早熟(precocious puberty)是一種發(fā)育異常，主要表現(xiàn)為青春期性征提前出現(xiàn)，尤以女童多見[1]。性早熟的發(fā)生不僅受遺傳基因調(diào)控及環(huán)境內(nèi)分泌干擾物效應(yīng)的影響[2-3]，而且與目前含激素食物增多、化妝品使用及現(xiàn)代工業(yè)環(huán)境污染等因素有關(guān)[4]。近年來，性早熟患兒發(fā)病逐年增長，已成為最常見的小兒內(nèi)分泌疾病之一。由于性早熟女童性征的提前發(fā)育，但心理發(fā)育尚未與性發(fā)育同步，故多伴有心理、社會(huì)適應(yīng)性改變[5-6]，因此該疾病更應(yīng)引起重視，需及早進(jìn)行診斷與干預(yù)。目前性早熟的臨床診斷，多以促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone analog,GnRHa)激發(fā)試驗(yàn)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-8]，但由于該項(xiàng)檢查需反復(fù)靜脈穿刺采血，患兒及家屬配合程度差，且費(fèi)用較高，某些基層醫(yī)院尚未開展此項(xiàng)檢查，這為性早熟的早期診斷帶來一定困難?，F(xiàn)有文獻(xiàn)及診治指南[1]提出，性腺發(fā)育、生長加速、骨齡評(píng)估與性早熟的診斷及分類有關(guān)。為進(jìn)一步分析子宮卵巢容積、骨齡指數(shù)(bone age index,BAI)與GnRHa激發(fā)試驗(yàn)的相關(guān)性，探討子宮卵巢容積、BAI在性早熟女童中的變化特點(diǎn)及早期診斷價(jià)值大小，本研究通過對(duì)確診為性早熟的女童進(jìn)行回顧性分析，從而為初診、尤其是門診性早熟女童的早期診斷提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2013年7月—2014年10月間，就診于我院兒科內(nèi)分泌?？频?4例性早熟女童，4歲≤年齡<8歲，平均年齡(6.66 ± 1.29)歲，所有病例均有第二性征提前出現(xiàn)，如乳房發(fā)育、陰毛出現(xiàn)等，并剔除有性腺、腎上腺、下丘腦、垂體等器質(zhì)性病變，或有甲狀腺功能異常等其他內(nèi)分泌疾病的病例。根據(jù)《性早熟診治指南(試行)》，分為特發(fā)性中樞性性早熟(idiopathic central precocious puberty,ICPP)組49例與外周性性早熟(peripheral precocious puberty,PPP)組35例。

1.2研究方法

1.2.1問診詳細(xì)詢問并記錄患兒年齡、有無月經(jīng)、身高增長速率、有無食用含雌激素的食品或藥品、病史等，并對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行體格檢查，包括身高、體重、乳房及陰毛發(fā)育情況，對(duì)有乳房及陰毛發(fā)育的患兒，采用Tanner分期標(biāo)準(zhǔn)分期。

1.2.2GnRHa(促性腺激素釋放激素類似物)激發(fā)試驗(yàn)所有性早熟女童均于上午8～9時(shí)進(jìn)行靜脈注射促性腺激素釋放激素類似物(醋酸曲普瑞林)，劑量為每公斤體重2.5 μg、最大劑量不超過100 μg，開始注射前0 min及注射后30、60、90 min分別取靜脈血2 mL，Roche cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀測定各時(shí)間點(diǎn)的黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)濃度。

1.2.3子宮卵巢容積測定在進(jìn)行GnRHa激發(fā)試驗(yàn)1周內(nèi)測定子宮卵巢容積，應(yīng)用東芝公司SSA-790型超聲診斷儀。受檢者取仰臥位 ，膀胱適度充盈。觀察并記錄性早熟女童子宮及卵巢的縱徑、橫徑、前后徑，計(jì)算子宮及卵巢容積(V,V=縱徑×橫徑×前后徑×0.523)。

1.2.4骨齡指數(shù)計(jì)算與GnRHa激發(fā)試驗(yàn)一周內(nèi)進(jìn)行，使用Definium 8000攝取左手正位X光片。由專人用RUS骨齡評(píng)估法評(píng)定骨齡大小，并計(jì)算出骨齡指數(shù)：骨齡指數(shù)=(骨齡-實(shí)際年齡)/實(shí)際年齡。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用 SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組子宮卵巢容積、BAI、GnRHa激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果的差異；采用Pearson相關(guān)分析子宮、卵巢容積及骨齡指數(shù)與GnRHa激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)性；采用ROC曲線，比較曲線下面積(the area under the ROC curve，Az)、各參數(shù)特異度和靈敏度，按照約登指數(shù)最大(約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1)的原則判定最佳切割值[9]，以評(píng)價(jià)子宮、卵巢容積及BAI在性早熟女童中的早期診斷價(jià)值。

