頻域光學(xué)相干斷層成像技術(shù)監(jiān)測(cè)玻璃體切割術(shù)對(duì)糖尿病黃斑部病變的影響

陳裕慶　候銀芬　劉銀萍

頻域光學(xué)相干斷層成像技術(shù)監(jiān)測(cè)玻璃體切割術(shù)對(duì)糖尿病黃斑部病變的影響

陳裕慶候銀芬劉銀萍

[摘要]目的評(píng)價(jià)頻域光學(xué)相干斷層成像技術(shù)(SD-OCT)在觀察玻璃體切割術(shù)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑部視網(wǎng)膜病變影響中的應(yīng)用價(jià)值。 方法選取2013年7月至2014年10月我院收治的85例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者接受單側(cè)玻璃體切割術(shù), 同時(shí)選取16例(22眼)正常志愿者作為對(duì)照組。常規(guī)進(jìn)行閉合式玻璃體切割術(shù)，并在新生血管處根據(jù)具體情況補(bǔ)充光凝。術(shù)后1天、2周、1個(gè)月、2個(gè)月，利用SD-OCT進(jìn)行黃斑部掃描，并用分析軟件進(jìn)行九分區(qū)的自動(dòng)分析，記錄各區(qū)視網(wǎng)膜厚度數(shù)據(jù)和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度。 結(jié)果正常對(duì)照組黃斑部視網(wǎng)膜厚度平均為(310.71±30.87)μm，黃斑中心凹 (259.36±18.14)μm?；颊咝g(shù)后1天黃斑部視網(wǎng)膜厚度平均為(426.72±41.49)μm,黃斑中心凹平均為(427.86±247.16)μm,均顯著高于正常對(duì)照組。術(shù)后2周厚度平均減少42.48 μm(9.96%)，術(shù)后1個(gè)月平均減少73.13 μm(17.37%)，治療后2個(gè)月平均減少111.51 μm (26.06%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論SD-OCT能直觀地了解術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜病變的轉(zhuǎn)歸情況，可以作為黃斑水腫診斷和長(zhǎng)期隨訪的有效檢查手段。玻璃體切割術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，可降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。

[關(guān)鍵詞]糖尿病視網(wǎng)膜病變；黃斑水腫；玻璃體切割術(shù)；頻域光學(xué)相干斷層成像技術(shù)

隨著糖尿病患者數(shù)量的快速增長(zhǎng)，由糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)引起的視力損傷日益增多，而糖尿病性黃斑水腫又是糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重視力減退、甚至失明的重要原因之一[1]。對(duì)于出現(xiàn)玻璃體長(zhǎng)期積血、視網(wǎng)膜前膜、玻璃體黃斑牽引及其引起視網(wǎng)膜脫離等狀況時(shí)，玻璃體切割術(shù)是治療DR、改善患者視力的有效方法[2]。頻域光學(xué)相干斷層成像技術(shù)(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT) 可清楚顯示黃斑部的解剖結(jié)構(gòu)和視網(wǎng)膜內(nèi)的損害，并可對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行客觀定量的檢測(cè)[3]。本研究通過(guò)SD-OCT觀察玻璃體切割術(shù)2個(gè)月內(nèi)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)變化，了解玻璃體切割術(shù)對(duì)DR患者黃斑部視網(wǎng)膜病變的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2013年7月至2014年10月我院收治的85例行單側(cè)玻璃體切割的DR患者，其中男性40例，女性45例；年齡(57.9±13.78)歲，右眼 41眼，左眼44眼。所有患者均符合糖尿病及DR診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證[4]，糖尿病史8～31年，血糖控制穩(wěn)定。治療前后常規(guī)進(jìn)行眼底鏡和視力檢查，排除已接受玻璃體切割術(shù)的患者。術(shù)后1天、2周、1個(gè)月、2個(gè)月分別行SD-OCT及視力檢查。同時(shí)選取16例(22眼)門(mén)診正常志愿者作為對(duì)照組，其中男性8例(12眼)，女性8例(10眼)，年齡(58.8±6.7)歲，右眼11眼，左眼11眼，最佳矯正視力均大于1.0，排除屈光間質(zhì)混濁、糖尿病、高血壓及其他眼科疾病者。

