牽引治療頸椎病的研究進(jìn)展

黃娟 趙凱

牽引治療頸椎病的研究進(jìn)展

黃娟 趙凱

頸椎病;牽引;綜述

1 牽引體位

早期對(duì)頸椎牽引的研究，思路較局限，認(rèn)為牽引體位的選擇，對(duì)療效無(wú)明顯影響［2］，后期臨床研究表明，坐位時(shí)，椎間盤所承受的壓力是人體質(zhì)量的3倍;跳躍時(shí)，為靜止時(shí)的2倍(即體質(zhì)量的6倍)。因此更多學(xué)者主張臥位牽引。蘇清倫等［3］通過對(duì)60例椎動(dòng)脈型頸椎病患者行坐位或仰臥位牽引，觀察治療前后椎動(dòng)脈血流超聲，發(fā)現(xiàn)仰臥位牽引時(shí)椎動(dòng)脈收縮期最高血流速度及舒張期末血流速度較坐位牽引快，同時(shí)血管阻力指數(shù)更低，從而認(rèn)為仰臥位牽引更有利于改善受壓的椎動(dòng)脈血流。且在治療過程中發(fā)現(xiàn)坐位牽引時(shí)部分患者不能堅(jiān)持超過20 min，影響治療效果，仰臥位牽引治療則未發(fā)現(xiàn)不適患者。關(guān)哲等［4］經(jīng)研究認(rèn)為，臥位牽引時(shí)，不破壞頸椎的生理曲度，能盡量避免治療中的副作用，較坐位可能更有利，從解剖學(xué)層面支持了該觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為坐位牽引時(shí)患者頭部位置不易控制，且治療過程患者需保持同一體位，易產(chǎn)生疲勞，本就是頸椎病的一種致病因素，而臥位牽引體位舒適，頸背部肌肉及軟組織放松，更有利于提高療效。且仰臥位牽引適應(yīng)范圍更廣，療效更安全。

2 牽引三要素

2.1 牽引時(shí)間 目前臨床普遍認(rèn)為牽引最大效應(yīng)發(fā)生在牽引的前3 min，延長(zhǎng)牽引時(shí)間達(dá)20 min后，效應(yīng)不再隨時(shí)間增加而增加，甚至牽伸開的椎間盤有回縮現(xiàn)象，故認(rèn)為最佳牽引時(shí)間為15～20 min。李晶等［5］采用Kelvin粘彈性模型理論，對(duì)脊柱的蠕變實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，通過分析脊柱的應(yīng)變隨時(shí)間變化的特性，得到蠕變曲線，認(rèn)為頸椎牽引時(shí)間以10～30 min最佳。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者［6］通過建立山羊動(dòng)物模型，得出結(jié)論認(rèn)為最佳牽引效應(yīng)發(fā)生在快速?gòu)椥匀渥兤?，?～20 kg牽引力下快速?gòu)椥匀渥兤谝话愠掷m(xù)10 min，繼續(xù)增加重量達(dá)25 kg持續(xù)時(shí)間最大可達(dá)13 min，而從支持了這一觀點(diǎn)。韓長(zhǎng)儉等通過離體新鮮尸體標(biāo)本的研究［7］，認(rèn)為在固定牽引力的情況下，牽引時(shí)間在20～40 min內(nèi)，椎間盤應(yīng)變呈正比。筆者則更贊同牽引時(shí)間需根據(jù)患者病程、年齡來綜合確定，病程長(zhǎng)、年齡大的患者耐受力更強(qiáng)，相應(yīng)的延長(zhǎng)牽引時(shí)間。