2結(jié)果

2.1ICPP組與PPP組女童GnRHa激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果、子宮卵巢容積、BAI的差異 ICPP組女童GnRHa激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果中LH峰值、LH峰/FSH峰明顯增高(t分別為7.16、6.06，P分別小于0.01、0.01)，見圖1、圖2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LH基礎(chǔ)值、FSH基礎(chǔ)值及峰值并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與PPP組女童相比，ICPP組女童子宮卵巢容積較大，見圖3、圖4，BAI也較大，見圖5 ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(兩組間比較：子宮容積t=5.79，P<0.01；卵巢容積t=6.68，P<0.01；BAIt=0.26，P<0.01)，見表1。

表1　兩組女童子宮卵巢容積、

2.2ICPP組與PPP組女童子宮卵巢容積、BAI與LH及LH峰/FSH峰的相關(guān)性ICPP組女童中，子宮容積與LH峰值、LH峰/FSH峰顯著相關(guān)(r= 0.80,P<0.01；r=0.64,P<0.01)，卵巢容積與LH峰值、LH峰/FSH峰顯著相關(guān)(r=0.70,P<0.01；r=0.65,P<0.01)，BAI與LH峰值、LH峰/FSH峰顯著相關(guān)(r=0.53,P<0.01；r=0.46，P<0.01)；LH峰值與LH峰/FSH峰顯著相關(guān)(r=0.53，P<0.01)；PPP組中，子宮、卵巢容積、BAI與LH峰值、LH峰/FSH峰之間均無相關(guān)性。

2.3子宮卵巢容積、BAI及LH峰值、LH峰/FSH峰在ROC曲線下的參數(shù)ICPP組女童子宮容積、卵巢容積、BAI、 LH峰值、LH峰/FSH峰ROC曲線下Az分別為0.96、0.88、0.84、0.99、0.91；子宮容積Az為0.96，切割值為1.78 mL時(shí)，靈敏度和特異度分別為0.91、0.86；卵巢容積Az為0.88，切割值為3.15 mL時(shí)，靈敏度和特異度分別為0.96、0.84；BAI Az為0.84，切割值為0.15時(shí)，靈敏度和特異度分別為0.83、0.72，LH峰值A(chǔ)z接近1，切割值為5.01 mIU·L-1時(shí)，靈敏度和特異度分別為0.96、0.99；LH峰/FSH峰Az為0.91，切割值為0.6時(shí)，靈敏度和特異度分別為0.95、0.91；見圖6。PPP組女童子宮容積、卵巢容積、BAI、 LH峰值、LH峰 / FSH峰ROC曲線下Az分別為0.12、0.45、0.16、0.04、0.07，見圖7。

3討論

性早熟是一種生長發(fā)育異常，指男童在9歲之前，女童在8歲之前出現(xiàn)第二性征的發(fā)育，以女童多見。按發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，性早熟分為中樞性性早熟(central precocious puberty，CPP)和外周性性早熟(PPP)。CPP中又以特發(fā)性中樞性性早熟(Idiopathic central precocious puberty，ICPP)，即無器質(zhì)性病變的中樞性性早熟最為常見。目前，GnRHa激發(fā)試驗(yàn)仍是性早熟診斷及分類的較為理想方法，但由于其有創(chuàng)性、依從性有限，門診及部分基層醫(yī)院無法開展，為此，本研究對(duì)子宮卵巢容積、骨齡指數(shù)(BAI)與GnRHa激發(fā)試驗(yàn)的相關(guān)性分析，從而為早熟女童的早期診斷提供依據(jù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICPP組女童子宮卵巢容積、BAI、GnRHa激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果(LH峰值、LH峰/FSH峰)均高于PPP組(P< 0.01)；而PPP組中，子宮、卵巢容積及BAI與LH峰值、LH峰/FSH峰無相關(guān)性；子宮、卵巢容積及BAI對(duì)ICPP女童均有早期診斷價(jià)值，且子宮容積對(duì)ICPP的診斷價(jià)值大于卵巢容積、BAI(Az分別為0.96、0.88、0.84)；PPP組子宮容積、卵巢容積、BAI ROC曲線下Az分別為0.12、0.45、0.16，敏感度和特異度均不佳。