1.2SD-OCT方法所有患者均在充分散瞳下采用Spectralis OCT(Heidelberg Engineering，Dossenheim,Germany)檢查。由同一名操作經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者進(jìn)行雙眼眼底頻域OCT 掃描，以中心凹為中心，掃描黃斑區(qū)。掃描區(qū)域?yàn)?.0 mm×6.0 mm，掃描模式為512 × 128，掃描深度2 mm，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率20 μm。掃描結(jié)果記錄3次，取圖像最清晰、效果最好的一次進(jìn)行研究，并用Macular Thickness 分析軟件進(jìn)行九分區(qū)模式(見(jiàn)圖1)分析[4]，分析各分區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度及黃斑區(qū)總的體積。所有病例隨訪采用follow-up模式，確保分析的精確性和可重復(fù)性。

內(nèi)圈是黃斑部以中心凹為中心直徑1 mm的范圍(A1)，中圈是黃斑部以中心凹為中心直徑3 mm的范圍(A2、A3、A4、A5)，外圈是黃斑部以中心凹為中心直徑6 mm的范圍(A6、A7、A8、A9)

Superior:上面；Inferior:下面；Nasal：鼻側(cè)；Temporal 顳側(cè)

1.3玻璃體切割術(shù)方法作常規(guī)閉合式玻璃體切割術(shù)。常規(guī)球后神經(jīng)阻滯麻醉，自角膜緣后4 mm做常規(guī)睫狀體扁平部三管式穿刺口。放置灌注管及冷光源照明系統(tǒng)，使用玻切頭切除中央部混濁玻璃體，再行周邊部剝切，頂壓周邊網(wǎng)膜，解除網(wǎng)膜牽引，術(shù)中可使用曲安奈德輔助形成玻璃體后脫離，盡量將玻璃體徹底切除，并在新生血管處根據(jù)具體情況補(bǔ)充光凝，若黃斑部有增殖膜，可酌情剝膜，同時(shí)根據(jù)情況聯(lián)合應(yīng)用C3F8或硅油進(jìn)行填充。若晶體混濁影響手術(shù)，可酌情摘除之。

2結(jié)果

正常對(duì)照組黃斑部視網(wǎng)膜厚度平均為(310.71±30.87)μm，黃斑中心凹(A1區(qū))(259.36±18.14)μm。患者術(shù)后第1天、2周、1個(gè)月、2個(gè)月黃斑九分區(qū)厚度比較詳見(jiàn)表1。術(shù)后1天黃斑部視網(wǎng)膜厚度平均為：(426.71±41.49)μm；黃斑中心凹(A1區(qū))(427.86±247.16)μm；中圈鼻側(cè)(A5區(qū))最厚(502.47±286.17)μm，外圈顳側(cè)(A7區(qū))相對(duì)最薄(365.96±102.69)μm。與正常對(duì)照組相比，DR黃斑部視網(wǎng)膜厚度、A1-A9 各區(qū)視網(wǎng)膜厚度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2周厚度較術(shù)后1天平均減少42.48 μm(9.96%)，降至為(384.24±32.51)μm，術(shù)后1個(gè)月平均減少73.13 μm(17.37%)，為(352.59±28.56)μm，治療后2個(gè)月減少111.51 μm (26.06%)，為(315.32±25.95)μm(見(jiàn)圖2)。與術(shù)后第1天相比，平均厚度均顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜厚度均較術(shù)后第1天明顯下降，分別下降為10.24%、17.55%、26.11%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各分區(qū)術(shù)后厚度均明顯減少，各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

7例黃斑部視網(wǎng)膜平均厚度術(shù)后減少均小于40 μm，有4例眼雖然在1個(gè)月內(nèi)厚度有明顯減少(P<0.05)，但1～2個(gè)月間反而有一定程度的增加(6～15 μm)。治療后視力總體雖有所提高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