2.2 牽引重量 對(duì)牽引重量的選擇臨床大體分兩種觀點(diǎn):一種認(rèn)為大重量、短時(shí)間牽引效果最佳;另一觀點(diǎn)則主張小重量起始，根據(jù)患者體質(zhì)量及耐受力逐漸增加至一固定值。文獻(xiàn)報(bào)道［8］，大重量、短時(shí)間牽引可使椎間盤及韌帶短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大應(yīng)變，更符合頸椎生物力學(xué)原理，較傳統(tǒng)的牽引時(shí)間及重量治療效果更好，尤其表現(xiàn)在緩解神經(jīng)根壓迫癥狀方面。李如茂［9］、張魁斌等［10］支持這一觀點(diǎn)，前者通過對(duì)治療前后頸肌力、握力及視力的測(cè)試，認(rèn)為大重量牽引雖然重量大，但持續(xù)時(shí)間短，不會(huì)造成肌肉損傷，相反可減輕肌肉因牽引造成的疲勞，且間斷牽引可有效改善肌肉及軟組織營(yíng)養(yǎng)血供。與上述觀點(diǎn)不同，姜瑛等［11］通過力學(xué)實(shí)驗(yàn)，證實(shí)當(dāng)牽引力等于人體質(zhì)量的15%～20%時(shí)，90%的患者頸椎間隙即可拉伸至最大長(zhǎng)度的70%～100%，此時(shí)再增加牽引力時(shí)，拉伸長(zhǎng)度不再隨拉力增大而增大。因此，主張牽引力為人體質(zhì)量的15% ～20%即可。韓長(zhǎng)伶等［7］的研究，提示在固定牽引時(shí)間的情況下，牽引力在4～6 kg區(qū)間變化，椎間應(yīng)變呈上升趨勢(shì)。有學(xué)者［12］坐位牽引時(shí)，9.08～13.62 kg的牽引力就可基本達(dá)到增大椎間隙的作用。錢紅等［13］認(rèn)為牽引的選擇與患者的年齡、病程及頸椎病分型有關(guān)。老年人肌肉、韌帶彈性下降，牽引維持量隨年齡逐漸下降。同等條件下病程越長(zhǎng)的患者治療經(jīng)歷越多，牽引所需維持重量越大。因此，應(yīng)視具體情況慎重選擇。對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病患者，由于長(zhǎng)時(shí)間伴有神經(jīng)根刺激癥狀，因此對(duì)重量不敏感，牽引量需相應(yīng)增大。筆者更為認(rèn)同這一觀點(diǎn)，且還需根據(jù)頸椎病不同時(shí)期調(diào)整牽引力。譬如，在神經(jīng)根炎性水腫急性期，牽引力應(yīng)適當(dāng)減小，小重量起始，逐漸增至人體質(zhì)量15% ～20%為宜，同時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)治療周期。

