神經(jīng)刺激儀定位在老年橈骨骨折手術(shù)患者行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用價值

汪東學(xué)　金　侃

神經(jīng)刺激儀定位在老年橈骨骨折手術(shù)患者行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用價值

汪東學(xué)金侃

[摘要]目的探討神經(jīng)刺激儀定位用于老年橈骨骨折患者行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果。 方法選擇行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯老年橈骨骨折患者100例，隨機(jī)分為S組(50例)和P組(50例)，分別在神經(jīng)刺激儀和傳統(tǒng)異感法定位下予羅哌卡因行神經(jīng)阻滯，比較兩組患者麻醉效果及滿意度。 結(jié)果S組操作，臂叢感覺神經(jīng)阻滯起效、完善及運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間均短于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；S組麻醉滿意度優(yōu)于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論神經(jīng)刺激儀定位應(yīng)用于老年患者行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，安全有效。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)刺激儀；臂叢神經(jīng)阻滯；老年人；橈骨骨折；麻醉

隨著社會老齡化，老年骨科患者逐年增加。老年患者各器官功能退化，且常合并有心血管、呼吸等系統(tǒng)性疾病，麻醉風(fēng)險增加。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)的常用麻醉方法，具有阻滯范圍窄、生理干擾小、經(jīng)濟(jì)實惠、鎮(zhèn)痛效果好等特點。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯是盲探式操作，阻滯成功依賴于患者的合作及能否及時準(zhǔn)確敘說異感等因素。但老年患者由于反應(yīng)速度減慢，配合和交流困難等原因常導(dǎo)致臂叢操作困難。神經(jīng)刺激儀的臨床應(yīng)用為臂叢神經(jīng)阻滯的定位提供了客觀依據(jù)。本文對比分析神經(jīng)刺激儀定位與傳統(tǒng)異感定位法肌間溝臂叢阻滯在老年患者橈骨骨折術(shù)中的麻醉效果。具體報道如下。----------------------

作者單位： 246200安徽省安慶市第一人民醫(yī)院麻醉科

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年2月至2014年10月在安慶市第一人民醫(yī)院行擇期橈骨骨折手術(shù)的老年患者100例，隨機(jī)分成S組(50例)及P組(50例)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級，擬肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行橈骨骨折手術(shù)患者；年齡≥65歲；體重指數(shù)(BMI)為18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺局部有損傷或感染的患者；酒精或藥物成癮的患者；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重臟器功能障礙患者；伴有糖尿病、周圍神經(jīng)病變的患者；局麻藥過敏史；精神疾病患者；無法配合或語言障礙的患者。

1.2方法患者術(shù)前禁食禁飲8 h，入手術(shù)室后開放下肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)，血壓(BP)，血氧飽和度(SpO2)，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。具體操作：患者去枕仰臥，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露患側(cè)頸部。以前、中斜角肌肌間溝和第六頸椎橫突水平線的交點為穿刺點進(jìn)針行臂叢神經(jīng)阻滯。常規(guī)消毒鋪巾后，S組患者將神經(jīng)刺激儀(PAJUNK)正極通過一心電監(jiān)護(hù)電極片固定于患側(cè)上肢皮膚，負(fù)極與神經(jīng)刺激針的導(dǎo)線連接。22#神經(jīng)刺激針刺入皮膚后，調(diào)整刺激電流為1.0 mA，頻率1 Hz，以肌皮神經(jīng)受刺激所引起的肱二頭肌收縮反應(yīng)為標(biāo)志。當(dāng)針尖接近神經(jīng)叢時，即可引起肱二頭肌節(jié)律性收縮并產(chǎn)生相應(yīng)運(yùn)動，逐漸調(diào)整電流強(qiáng)度至0.3～0.5 mA仍有持續(xù)的收縮運(yùn)動，回抽無血液和空氣后，給予試驗劑量0.375%羅哌卡因1 mL(安徽威爾曼制藥有限公司,批號100548)。再逐漸調(diào)整刺激電流強(qiáng)度至1 mA并觀察上肢的運(yùn)動反應(yīng)，如仍無肌肉收縮反應(yīng)則注入0.375%羅哌卡因至總量30 mL[1，2]；如出現(xiàn)肱二頭肌收縮運(yùn)動，則繼續(xù)調(diào)整穿刺針的方向和深度直至達(dá)到上述的要求后注入局麻藥。P組患者以異感法定位臂叢神經(jīng)。同S組穿刺點進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)針至出現(xiàn)患側(cè)上肢異感后固定穿刺針，回抽無血液和空氣即注入0.375%羅哌卡因30 mL。局麻藥注入完畢后，由另一位麻醉醫(yī)師每隔2 min對患側(cè)上肢的感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度進(jìn)行評估。如30 min后，患側(cè)上肢臂叢神經(jīng)支配區(qū)無痛覺消失、運(yùn)動評分為Ⅲ級，則表示神經(jīng)阻滯麻醉失敗，改為全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療。所有患者均由同一麻醉科醫(yī)師進(jìn)行操作，并由另一名麻醉科醫(yī)師進(jìn)行效果評估和數(shù)據(jù)記錄。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄兩組患者肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯操作所需時間：穿刺針進(jìn)入至注藥完畢的時間(T0)。分別記錄兩組患者局麻藥注藥前、注藥后15 min和30 min及手術(shù)切皮后10 min的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)變化。