女童出生時(shí)子宮和卵巢發(fā)育均處于原始狀態(tài)，在兒童期，子宮和卵巢發(fā)育非常緩慢[10]，也有學(xué)者認(rèn)為[11]，3歲和6歲女童子宮卵巢體積未見明顯變化。進(jìn)入青春期后，下丘腦對(duì)性激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)的敏感性下降，GnRHa的分泌量逐漸增加，垂體促性腺激素的分泌，促進(jìn)卵巢及卵泡的發(fā)育，因此子宮及卵巢超聲檢查對(duì)中樞性性早熟的診斷有重要意義[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICPP組女童子宮、卵巢容積明顯大于PPP組女童,與既往研究結(jié)果一致[1，5]。骨齡(Bone Age，BA)作為評(píng)價(jià)機(jī)體的生物學(xué)發(fā)育水平的指標(biāo)之一，常用來觀察骨成熟度，而骨齡年齡差更能準(zhǔn)確評(píng)估不同個(gè)體的骨齡變化。目前文獻(xiàn)報(bào)道[13]，性早熟患兒在促性腺激素的刺激下，除性腺發(fā)育和第二性征的出現(xiàn)外，同時(shí)出現(xiàn)骨加速生長和成熟，骨齡生長超過了實(shí)際年齡，因此BAI的變化可作為性早熟診斷指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，與PPP組女童相比，ICPP組女童BAI較高。進(jìn)一步研究子宮、卵巢容積、BAI與GnRHa激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICPP女童子宮、卵巢容積、BAI與LH峰值、LH峰/FSH峰顯著相關(guān)，而PPP女童子宮、卵巢容積與LH峰值、LH峰/FSH峰無相關(guān)性。

目前，性早熟診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)中未提及子宮容積[1]，有文獻(xiàn)報(bào)道與卵巢容積相比，子宮容積與LH峰值顯著相關(guān)[14-15]；此外，指南中只提及骨齡，華英等[13]研究表明，BAI越大，中樞性性早熟的可能越大，對(duì)性早熟診斷也有關(guān)于BAI在性早熟診斷意義的研究。為此，本研究通過進(jìn)一步比較ROC曲線下面積、各參數(shù)靈敏度和特異度的差異，分析子宮容積、卵巢容積、BAI在性早熟早期診斷中的意義，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮容積、卵巢容積、BAI ROC曲線下面積分別為0.96、0.88、0.84，提示子宮、卵巢容積及骨齡指數(shù)對(duì)ICPP女童均有早期診斷價(jià)值，尤以子宮容積診斷價(jià)值更高，并且由于超聲檢查操作簡便，無創(chuàng)傷，可重復(fù)檢測， 因此，對(duì)于有第二性征出現(xiàn)者，應(yīng)盡早完善子宮超聲檢查，為初診、尤其是門診性早熟女童的早期診斷提供依據(jù)。

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Evaluation of uterine,ovarian volume and BAI in the early diagnosis of

girls with precocious puberty

ZHANG Ya-ru,YANG Li-qi

(DepartmentofPediatrics,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,

Hefei,Anhui230601,China)

Abstract:ObjectiveExplore the variation of uterine,ovarian volume and bone age index (BAI) ,estimate their value in the diagnosis and differentiation of various forms of precocious puberty in girls.MethodCompare the difference of uterine,ovarian volume and BAI in 84 precocious puberty girls,also the correlation with GnRHa stimulate test,through analyse the area under the ROC curve,parameters' specific degree and sensitivity,determine the best cutting value,then evaluate value of uterus,ovarian volume and BAI in girls with precocious puberty.ResultsUterine ovarian volume,BAI and results of GnRHa stimulate test (LH peak,LH peak / FSH peak) were high in girls with idiopathic central precocious (ICPP) than girls with peripheral precocious puberty (PPP);the uterine,ovarian volume and BAI was significantly associated with LH peak,LH peak/FSH peak in ICPP girls,and no correlation with PPP girls; areas under ROC curve of uterus volume,ovarian volume,BAI respectively were 0.96,0.88,0.84 in girls with ICPP,while 0.12,0.45,0.16 in girls with PPP.ConclusionsUterine volume,ovarian volume and BAI all valuable in the early diagnose of girls with ICPP,and uterine volume was the most sensitive index.If one have the appearance of the second sex characteristics,she had better take uterine ultrasonic examination as soon as possible.

Key words:precocious puberty;uterus;ovary;bone age index;early diagnose

(收稿日期：2015-02-03，修回日期：2015-03-16)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.08.020

通信作者：楊琍琦，女，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：兒科內(nèi)分泌疾病的診治，E-mail：yanglq1961@163.com

作者簡介：張亞茹，女，碩士研究生