DR是糖尿病患者因高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管發(fā)生病變，造成視網(wǎng)膜病變和功能障礙。在我國(guó)，糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變比例為24.7%～37.3%，其中增生期視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為3.3%～7.4%。研究表明，隨著DR分期的升級(jí)，黃斑部A1-A9區(qū)視網(wǎng)膜厚度、平均視網(wǎng)膜厚度及黃斑部總體積也增加[4]。長(zhǎng)期的高血糖是發(fā)生視網(wǎng)膜病變的決定因素，良好的血糖控制，可以減緩增生期病變的進(jìn)展，但對(duì)于增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變積極的手術(shù)干預(yù)對(duì)于阻止病變繼續(xù)惡化，防止新生血管的形成依然有積極的意義。

A：術(shù)后1天黃斑九分區(qū)厚度測(cè)定圖；B：術(shù)后2周黃斑九分區(qū)厚度測(cè)定圖；C：術(shù)后1個(gè)月黃斑九分區(qū)厚度測(cè)定圖；C1：術(shù)后1個(gè)月黃斑OCT圖像；D：術(shù)后2個(gè)月黃斑九分區(qū)厚度測(cè)定圖；D1：術(shù)后2個(gè)月黃斑OCT圖像

雖然激光光凝術(shù)是治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變常用方式，但對(duì)于出現(xiàn)玻璃體長(zhǎng)期積血、視網(wǎng)膜前出血、視網(wǎng)膜前膜、玻璃體黃斑牽引及牽拉導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離等狀況時(shí)，應(yīng)該選擇玻璃體切割術(shù)[5]，它可明顯改善視網(wǎng)膜組織的氧含量，顯著減輕DME；同時(shí)解除牽引、使視網(wǎng)膜平復(fù)并抑制新生血管形成[2、6-8]。SD-OCT是一種非接觸性的無(wú)創(chuàng)性檢查，具有掃描速度快、分辨率高、操作簡(jiǎn)單、圖像清晰直觀、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可觀察掃描部位的微細(xì)結(jié)構(gòu)，并可對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行客觀定量的檢測(cè)[3、9]。

由于本組病例多數(shù)存在術(shù)前玻璃體長(zhǎng)期積血(38例)、玻璃體混濁(32例)等病變，影響SD-OCT檢查的準(zhǔn)確性，因此選取玻切術(shù)后第1天OCT檢查結(jié)果作為對(duì)照，觀察玻璃體切割術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的變化。本研究結(jié)果顯示，觀察組患眼視網(wǎng)膜黃斑部平均厚度較術(shù)后第1天顯著降低(P<0.05)，各分區(qū)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于有7例視網(wǎng)膜黃斑部術(shù)后平均厚度術(shù)后減少均小于40 μm及4例雖在1～2個(gè)月間反而有一定程度的增加(6～15 μm)，經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者的病史及術(shù)后血糖控制情況，除2例原因不明外，我們發(fā)現(xiàn)其中9例均存在血糖偏高或波動(dòng)明顯等情況，考慮可能仍與血糖控制不理想有關(guān)。許多研究[10、11]也證實(shí)高血糖是發(fā)生視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵因素，合理的控制血糖可以促進(jìn)DR的好轉(zhuǎn)。這也是DR治療值得重視的地方。

本研究不足之處是隨訪時(shí)間較短，但目前的結(jié)果仍足以證明玻璃體切割術(shù)可降低DR患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，減輕黃斑水腫，從而改善視網(wǎng)膜的感光和傳導(dǎo)功能，達(dá)到部分改善視力的目的。另外，需要引起重視的是術(shù)后合理控制血糖，對(duì)病情的恢復(fù)也至關(guān)重要。

總之，SD-OCT 簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，可客觀定量的檢測(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，能直觀地了解術(shù)后黃斑水腫的轉(zhuǎn)歸情況，是評(píng)估黃斑水腫最佳方法之一，也是針對(duì)視網(wǎng)膜厚度和視網(wǎng)膜內(nèi)水腫長(zhǎng)期隨訪檢查的有效手段。

參考文獻(xiàn)

[1]O’Doherty M, Dooley I, Hickey-Dwyer M. Interventions for diabetic macular oedema:asystematic review of the litera[J]. Br J Ophthalmol, 2008,92(12):1581-1590.