2.3 牽引角度 關(guān)于牽引角度的選擇，學(xué)者們做了大量臨床研究，觀點(diǎn)眾多。伍忠東等［14］認(rèn)為頸椎牽引的角度需根據(jù)頸曲的不同進(jìn)行選擇，正常頸曲12±5 mm的牽引角度以前屈5°～15°為佳，頸曲變直(0～6.9)mm時(shí)以－5°～5°為宜，反曲(0以下)時(shí)以－15°～－5°的牽引角度最適當(dāng)。汪芳俊等［15］通過建立有限元模型，觀察到當(dāng)牽引角度大于20°時(shí)椎間孔、椎間盤及鉤椎關(guān)節(jié)間距開始變小，當(dāng)牽引角度大于15°以后，髓核最大應(yīng)力增加幅度較小。故認(rèn)為在前屈位0°～15°，最大不超過20°時(shí)，頸椎牽引療效最佳。劉世文等［16］同樣認(rèn)為，屈曲位牽引時(shí)椎間盤突出縮小最顯著，有效率達(dá)86.36%，水平位最差，但對(duì)于存在椎間盤變性的情況下，牽引效果均較差。有學(xué)者提出，坐位頸椎前屈10°～15°情況下牽引，破壞了頸椎的生理曲度，使頸椎靜態(tài)平衡進(jìn)一步破壞，本身就是一種頸椎病病因的重復(fù)。韓長(zhǎng)伶等［7］的尸體標(biāo)本研究也說明了當(dāng)后伸5°牽引時(shí)，符合頸椎生物力線結(jié)構(gòu)，脊髓、神經(jīng)根及頸后方的肌肉韌帶處于松弛狀態(tài)，當(dāng)頸椎病變時(shí)牽引效果更佳。徐軍［12］的觀點(diǎn)則不提倡后伸位牽引，認(rèn)為后伸位牽引使椎間關(guān)節(jié)面間隙增大而椎間隙減小，有增加存在椎節(jié)不穩(wěn)或椎基底動(dòng)脈供血不足患者發(fā)生意外的危險(xiǎn)性。故認(rèn)為在治療存在小關(guān)節(jié)面功能障礙的頸椎病時(shí)，應(yīng)處于頸前屈位，可使受累的小關(guān)節(jié)囊達(dá)到最大松弛狀態(tài)。通常C1～C2為0°～5°，中頸段(C2～C5)為 10°～20°，下頸段(C5～C7)為25°～30°。該學(xué)者同時(shí)認(rèn)為對(duì)于寰－枕和寰－樞關(guān)節(jié)的牽引，保持中立位或0°位療效最佳。有學(xué)者［17］主張動(dòng)態(tài)成角牽引，先采取前屈位，再經(jīng)中立位過渡到后伸位，最終達(dá)到綜合不同角度牽引優(yōu)勢(shì)的結(jié)果，前屈位可最大限度拉開椎間隙，后伸位為拉伸椎間孔最佳體位，同時(shí)還可生理曲度，從而在一般牽引的基礎(chǔ)上達(dá)到更佳的臨床效果。