局麻藥注入結(jié)束后每隔2 min以針刺不同臂叢神經(jīng)分支支配區(qū)進(jìn)行感覺神經(jīng)阻滯深度評估。分別針刺前臂外側(cè)上中三分之一交界處(肌皮神經(jīng)支配)；虎口區(qū)(橈神經(jīng)支配)；大魚際(正中神經(jīng)支配)和小魚際(尺神經(jīng)支配)。大于兩個臂叢神經(jīng)分支支配區(qū)出現(xiàn)痛覺減輕為感覺神經(jīng)阻滯起效時間(T1)，痛覺完全消失為感覺神經(jīng)阻滯完善時間(T2)。以James法評估運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度：I級：完全阻滯，前臂不能自主活動；Ⅱ級：部分阻滯，前臂能做水平運(yùn)動但不能完成屈伸運(yùn)動；Ⅲ級：無阻滯，患肢可隨意運(yùn)動。記錄運(yùn)動阻滯Ⅱ級的時間為運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間(T3)，運(yùn)動阻滯I級的時間為運(yùn)動神經(jīng)阻滯完善時間(T4)。

術(shù)畢以麻醉臨床滿意度分級為參考標(biāo)準(zhǔn)記錄麻醉滿意度(優(yōu)、良、差和失敗)。記錄氣胸、膈神經(jīng)阻滯、霍納綜合征、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪48 h，記錄神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

2結(jié)果

2.1一般資料分析S組和P組患者的年齡分別為(39.7±20.1)歲和(42.5±18.1)歲，BMI分別為(22.6±4.6) kg/m2和(20.3±3.3) kg/m2, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2MAP和HR的比較S組和P組患者在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯前、后各時點的HR和MAP，組間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.3麻醉效果比較S組神經(jīng)阻滯操作時間(T0)，感覺神經(jīng)阻滯起效時間(T1)和完善時間(T2)，運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間(T3)明顯短于P組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組運(yùn)動神經(jīng)阻滯完善時間(T4)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。S組50例患者全部完成肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，P組1例患者因未找到明確異感，放棄神經(jīng)阻滯麻醉改為全身麻醉。兩組臂叢神經(jīng)阻滯麻醉臨床滿意度統(tǒng)計，見表3，結(jié)果顯示S組和P組滿意度為優(yōu)良的患者分別為49例和45例，S組明顯高于P組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

S組患者有2例麻醉后出現(xiàn)頭暈、輕度耳鳴；P組有3例出現(xiàn)該癥狀，1例出現(xiàn)霍納綜合征。2組患者均未出現(xiàn)氣胸。術(shù)后隨訪48 h，無神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。

表2S組和P組操作時間及感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯

注：S組與P組組間比較，*P<0.05

表3　S組和P組的麻醉效果比較

3討論

老年患者各器官功能退化，常合并有心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病，使麻醉風(fēng)險增加。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是上肢手術(shù)的常用麻醉方法。研究表明肌間溝臂叢阻滯可安全用于老年患者[3]。本研究中兩組患者在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前后MAP和HR均保持平穩(wěn)，亦證實了這一結(jié)論。

傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時定位主要靠異感，神經(jīng)損傷風(fēng)險大。為了尋找異感，常需反復(fù)穿刺，這大大增加了血腫及氣胸的發(fā)生率。老年患者配合度相對較差常導(dǎo)致臂叢阻滯操作困難。臨床上根據(jù)麻醉醫(yī)生經(jīng)驗不同而致麻醉效果不一致，缺乏客觀指標(biāo)，使阻滯成功率相對較低[4]。運(yùn)用神經(jīng)刺激儀來定位肌間溝臂叢神經(jīng)，為臂叢神經(jīng)阻滯時針尖位置的判斷提供了客觀依據(jù)，提高了阻滯定位的準(zhǔn)確性及麻醉效果，對血管神經(jīng)損傷小，提高了麻醉質(zhì)量與安全性[5，8]。本研究中S組全部50例患者均順利完成肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，同時麻醉滿意分級優(yōu)的比率明顯高于P組(92%vs80%，P<0.05)；S組患者臂叢神經(jīng)阻滯的操作時間，感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯的起效時間均明顯短于P組；術(shù)中和術(shù)后無嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥；亦證實了該方法安全有效。與異感法相比，神經(jīng)刺激儀定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可安全用于老年橈骨骨折患者手術(shù)，且麻醉效果好。

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(2014-12-14收稿2015-02-28修回)

Application of nerve stimulator in patients with operation of interscalene brachial plexus block anesthesia in elderly fracture of

radius

WangDongxue,JinKan

AnesthesiologyDepartment,AnqingFirstPeople′sHospital,Anqing246003,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the anesthetic effect of nerve stimulator method on patients with interscalene brachial plexus block in the elderly fracture of radius. MethodsOne hundred patients with elective upper limb operation of intermuscular groove brachial plexus block were chosen and randomly divided into 2 groups (n=50) including group S and group P. The patients in group S were treated with nerve stimulator interscalene brachial plexus block and those in group P with traditional paresthesia positioning method all by ropivacaine. The the anesthetic effects and satisfaction of two groups were compared. ResultsThe operation time, onset time and improving time of sensory nerve block of brachial plexus and the onset time of motor nerve block of brachial plexus of group S were significant shorter than those of group P. The anesthetic effects and satisfaction of group S were significantly better than those of group P. ConclusionThe nerve stimulator can be safely and effectively applied in elderly patients with interscalene brachial plexus block.

[Key words]Neural stimulator; Brachial plexus block; Elderly; Aradius fracture;Anesthesia

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.022