[2]Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Writing Committee, Haller JA, Qin H, et al. Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vitreomacular traction[J]. Ophthalmology, 2010,117(6):1087-1093.

[3]Gella L, Raman R, Rani PK, et al T. Spectral domain optical coherence tomography characteristics in diabetic retinopathy[J]. Oman J Ophthalmol, 2014,7(3):126-129.

[4]羅潔，趙菊蓮，李小平，等.頻域光學(xué)相干斷層掃描對(duì)糖尿病患者黃斑部視網(wǎng)膜厚度分區(qū)測(cè)定的研究[J]. 眼科新進(jìn)展， 2012,32(2)：163-165.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組. 我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)[J].中華眼科雜志， 2014,50(11)：851-865.

[6]Golan S, Loewenstein A. Surgical treatment for macular edema[J]. Semin Ophthalmol, 2014,29(4):242-256.

[7]Nguyen QD, Shah SM, Van Anden E, et al. Supplemental oxygen improves diabetic macular edema: A pilot study[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2004,45(2):617-624.

[8]Laidlaw DA. Vitrectomy for diabetic macular oedema[J]. Eye (Lond), 2008,22(10):1337-1341.

[9]Virgili G, Menchini F, Casazza G, et al.Optical coherence tomography (OCT) for detection of macular oedema in patients with diabetic retinopathy[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011,7:CD008081.

[10] Jin P, Peng J, Zou H, et al. The 5-year onset and regression of diabetic retinopathy in chinese type 2 diabetes patients[J]. PLoS One, 2014,9(11):e113359.

[11] 趙詠莉,何春玲,陳月平，等. 2型糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(3):279-281.

(2015-01-12 收稿2015-04-20 修回)

Influence of vitrectomy on macular retina of patients with diabetic maculopathy using spectral-domain optical coherence

tomography

ChenYuqing,HouYinfen,LiuYinping

DepartmentofOphthalmology,YijisanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the macular retinal structure after vitrectomy for diabetic retinopathy(DR) by using spectral-domain optical coherence tomography(SD-OCT). MethodsEighty-five patients with DR in our hospital from July 2013 to October 2014 were selected as the observation group, while 16 normal subjects(22 examined eyes)were selected as the control group. All patients were treated with the standard vitrectomy, and some patients combined with laser photocoagulation. SD-OCT was applied to the patients 1 day, 2 weeks, one month and two months after the treatment. Visual acuities and fundus examination were applied to the patients before and after operation. ResultsThe thickness of macula was 310.71±30.87μm in control group, and of macula central fovea was 259.36±18.14μm. On 1st day after surgery, the macular retinal thickness was 426.72±41.49 μm, macula central fovea was 427.86±247.16μm, both of which were significantly higher than those of the control group(P<0.05). After 2 weeks, the thickness of macular retina had a median of 42.48 μm(9.96%)decrease from 1st day after surgery, and after one month there was 73.13 μm(17.37%), and two months 111.51 μm(26.06%). The differences had statistical significance(P<0.05). However,visual acuities before and after treatment had no statistical significance.----------------------

作者單位： 241001安徽蕪湖皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院眼科

ConclusionIn eyes with diabetic macular edema after surgery, the foveal thickness may be significantly decreased after vitrectomy, which may be effective in treating diabetic macular edema since SD-OCT can visually observe the prognosis of macular retinal lesions.

[Key words]Diabeticretinopathy；Maculopathy；Vitrectomy；Spectral-domain optical coherence tomography

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.015