3 頸椎牽引的方法

牽引是目前臨床治療頸椎病較為有效的方法之一，隨著對(duì)牽引技術(shù)的研究，對(duì)牽引方法的選擇也存在爭(zhēng)議。鄧明［18］通過對(duì)64例神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床觀察，認(rèn)為傳統(tǒng)仰臥位拔伸治療更靈活:由專業(yè)醫(yī)師操作，可根據(jù)患者疼痛加重或緩解情況，及時(shí)調(diào)整牽引的方向和重量，且取仰臥位時(shí)頸部軟組織肌肉放松，可避免拉傷。但筆者認(rèn)為此法同樣存在弊端:需要投入大量人力，牽引時(shí)間較長(zhǎng)，且不同醫(yī)師手法不同，治療方法難以科學(xué)定論。相比較而言，有學(xué)者推崇枕頜套牽引，此方法可相對(duì)精確控制力量及時(shí)間。顧千里等［19］通過對(duì)54例各型頸椎病患者采用門掛式坐姿枕頜牽引架進(jìn)行治療，均取得良好療效，其中頸型及神經(jīng)根型治愈率最高，前者高達(dá)92.9%。故認(rèn)為對(duì)于這兩型頸椎病枕頜牽引具有不可替代的作用。但同樣存在臨床爭(zhēng)議，認(rèn)為枕頜套牽引時(shí)患者取坐位，頸椎長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)，易引起頸肌疲勞，牽引角度不易控制，且枕頜套牽引只能達(dá)15°～30°，不能滿足個(gè)性化方案，牽引過程中患者顳頜關(guān)節(jié)處存在壓力，牽引時(shí)及治療后臨床頻發(fā)顳頜關(guān)節(jié)疼痛。在此基礎(chǔ)上，近年來臨床普遍推廣非手術(shù)脊柱減壓，湯艷等［20］對(duì)60例脊髓型頸椎病患者分別進(jìn)行治療，治療組加用SDS9900牽引，4周后患者脊髓功能及平衡功能均取得一定改善，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。同樣，田皓文等［21］利用SDS9900牽引系統(tǒng)治療神經(jīng)根型頸椎病，均取得較好療效。但非手術(shù)脊柱減壓價(jià)格昂貴，體積大，不易于簡(jiǎn)便操作。筆者認(rèn)為各種牽引均著重于改善臨床癥狀，未真正達(dá)到恢復(fù)頸椎結(jié)構(gòu)性改變(即解剖結(jié)構(gòu)異常)的目的，且均缺乏后期復(fù)發(fā)率的隨訪，因此仍有待于進(jìn)一步臨床調(diào)研。涂豫建等［22］贊同余家闊的研究，認(rèn)為頸椎在受較大應(yīng)力應(yīng)變，隨作用時(shí)間延長(zhǎng)，椎體形態(tài)學(xué)改變?cè)矫黠@，其中以C4最大，且認(rèn)為這種形態(tài)學(xué)改變是頸椎病發(fā)病基礎(chǔ)。臨床大多以頸肩背部疼痛就診的青年，一般X線片顯示生理弧度變直或反弓，椎體失穩(wěn)改變居多，因此認(rèn)為頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)是比骨質(zhì)增生更重要的致病原因。而曲度牽引采用臥位，充分減輕了脊椎壓力，治療時(shí)最大著力點(diǎn)在C4水平，從恢復(fù)頸椎內(nèi)外平衡的角度治療并達(dá)到預(yù)防再發(fā)的效果。美國(guó)骨科專家Bachman根據(jù)頸椎病發(fā)病原理(動(dòng)靜態(tài)失衡)研發(fā)的曲度邦，在兼具一般牽引效果的同時(shí)，可恢復(fù)頸椎生理曲度，以達(dá)到治療并預(yù)防頸椎病再發(fā)的目的，筆者認(rèn)為這將成為頸椎牽引未來發(fā)展的大方向，但國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)研究報(bào)道。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，牽引有以下作用:①限制頸椎活動(dòng)，促進(jìn)組織水腫和炎癥消退;②增大椎間隙和椎間孔，減輕神經(jīng)根壓迫;③解除肌痙攣恢復(fù)脊柱平衡;④恢復(fù)頸曲，解除滑膜嵌頓，恢復(fù)頸椎間的正常序列和相互關(guān)系;⑤伸展扭曲的椎動(dòng)脈，改善椎動(dòng)脈血供;⑥使黃韌帶皺褶變平，改善脊髓受壓癥狀等作用。近年來對(duì)牽引機(jī)制進(jìn)行了大量研究，但由于頸椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頸椎病發(fā)病機(jī)理尚不明確，以及個(gè)體間存在差異，使得牽引治療頸椎病的機(jī)制不明，不能對(duì)臨床治療起到規(guī)范指導(dǎo)，但牽引是治療頸椎病的最有效方法之一不容置疑。牽引的體位、時(shí)間、重量、角度及儀器的選擇對(duì)治療效果都十分重要，五者之間相互影響，治療時(shí)應(yīng)整體把握。只有根據(jù)病程、年齡、體質(zhì)等因素進(jìn)行綜合、靈活地整合，才能取得最佳的療效。

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10.3969/j.issn.1000 －0399.2015.05.038

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

頸椎病是由于頸椎間盤退變所致頸脊神經(jīng)、頸髓、椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)受刺激或壓迫而出現(xiàn)的一系列臨床綜合征［1］。早期調(diào)查顯示，頸椎病多發(fā)于中老年人群。近年來，頸椎病的發(fā)生呈年輕化趨勢(shì)，已引起社會(huì)關(guān)注。隨著對(duì)頸椎病發(fā)病機(jī)制的研究，針對(duì)頸椎病治療的研究也在不斷深入。多年來牽引作為一種保守治療頸椎病行之有效的方法，也已被大多學(xué)者認(rèn)可?，F(xiàn)將近年來牽引治療頸椎病的研究進(jìn)展綜述如下。

(2015－01－18收稿 2015－03－28修回)